UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Siska Marina Tanda Tangan

NIM 18712036
Tanggal Ujian 12 Juli 2019
Rumah sakit RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso
Gelombang Periode April 2019

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 74 tahun
Alamat : Bagusan, Sendangijo, Selogiri, Wonogiri

II. ANAMNESIS
Jika alloanamnesis, tuliskan Identitas sumber informasi
Nama : Tn. AE
Umur : 28 tahun
Alamat : Bagusan, Sendangijo, Selogiri, Wonogiri
Hubungan ke pasien : Anak
Anamnesis dilakukan pada tanggal : 8 Juli 2019 pukul : 10.00 WIB
Resume anamnesis :
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh BAB hitam sejak 2 minggu SMRS. BAB berwarna hitam seperti
kecap, agak cair dengan jumlah yang cukup banyak tiap BAB sekitar 1 gelas belimbing.
Selama 2 minggu ini setiap hari pasien selalu BAB hitam dengan frekuensi rutin 3x
dalam sehari. Keluhan pasien disertai dengan rasa nyeri perut bagian atas tengah yang
biasanya muncul ketika pasien lapar dan membaik setelah makan namun saat ini
keluhan muncul terus-menerus. Keluhan yang dirasakan pasien sangat mengganggu dan
menghambat aktivitas sehari-hari pasien, pasien tidak kuat berjalan dan hanya terbaring
di tempat tidur.
Pasien juga mengeluh muntah setelah BAB hitam. Muntah terjadi 3 kali dengan jumlah
sedikit-sedikit sekitar ¼ gelas belimbing kadang tidak sampai. Muntah berisi cairan dan
sisa-sia makanan tanpa disertai darah. Rasa ingin muntah muncul ketika pasien
mencium bau-bau tajam (amis, parfum menyengat) dan juga muncul setiap pasien
makan dan minum. Muntah berkurang bila pasien stop makan dan istirahat.
Pasien juga mengeluh nyeri punggung bawah sejak 3 minggu SMRS terutama pada
pinggang kiri. Nyeri yang dirasakan pasien bersifat terus menerus, tidak menjalar, tidak
seperti rasa terbakar. Nyeri tidak diketahui pemicunya pada awalnya, sebelumnya nyeri
punggung bawah namun tapi tidak seberat saat ini.
Keluhan lain yang dirasakan pasien nyeri perut tengah atas, mual, demam, nafsu makan
menurun dan lemas. BAK pasien sebelumnya hanya sedikit-sedikit dengan warna agak
pekat. Pasien belum memeriksakan keluhannya ke dokter selama 3 minggu terakhir, dan
belum mengonsumsi obat-obatan apapun.
Riwayat penyakit dahulu :
Keluhan serupa seperti BAB hitam dan muntah darah (-)
Riwayat penyakit liver (-)
Riwayat sakit ginjal (+), informasi dari anak pasien tapi tidak tau penyakit spesifiknya
Riwayat sakit maag (+) sejak lama sering tidak nyaman perut bagian atas
Riwayat hipertensi (+) sejak 7 tahun lalu
Riwayat DM sejak (+) 10 tahun lalu tidak rutin berobat
Riwayat asam urat (+)
Riwayat alergi (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit serupa di keluarga seperti BAB hitam
Riwayat Maag keluarga (+)
Riwayat DM (+) ibu pasien
Riwayat Hipertensi (+) ibu pasien
Riwayat atopik keluarga (-)
Riwayat kebiasaan :
Pasien biasanya sering telat sarapan, pasien mulai sarapan biasanya pada pukul 11.00
WIB, sebelum sarapan paginya pasien rutin mengonsumsi teh manis karena pasien
menyukai makanan manis. Ketika masih muda, pasien juga suka mengonsumsi makan
makanan pedas. Pasien mengatakan sering nyeri pinggang dan nyeri kaki karena asam
urat kemudian mengonsumsi obat antinyeri dari warung, minum jamu pegel linu dan
efeknya nyeri membaik namun beberapa hari akan muncul lagi. Saat ini pasien sudah
tidak lagi mengonsumsi jamu-jamuan sejak 3 bulan terakhir.

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : 8 Juli 2019, pukul : 10.30 WIB
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu tubuh : 36,5 0C
Frekuensi denyut nadi :100 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

IV. A. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Composmentis (E4V5E6)
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 46 kg
Status gizi : 16,31 (underweight)
Skema manusia

Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan keterangan
secukupnya

IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :

Kepala : normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-), mata cowong (-)
Mulut : Mukosa bibir kering (+), lidah pucat (+)
IV.C. PEMERIKSAAN LEHER
Inspeksi :
Dalam batas normal
Palpasi :
Pembesarah KGB (-)
Dalam batas normal
Pemeriksaan trakea :
Dalam batas normal
Pemeriksaan kelenjar tiroid :
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Dalam batas normal
Pemeriksaan tekanan vena sentral :
Denyut vena jugularis teraba (+)
JVP 5+2 dalam batas normal

IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS

Inspeksi :
Normochest, diameter lateral>diamater AP, pergerakan dinding dada simetris (+),
retraksi (-), spider nevi (-), ginekomastia (-), atrofi M. Pectoralis mayor (-), ictus cordis
tidak tampak.
Perkusi :
Paru : Redup di bagian basal paru (+)
Jantung : Batas kanan bawah jantung SIC IV linea sternalis dekstra,
Batas atas jantung SIC II linea sternalis sinistra,
Pinggang jantung SIC III linea parasternalis sinistra,
Batas kiri jantung SIC V linea midklavikularis sinistra
Palpasi :
Nyeri tekan (-), fremitus taktil (+/+), palpasi ictus cordis tidak teraba, pengembangan
paru (+/+)
Auskultasi :
Paru : Suara dasar vesikular (+), ronki kasar (-), ronki basah halus (+) di
basal paru, wheezing (-)
Jantung : S1, S2 normal, S3 (-), murmur (-), thrill (-)
IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :
Inspeksi :
Dinding perut sejajar dinding dada, distensi (-), caput medusa (-), spider nevi (-),
venektasi (-), frog belly (-)
Auskultasi :
Bising usus (+) frekuensi meningkat
Perkusi :
Timpani diseluruh lapang abdomen
Palpasi :
Nyeri tekan abdomen kanan atas (-), nyeri tekan epigastrium (+)
Pemeriksaan ren :
Palpasi ginjal tidak teraba
Pemeriksaan nyeri ketok ginjal :
Tidak dilakukan (karena pasien tidak dapat duduk dan sulit memiringkan badan
kesamping kanan kiri)
Pemeriksaaan hepar :
Hepar tidak teraba
Pemeriksaan lien :
Lien tidak teraba
Pemeriksaan asites :
Undulasi (-), shifting dullness (-)
Pemeriksaan ekstremitas :
Lengan :
Tak tampak kelainan
Tangan :
Teraba hangat, CRT <2s, jaringan di bawah kuku pucat (+), kuku pucat (+), telapak
tangan pucat (+), eritema palmaris (-), tofus (-)
Tungkai :
Tak tampak kelainan
Kaki :
Teraba hangat, CRT <2s, edem minimal di malleolus (+/+), edem non-pitting, tofus (-)
V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :
 Status gizi underweight
 Redup perkusi di basal paru (+), RBH di basal paru (+)
 Nyeri tekan epigastrium (+)
 Konjungtiva anemis (+), mukosa bibir kering (+), lidah pucat (+)
 Telapak tangan pucat (+), jaringan di bawah kuku pucat (+), edem ekstremitas
bawah minimal di maleolus (+/+)

VI. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS DAN

PEMERIKSAAN FISIK)
VI.A. Masalah aktif :
 BAB hitam
 Muntah
 Mual
 Nyeri perut
 Lemas
 Tidak bisa makan
 Muntah
 Riwayat maag
 Riwayat HT
 Riwayat DM
 Riwayat sakit ginjal
 Riwayat asam urat
VI. B. Masalah pasif :
-

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

 Observasi Melena ec. Suspek Ulkus Peptikum
 Anemia ec. Melena
 Diabetes Mellitus
 Low back pain Suspek CKD ec. Nefropati DM
 Vomitus profus
VII. RENCANA
A. TINDAKAN TERAPI :
o Pasang NGT
o Diet cair DM 1900 kkal
o Infus Asering 20 tpm
o Transfusi PRC bila Hb <9 dL (Up to date)
o Inj. Esomeprazole bolus 80 mg/24 jam
o Inj. Ondancentron 4 mg/8 jam
o Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 jam
o Inj. Metamizole 1 g/8 jam
o Inj. Vitamin K 20 mg/12 jam
o Syrup Sucralfat 4x2 cth
o Curcuma 3x1
B. TINDAKAN DIAGNOSTIK /PEMERIKSAAN PENUNJANG :
o Pemeriksaan laboratorium darah rutin
o Cek HBsAg, SGOT/SGPT, Ureum, Kreatinin, Clotting time, Bleeding time
o Elektrokardiografi
o USG abdomen
o Rontgen thorax
o Cek GDS, plan GDP, G2PP
o Endoskopi
Pernyataan :

Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri

Wonogiri, 12 Juli 2019

Mahasiswa, Dosen pembimbing

Siska Marina dr. Ana Fauziyati, M. Sc, Sp. PD

 OBJECTIVE STRUCTURED LONG EXAMINATION RECORD
(OSLER)
STASE ILMU PENYAKIT DALAM

Melena, Anemia, LBP, DM

Disusun Oleh:
Siska Marina
18712036

Pembimbing:
dr. Ana Fauziyati, M. Sc, Sp. PD

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2019