Bab 3

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Gambaran umum tempat pengambilan kasus
1) Profil Bidan Praktek Mandiri (BPM) Bd. Indrawati. SST
Nama : Bd. Indrawati. SST
SIPB : 445.9/1943/Bdn/Diskes/2015
STR : 1302522172142770
Alamat : Perumahan Alam Parung Blok B4/26 Rt.05/07 Desa
Cibentang Kecamatan Ciseeng Kabupaten Bogor
BPS Bd. I berdiri sejak tahun 1997, berada di wilayah kerja
Puskesmas Ciseeng :
- Sebelah barat berbatasan dengan Desa Kuripan
- Sebelah timur berbatasan dengan Desa Ciseeng
- Sebelah selatan berbatasan dengan Desa Cihowe
- Sebelah utara berbatasan dengan Desa Putat Nutug.
190
2) Fasilitas, Sarana/Prasarana dan Ketenagaan :
a) Fasilitas terdiri dari 1 ruang pemeriksaan, 1 ruang VK, dan 3
ruang rawat inap.
b) Sarana/Prasaran terdiri dari 2 meja ginekologi, 1 bed periksa, 3
tempat tidur, 2 timbangan bayi, 1 alat ukur tinggi badan, 1
sterilisator, 2 tiang infus, 1 lampu sorot, 1 alat suction, 2 lemari
obat, 1 inkubator, 2 lemari es, 5 partus set lengkap, 2 IUD kit, 1
Implant kit, 1 alat resusitasi, 2 box bayi, 1 oksigen dan regulator.
c) Ketenagaan kerja terdiri dari 1 tenaga kebidanan D3, 1 pembantu
rumah tangga.
3) Pelayanan dan Kunjungan :
a) BPS Bd.I melayani pemeriksaan kehamilan (ANC), persalinan
(INC), perawatan nifas (PNC), perawatan Bayi Baru Lahir (BBL),
imunisasi, USG, KB dan rujukan.
b) Rata – rata kunjungan per bulan: ANC 50 orang, INC&PNC 10
orang, imunisasi 30 orang, dan KB 200 orang.
191
Tampak luar BPS Bidan
Ruang pemeriksaan di BPS Bd. I
Ruang Nifas di BPS Bd. I
192
Ruang persalinan di BPS Bd. I
193
A. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
1. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil
a. ANC 1 (VARNEY)
Hari/Tanggal : 2 maret 2019
Pukul : 17.00 WIB
Tempat : BPM Bd. I
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama Klien : Ny. W Nama Suami : Tn. C
Umur : 23 Tahun Umur : 26 Tahun
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D4 Pendidikan : D4
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Bojong Indah Rt 010/003
Desa. Bojong Indah, Kec. parung Kab. Bogor
194
Anamnesa
1. Alasan kunjungan saat ini : Kunjungan ulang
2. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lama Menstruasi : 7 hari
Keluhan Menstruasi : Tidak ada
Teratur/Tidak : Teratur
HPHT : 11-7-2018
TP : 18 April 2019
3. Tanda-tanda kehamilan
a. Hasil test kehamilan : positif
b. Tanggal dilakukan test : 25 september 2018
c. Pergerakan fetus pertama kali : 16 minggu
d. Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 20 kali
e. Keluhan yang dirasakan : tidak ada
4. Pola Makan
a. Diet/makan : 3x/sehari
b. Makanan sehari-hari : Nasi, tahu,tempe,ikan
ayam, sayuran, buah, susu.
