FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal : 27 / 11 / 2019 REG :

- Tingkat : 1 1 Program : Ilmu Pengetahuan Sos
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap : Kristina Lawai
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. NISN : 9 9 7 1 2 8 2 7 7 0 NIS : 9 9 7 1 2
e. NOMOR SERI IJAZAH : DN-34 DI/06 0007025 *) diisikan da
e. NOMOR SERI SKHUN : DN-34 D 0009622 *) diisikan da
f. No. Ujian Nasional : 2-17-34-04-007-005-4 *) diisikan da
g. No.Induk Kependudukan(NIK) : 6406045306940001
NPSN Sekolah Asal : *) diisikan da
Nama Sekolah Asal : SMP NEGERI 1 KAYAN HILIR *) diisikan da
h. Tempat, Tgl Lahir : Data Dian ,
i. Agama : Kristen
j. Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
g. Alamat Tempat Tinggal : Data Dian
- Dusun :
- Kelurahan / Desa : Data Dian
- Kecamatan : Kec. Kayan Hilir
- Kabupaten / Kota : Kab. Malinau
- Propinsi : Prov. Kalimantan Utara
I. Alat Transportasi ke Sekolah : Jalan kaki
m. Jenis Tinggal : Bersama orang tua
n. No Telepon Rumah : No. Hp :
o. Email Pribadi :
p. No. KKS :
q. Apakah Penerima KPS / PKH : Tidak No. KPS :
- Usulan dari sekolah Layak PIP : Ya Alasan Layak :Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial
- Penerima KIP : Tidak No. KIP
- Nama Tertera di KIP :
- Alasan Menolak KIP :
- No Registrasi Akta Lahir :
- Lintang : 2.026881000000
- Bujur : 115.598958000000
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)
r. Nama Ayah : Lawai Anye
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Sudah Meninggal
- Pendidikan : -
 - Penghasilan Bulanan : Tidak Berpenghasilan
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)
s. Nama Ibu : Uyang Ifung
- Berkebutuhan Khusus : Tidak ada
- Pekerjaan : Petani
- Pendidikan : -
- Penghasilan Bulanan : Tidak Berpenghasilan
DATA WALI
t. Nama Wali :
- Pekerjaan : -
- Pendidikan : -
- Penghasilan : -
DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
u. Tinggi Badan : 1 4 5 cm v. Berat Badan 4 5 kg
w. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : 1 2) lebih dari 1km,sebutkan : 0
x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 0 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan :

y. Jumlah Saudara Kandung : 0

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)
z. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

aa Jenis Penyelenggara / Sumber

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
 F-PD
1 5 / 0 6 / 2 0 1 7

8 7 7 0
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya

*) diisikan data dari jenjang sebelumnya
1 3 / 0 6 / 1 9 9 4

RT 3 RW 0
Kode Pos 77554

*) KKS : Kartu Keluarga Sejahtera

*) KPS : Kartu Perlindungan Sosial
Sosial *) PIP : Program Indonesia Pintar
*) KIP : Kartu Indonesia Pintar

Tahun Lahir 0
 Tahun Lahir 0

Tahun Lahir 0

kg
km
0 Menit

Penyelenggaraan

Tahun Mulai Tahun Selesai

………………………………., ………………………………………………………………
Responden,
(…………………………………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Terang