Lampiran 5

LEMBAR KUESIONER
BEBERAPA METODE KONSELING TERHADAP PEMILIHAN ALAT
KONTRASEPSI EFEKTIF DI PUSKESMAS SUKAKARYA KOTA SABANG

No. Responden : (Diisi oleh peneliti)

Tanggal Pengisian :

I. Bagian A (Data Demografi)

Isilah pernyataan di bawah ini serta berilah tanda checklist (√) pada
pernyataan yang paling sesuai dengan diri responden.

a. Umur : . . . Tahun

b. Pekerjaan : PNS Petani

Pegawai swasta Ibu Rumah tangga

Wiraswasta Dan lain-lain:………..

c. Pedidikan terakhir : SD/MI S1

SMP/MTS S2

SMA/MA S3

Diploma Dan lain-lain:………..

II. Bagian B (Close Ended Question)

Pilihlah jawaban yang sesuai dengan responden saat observasi dengan
memberikan tanda check list (√) pada jawaban yang dipilih.
Pilihan Jawaban
No Pernyataan
Ya Tidak
1 petugas membantu akseptor KB dalam memilih dan
memutuskan jenis kontrasepsi yang akan digunakan
2 Sebelum diberikan konseling, akseptor KB ragu
dalam menentukan pilihan jenis kontrasepsi yang
akan dipakai
3 Petugas kesehatan meminta akseptor KB untuk
bercerita tentang pengalaman ber-KB sebelumnya
 Lampiran 5

4 Petugas kesehatan meminta akseptor KB untuk

bercerita tentang harapan dan kontrasepsi yang
diinginkan pada saat konseling
5 Petugas kesehatan menjelaskan kepada akseptor KB
mengenai kontrasepsi yang sebelumnya dipilih
6 Petugas kesehatan memberitahu apa pilihan
kontrasepsi yang tepat untuk akseptor KB
7 Pada saat konseling petugas kesehatan memberikan
informasi yang tepat dan lengkap kepada akseptor
KB mengenai berbagai metode kontrasepsi yang ada
8 Pada saat konseling petugas kesehatan ada
memberitahu kepada akseptor KB jika terjadi suatu
masalah terkait alat kontrasepsi, ibu harus kemana
dan menemui siapa
9 Petugas kesehatan ada menyarankan kepada akseptor
KB untuk berkunjung kembali pada jadwal yang
telah disepakati bersama untuk memastikan bahwa
ibu tidak mengalami keluhan terhadap kontrasepsi
yang dipilih
10 Petugas kesehatan memberikan kesempatan kepada
akseptor KB untuk bertanya
11 Petugas kesehatan memberikan kesempatan kepada
akseptor KB untuk menjawab pertanyaan
12 Petugas kesehatan memberikan perhatian kepada ibu
13 Petugas kesehatan memberikan penjelasan yang jelas
dan mudah dimengeri
14 Petugas kesehatan menggunakan media berupa
gambar atau benda untuk menunjukkan sesuatu
15 Akseptor KB memutuskan menggunakan kontrasepsi
16 Petugas kesehatan mengulang beberapa kalimat
untuk menekankan bahwa yang disampaiakn itu
penting
17 Di akhir pertemuan konseling petugas kesehatan ada
meminta akseptor KB untuk mengulang apa yang
disampaikan sebelumnya