5. Pola Eliminasi
195
a. BAK : ± 7x/hari
b. BAB : ± 1x/hari
6. Aktifitas sehari-hari : melakukan pekerjaan
rumah tangga
7. Pola Istirahat dan tidur
a. Siang : 1 jam
b. Malam : 8 jam
8. Imunisasi TT :
TT 1 : 26 - 10 – 2018
TT 2 : 12 – 01 -2019
9. Kontrasepsi yang digunakan :Belum pernah KB
10. Riwayat Kehamilan yang lalu :
No Tahun Jenis Penolong Penyulit PB BB JK Keadaan
. Persalinan (cm) (gram)
1. Hamil
ini
196
11. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Penyakit yang pernah di derita :
Jantung : Tidak Ada
Tekanan Darah Tinggi : Tidak ada
Hepar : Tidak ada
Diabetes Militus : Tidak ada
Anemia berat : Tidak ada
Penyakit Hubungan Seksual : Tidak ada
Campak, Rubella : Tidak ada
Malaria : Tidak ada
Tubercolosis : Tidak ada
Gangguan Mental :Tidak ada
Gemeli : Tidak ada
b) Lain-lain / Riwayat Keturunan : Tidak ada
c) Perilaku Kesehatan
a. Pengguna alkohol : Tidak pernah
b. Obat/jamu yang sering digunakan : Tidak pernah
c. Merokok, makan sirih : Tidak pernah
d. Iritasi Vagina : Tidak pernah
12. Riwayat Psikososial
a. Apakah kehamilan ini direncanakan : Iya
197
b. Jenis kelamin yang diharapkan : apa saja asal
sehat
c. Status perkawinan : Sah
d. Ibu pantang makanan tertentu : Tidak ada
e. Suami sebagai pengambil keputusan utama : Iya
f. Ibu memiliki kepercayaan tertentu : Tidak ada
g. Ibu dan keluarga sangat menginginkan anak ini : Iya
h. Tempat bersalin yang diinginkan : BPM
Bidan I
B. Pemerikasaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran :Compos mentis
c. Keadaan Emosional : Stabil
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 100/70 mmHg
b. Denyut Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36˚C
d. Respirasi : 20x/menit
e. Tinggi Badan : 158 cm
f. BB sebelum hamil : 47 kg
BB sekarang : 56 kg
198
Kenaikan BB selama hamil : 9 kg
g. Lila : 24 cm
3. Pemeriksaan Sistematis (Head to Toe)
a. Kepala
1. Rambut : hitam, bersih, tidak rontok
2. Muka : tidak ada oedema dan tidak
pucat
3. Mata
a. Kelopak mata : Tidak Oedema
b. Konjungtiva : Tidak pucat
c. Sklera : Tidak kuning
4. Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak
ada pengeluaran
5. Telinga :Simetris, bersih dan tidak ada
serumen
6. Mulut dan Gigi : Ada caries, lidah
bersih, bibir tidak pucat
b. Leher
1. Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembengkakan
2. Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembengkakan
3. Kelenjar Jugularis : Tidak ada pembengkakan
c. Dada dan Axilla
199
1. Mamae : Membesar, Simetris
2. Benjolan/ Tumor : Tidak ada
3. Areola : Ada Hyperpigmentasi
4. Pengeluaran : Ada pengeluaran colostrum
5. Axilla : tidak ada pembesaran, tidak
ada benjolan
d. Punggung dan Pinggang
1. Posisis tulang belakang : Lordosis Fisiologis (normal)
2. Nyeri pinggang : Tidak ada
e. Ekstermitas Atas dan Bawah
1. Atas : Simetris, tidak ada oedema,
kuku tidak pucat dan
pergerakan normal
2. Bawah : Simetris, tidak ada oedema,
tidak ada varises, dan kuku
tidak pucat, refleks patella
kanan positif / kiri positif
4. Pemeriksaan Obstetri
a. Abdomen
200
1. Inspeksi
Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan, arah
memanjang, linea alba, tidak ada bekas luka operasi/SC
2. Palpasi
a. Gerakan janin : Teraba
b. Kontraksi : Tidak ada
c. TFU : 30 cm (Mc.Donald)
d. Leopold I : TFU : pertengahan antara
pusat dan px
Teraba : satu bagian besar, agak
bulat, lunak dan tidak
melenting
e. Leopold II
Kanan : teraba bagian keras,
memanjang, seperti ada tahanan
Kiri : teraba bagian te
rkecil janin
201
f. Leopold III : teraba satu bagian besar,
bulat,keras,tidakdapat
digoyangkan
g. Leopold IV : konvergen
h. TBJ (30 – 12) X 155 = 2.790 gram
i. Auskultasi
a. Punctum Maximum : satu tempat, kuadaran
kanan bawah pusat ibu
b. DJJ : Frekuensi 123x/menit,
teratur, dan intensitas kuat.
c. Pemeriksaan Anogenitalia: vulva : ada
Kelainan: tidak ada
Pembengkakan : tidak ada
3. Pemeriksaan Laboratorium : HB: 11,4 gram %
protein urine (-)
Reduksi urine (-)
202
II. INTERPRESTASI DATA DASAR
Ibu : G1P0A0 33 minggu 3 hari
Dasar : Subjektif :
- G1 Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama,
- P0 belum pernah melahirkan dan
- A0 belum pernah keguguran
- Ibu mengatakan HPHT tanggal 11 juli 2018
Objektif :
- Palpasi Leopold I TFU 30 cm
Janin : Tunggal, hidup, letak kepala
Dasar : Tunggal :
- Leopold I teraba 1 bagian besar, agak bulat, lunak dan
tidak melenting
- Leopold II kanan : teraba keras memanjang seperti ada
tahanan.
- Auskultasi DJJ 143x/menit intensitas kuat, teratur dan DJJ
terdengar disatu tempat.
203
Hidup :
- Ibu merasa adanya gerakan janin
terdengar disatu tempat
Letak kepala :
- Pemeriksaan leopold III terab a 1 bagian besar,bulat, keras,
dan dapat digoyangkan
III. ANTISIPASI MASALAH POTENTSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1. Beri penjelasan kepada ibu tentang inform consent.
2. Jelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan.
3. Jelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
trimester III.
204
4. Anjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi seimbang
selama kehamilan.
5. Berikan tablet penambah darah dan vitamin, beritahu cara minum.
6. Ajarkan ibu memonitor gerakan janin.
7. Anjurkan ibu kunjungan ulang 2 minggu yang akan datang.
8. Lakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan.
VI. PELAKSANAAN
1. Memberikan inform consent pada ibu sebagai tanda ibu bersedia
dilakukan pemeriksaan oleh mahasiswa dan agar tidak menjadi
kesalah pahaman yang tidak dikehendaki.
2. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan, yaitu BB : 47 kg,
TD : 90/60 mmHg, N: 80 x/menit, S : 36˚C, TFU pertengahan
antara pusat dan px (Mc.Donald 30 cm), DJJ 143x/menit, umur
kehamilan 33 minggu 3 hari. Janin, tunggal, hidup, letak kepala. Ibu
dan janin dalam keadaan baik.
3. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan
trimester III yaitu adanya pengeluaran pervaginam (darah atau
cairan), bengkak dikaki, tangan dan wajah, sakit kepala yang
menetap, penglihatan kabur, nyeri ulu hati, bayi dalam kandungan
gerakannya berkurang dari biasanya atau malah tidak bergerak
sama sekali.
205
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
seimbang seperti nasi, ikan, telur, ayam, daging, tahu-tempe,
sayur-sayuran, buah-buahan dan susu. Porsi makan ibu harus
lebih banyak dari biasanya agar kebutuhan nutrisi ibu dan janin
dapat terpenuhi.
5. Memberikan tablet penambah darah Fe 1 x 1/hari, sebaiknya tablet
Fe diminum malam hari menjelang tidur dengan air putih.
6. Mengajarkan ibu cara memonitor gerakan janin dengan cara ibu
memakai karet gelang sebanyak 10-20 karet gelang. Setiap janin
bergerak maka karet tersebut pindahkan ketangan yang lain.
Apabila dirasa gerakan janin 20 kali maka bayi dalam keadaan
baik.
7. Menganjurkan ibu kunjungan ulang 2 minggu yang akan datang 16
maret 2019, kecuali ada keluhan.
8. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan dan asuhan yang telah diberikan dengan menggunakan
metode varney.
VII. EVALUASI
1. Ibu mengatakan mengerti dan menandatangani inform consent.
2. Ibu dapat mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan, bahwa
kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik.
206
3. Ibu dapat mengerti dan mengetahui tentang tanda-tanda bahaya
kehamilan pada trimester III.
4. Ibu mengerti dan berjanji akan selalu mengkonsumsi makanan
yang bergizi seperti yang dianjurkan.
5. Ibu berjanji akan minum tablet penambah darah dengan teratur.
6. Ibu mengerti cara memonitor gerakan janin dan berjanji akan
melakukan hal tersebut dirumah.
7. Ibu dapat mengerti dan berjanji akan melakukan kunjungan ulang
pada tanggal yang telah disepakati.
8. Pendokumentasian dalam bentuk varney telah dilakukan.
KUNJUNGAN ANC KEDUA
Hari/tanggal : 13,maret 2018
Pukul : 17.00 WIB
Tempat : BPM Bd. I
Subjektif :
Ny. W mengakatakan tidak ada keluhan
Objektif :
Keadaan umum : Baik
207
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Berat Badan : 55kg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5˚C
Mata : Kelopak mata tidak ada oedema,
konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
kuning
Ekstermitas atas : Simetris, oedema tidak ada
Ekstermitas bawah : Simetris, oedema tidak ada, varises tidak ada,
refleks patella positif.
Pemeriksaan abdomen :
1. Inspeksi
Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, arah memanjang, linea
alba, tidak ada bekas luka oprasi/SC.
208
2. Palpasi
Kontraksi : Tidak ada
TFU : 30 cm (Mc.Donald)
Leopold I : TFU : pertengahan antara pusat dan px
Teraba : satu bagian besar, agak bulat, lunak dan tidak
melenting
Leopold II
Kanan : teraba bagian keras, memanjang, seperti ada
tahanan
Kiri : teraba bagian-bagian terkecil janin
Leopold III :Teraba satu bagian besar, bulat, keras, dan
belum masuk PAP
Leopold IV :konvergen
( belum Masuk PAP )
TBJ : (30 – 12 X 155 = 2.790 gram.
209
3. Auskultasi
Punctum Maximum : Satu tempat, kuadaran kanan bawah pusat
ibu
DJJ : Frekuensi 149 x/menit, teratur, dan intensitas
kuat
Assessment :
Ibu : G1P0A0 hamil 35 minggu
Dasar : G1 ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
P0 ibu mengatakan belum pernah melahirkan
A0 ibu mengatakan belum pernah keguguran
Dasar : Tunggal: dari pemeriksaan leopod 1 teraba satu bagian bulat lunak,
tidak melenting. Hidup: dari pemeriksaan terdengar DJJ 143x/ menit
Letak kepala: dari hasil pemeriksaan leopod tiga teraba satu bagian
bulat keras melenting dan masih dapat digoyangkan.
210
Planning :
1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan yaitu usia kehamilan ibu
sekarang sudah 35 minggu, keadaan ibu dan janin dalam keadaan
baik.Ibu mengerti dengan penjelasan dari pemeriksaan yang telah
dilakukan.
2. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan perlengkapan bayi (seperti
bedongan, baju bayi, popok dan lain-lain) dan perlengkapan ibu
(seperti baju, kain panjang, celana dalam) dan masukkan kedalam tas
untuk persiapan persalinan nantinya.ibu mengerti dan memahami dan
akan mempersiapkan perlengkapan persalinan dari sekarang.
3. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda – tanda bahaya kehamilan
trimester III yaitu adanya pengeluaran pervaginam ( darah atau
cairan), bengkak di kaki, tangan dan wajah, sakit kepala yang tidak
hilang- hilang, penglihatan kabur, nyeri ulu hati, pergrakan bayi dalam
kandungan berkurang dari biasanya, atau malah tidak bergerak sama
sekali.
4. Memberikan terapi obat yaitu bufiron 10 tablet 1x 1 hari, kalk 1x1 hari
5. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang satu minggu yang akan
datang tanggal 20 maret 2019 kecuali jika terdapat tanda-tanda
bahaya atau tanda-tanda persalinan segera datang kebidan.Ibu
mengerti dan bersedia melakukan kunjungan ulang.
211
6. Melakukan pendokumentasian dalam bentuk SOAP atas asuhan yang
telah diberikan.Pendokumentasian telah dilakukan.
KUNJUNGAN ANC KETIGA
Hari/tanggal : Kamis, 28 maret 2019
Pukul : 18. 00 WIB
Tempat : BPM Bd. I
Subjektif :
Ny. W mengakatakan tidak ada keluhan
Objektif :
Keadaan umum : Baik
Berat Badan : 57 kg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan :20 x/menit
212
Suhu : 37,˚C
Mata : Kelopak mata tidak ada oedema, konjungtiva
tidak pucat, sklera tidak kuning
refleks patella kanan positif / kiri positif
1. Inspeksi
2. Palpasi
Leopold I : TFU : pertengahan antara pusat dengan px
Teraba : satu bagian besar, agak bulat, lunak dan tidak melenting
Leopold II
213
tahanan
Leopold III : Teraba satu bagian besar, bulat, keras, dan
belum masuk PAP
Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP
Divergen.
TBJ : (31 – 11) X 155 = 3100gram
3. Auskultasi
Punctum Maximum :Satu tempat, kuadaran kanan bawah pusat
ibu
kuat .
214
Assessment :
Ibu :G1P0A0 hamil 37 minggu 1 hari
bulat keras melenting dan tidak dapat digoyangkan.
Planning :
sekarang sudah 37 minggu 1 hari, keadaan ibu dan janin dalam
keadaan baik.Ibu mengerti dengan penjelasan dari pemeriksaan yang
telah dilakukan.
2. Menjelaskan tanda bahaya kehamilan yaitu sakit kepala hebat,
penglihatan kabur, bengkak pada muka dan tungkai, nyeri uluhati,
215
gerakan janin berkurang, dan pengeluaran pervaginam. Ibu mengerti
dan bisa mengulangi tanda bahaya kehamilan.
3. Menjelaskan tanda-tanda persalinan yaitu adanya mulas semakin
sering, adanya lendir bercampur darah, dan pembukaan serviks.Ibu
mengerti bisa mengulangi tanda-tanda persalinan.
4. Memberikan terapi obat yaitu bufiron 500 gram10 tablet 1x1 hari, dan
kalk 500 gram 10 tablet 1x1 hari.
datang tanggal 04 April 2019 kecuali jika terdapat tanda-tanda bahaya
atau tanda-tanda persalinan segera datang kebidan.Ibu mengerti dan
bersedia melakukan kunjungan ulang.
216
KUNJUNGAN ANC KEEMPAT
Hari/tanggal : Kamis, 04 April 2019
Pukul : 16. 00 WIB
Tempat : BPM Bd. I
Subjektif :
Ny. W mengakatakan mules sejak pukul 7.30 Wib dan keluar lendir
darah pukul 15.00 WIB
Objektif :
Keadaan umum : Baik
Berat Badan : 58 kg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan :20 x/menit
217
Suhu : 37,˚C
Mata : Kelopak mata tidak ada oedema, konjungtiva
tidak pucat, sklera tidak kuning
refleks patella kanan positif / kiri positif
4. Inspeksi
5. Palpasi
Leopold I : TFU pertengahan antara pusat dan px
Teraba : satu bagian besar, agak bulat, lunak dan tidak melenting
Leopold II
218
tahanan
Leopold III : Teraba satu bagian besar, bulat, keras, dan
sudah masuk PAP
Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP
Divergen 3/5 jari
TBJ : (31 – 11) X 155 = 3100gram
6. Auskultasi
Punctum Maximum :Satu tempat, kuadaran kanan bawah pusat
ibu
kuat
Assessment :
Ibu :G1P0A0 hamil 38 minggu
219
bulat keras melenting dan tidak dapat digoyangkan.
Planning :
sekarang sudah 38 minggu, keadaan ibu dan janin dalam keadaan
baik.Ibu mengerti dengan penjelasan dari pemeriksaan yang telah
dilakukan.
2. Menjelaskan tanda bahaya kehamilan yaitu sakit kepala hebat,
penglihatan kabur, bengkak pada muka dan tungkai, nyeri uluhati,
gerakan janin berkurang, dan pengeluaran pervaginam. Ibu mengerti
dan bisa mengulangi tanda bahaya kehamilan.
3. Menjelaskan tanda-tanda persalinan yaitu adanya mulas semakin
sering, adanya lendir bercampur darah, dan pembukaan serviks.Ibu
mengerti bisa mengulangi tanda-tanda persalinan.
220
datang tanggal 11 April 2019 kecuali jika terdapat tanda-tanda bahaya
atau tanda-tanda persalinan segera datang kebidan.Ibu mengerti dan
bersedia melakukan kunjungan ulang.
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA IBU BERSALIN
Hari/Tanggal : Kamis, 04 April 2019
Pukul : 21. 40 WIB
Tempat : BPM Bidan I.
KALA I
Langkah I : Pengumpulan Data Dasar
A. Anamnesa
1. Identitas
Pendidikan : DIV Pendidikan : DIV
221
Alamat : Bojong Indah Rt 10/03
Desa Bojong Indah kec,Parung kab. Bogor
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
Pemeriksaan ANC di : BPM Bidan I.
Keluhan utama : mules-mules sejak 07. 00 WIB, dan
keluarlendir darah pervaginam sejak
14.30 WIB
HPHT : 11 juli 2018
TP : 18 April 2019
Siklus Haid : 28 hari
Imunisasi TT :
TT 1 : 28 – 10 - 2019
TT 2 : 12 – 1 - 2019
3. Riwayat Perasalinan lalu : Hamil ini
4. Riwayat Kontrasepsi : Belum pernah
KB
222
5. Riwayat Psikososial
Apakah kehamilan ini direncanakan : Iya
Jenis kelamin yang diharapkan : Laki - laki
Status perkawinan : Sah
Ibu pantang makanan tertentu : Tidak ada
Suami sebagai pengambil keputusan utama : Iya
Ibu memiliki kepercayaan tertentu : Tidak ada
Ibu dan keluarga sangat menginginkan anak ini : Iya
Tempat bersalin yang diinginkan : BPM Bidan I
6. Pola Makan
a) makan :3x/sehari (Nasi, tahu, tempe, ikan, ayam,
sayuran, buah, susu)
b) Minum : 8-9 gelas/hari (air putih, susu dan teh
manis)
7. Riwayat Penyakit yang pernah di derita :
Jantung : Tidak Ada
Tekanan Darah Tinggi : Tidak ada
Hepar : Tidak ada
Diabetes Militus : Tidak ada
Anemia berat : Tidak ada
Penyakit Hubungan Seksual : Tidak ada
Campak, Rubella : Tidak ada
223
Malaria : Tidak ada
Tubercolosis : Tidak ada
Gangguan Mental :Tidak ada
Lain-lain / Riwayat Keturunan : Tidak ada
8. Pola Istirahat dan tidur
a) Siang : 2 jam
b) Malam : 7 jam
9. Pola Eliminasi
a) BAK : ± 7x/hari
b) BAB : ± 1x/hari
B. Data Objektif
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Keadaan Emosional : Stabil
b. Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah : 110/70 mmHg
b) Denyut Nadi : 80x/menit
c) Suhu : 36,0˚C
d) Respirasi : 20x/menit
224
c. Muka
Kelopak mata : Tidak Oedema
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Tidak kuning
d. Mulut dan Gigi : Tidak ada caries, lidah bersih, bibir
tidak pucat
e. Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar Jugularis : Tidak ada pembengkakan
f. Payudara
Simetris : Iya
Pembesaran : Iya
Putting Susu : Menonjol
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : Kolostrum
g. Abdomen
1. Inspeksi
Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan, arah
memanjang, linea alba, tidak ada bekas luka operasi/SC
2. Palpasi
225
a. Gerakan janin : Teraba
b. Kontraksi : Baik
c. TFU : 31 cm (Mc.Donald)
d. Leopold I : TFU pertengahan antara pusat dan
px
Teraba : satu bagian besar, agak bulat,
lunak dan tidak melenting
e. Leopold II
Kanan :teraba bagian keras, memanjang,
seperti ada tahanan
f. Leopold III : teraba satu bagian besar, bulat,
keras, dan sudah tidak dapat
digoyangkan
g. Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP
(Divergen)
h. TBJ : (31 – 11) X 155 = 3100gram
i. Auskultasi
a. Punctum Maximum : Satu tempat, kuadaran
kanan bawah pusat ibu
b. DJJ : Frekuensi 148x/menit,
teratur, dan intensitas kuat
226
c. His : 3 kali dalam 10 menit
lamanya 30 detik
h. Ekstermitas Atas dan Bawah
Atas : Simetris, tidak ada oedema, kuku tidak pucat dan
pergerakan normal.
Bawah : Simetris, tidak ada oedema, tidak ada varises, dan
kuku tidak pucat, refleks patella kiri dan kanan positif.
i. Genetalia
Oedema : Tidak ada Lesi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada Varises : Tidak ada
Keputihan : Tidak ada Luka : Tidak ada
Pengeluaran : Lendir darah
j. Pemeriksaan Dalam
Dinding Vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tebal
Pembukaan : 4 cm
Posisi : UUK kanan
Presentasi : Kepala
Penurunan : Hodge III
Penyusupan : Tidak ada
227
C. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Darah : 11,4 % gr
Gol darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Protein : Tidak dilakukan pemeriksaan
Reduksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Penunjang lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
Langah II : Analisa Data
Ibu : G1P0A0 38 minggu, inpartu kala I Fase Laten
Dasar : Subjektif : -
- Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga, belum pernah
melahirkan dan belum pernah keguguran
- Ibu mengatakan HPHT tanggal 11 juli 2018
Objektif : jam
- VT : vulva vagina tidak ada kelainan, portio tebal,
pembukaan 4 cm, ketuban (+), posisi UUK
kanan depan, persentasi kepala, penyusupan
tidak ada
ada, penurunan Hodge IV
228
Janin : Tunggal, hidup, presentasi kepala
Dasar : Tunggal :
- Leopold I teraba 1 bagian besar, agak bulat, lunak dan tidak
melenting
- Leopold II teraba 1 bagian keras memanjang seperti ada
tahanan.
Hidup :
- Ibu merasakan adanya gerakan janin
Presentasi kepala :
- Dari VT teraba Ubun-ubun kecil kanan depan
Langkah III : Diagnosa Potensial
Tidak ada
Langkah IV : Tindakan Segera
229
Tidak ada
Langkah V : Perencanaan Asuhan
1. Bina hubungan baik dengan ibu.
2. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
3. Berikan support mental untuk ibu.
4. Siapkan alat untuk menolong persalinan.
5. Anjurkan ibu mobilisasi.
6. Anjurkan ibu memilih pendamping persalinan.
7. Pantau majunya perasalinan.
8. Dokumentasikan hasil pemeriksaan.
Langkah VI : Pelaksanaan Asuhan
1. Membina hubungan baik dengan ibu yaitu memberikan informasi yang
dibutuhkan ibu sesuai kebutuhan.
2. Menjelasakan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa saat ini ibu dan
janin dalam keadaan baik dan akan melewati fase persalinan.
3. Memberikan support mental kepada ibu yaitu dengan meyakinkan ibu
bahwa dirinya mampu melewati fase persalinan.
4. Menyiapkan alat untuk menolong persalinan dan ditata secara
sistematis.
230
5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi jalan-jalan agar pembukaan
serviksnya bertambah.
6. Menganjurkan ibu untuk pendamping persalinan agar ibu merasa
nyaman dan aman.
7. Memantau kemajuan persalinan seperti DJJ, His, TTV setiap 30 menit
sekali, dan Pembukaan serviks setiap 4 jam.
8. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.
Langkah VII : Evaluasi
1. Penolong sudah membina hubungan baik dengan ibu, dengan
memberikan informasi yang sesuai kebutuhan ibu dan telah
memberikan rasa nyaman dan aman untuk ibu.
2. Setelah dijelaskan hasil pemeriksaan ibu merasa senang.
3. Penolong telah memberikan support mental kepada ibu, ibu merasa
percaya diri dan mampu menghadapi persalinan normal.
4. Alat telah disiapkan secara sistematis diatas troli.
5. Ibu mengerti dan memilih untuk jalan-jalan dan duduk di bola terlebih
dahulu.
6. Ibu mengerti dan memilih suami sebagai pendamping persalinan.
231
7. Hasil pemantauan telah dicatat.
8. Hasil pemeriksaan telah didokumentasikan.
Pemantauan Kala I
JAM DJJ HIS NADI TD SUHU RR VT
(WIB) (x/menit) (x/menit) (mmHg) (˚C) (x/menit) (cm)
16.00 139 3x10’30” 80 110/70 36oC 20 4
16.30 148 4x10’40” 82
17.00 146 4x10’40” 78
17.30 136 4x10’45” 84 100/60 37oC 21
18.00 140 4x10’45” 89
18.30 130 4x10’45” 77
19.00 148 4x10’45” 80 100/60 36,5oC 22 7
19.30 139 4x10’45” 70
20.00 126 4x10’45” 69
20.30 140 4x10’45” 81 100/60
21.00 130 4x10’45” 73
232
21.30 142 4x10’45” 85 10
KALA II
Hari/Tanggal : Kamis, 04 april 2019
Pukul : 21.30 WIB
Subjektif
Ibu mengeluh mules yang bertambah sering dan mengatatakan ingin
meneran.
Objektif
Kesadaran umum : Baik
233
His : 4x10’ lamanya 45” intensitas kuat relaksasi baik
DJJ : positif Frekuensi : 146x/menit, teratu
Pengeluaran : Cairan ketuban jernih
TRUI : Tidak ada
Tanda Kala II : Adanya dorongan ingin meneran, tampak adanya
tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva
membuka.
Periksa Dalam : Dinding vagina tidak ada massa, portio tidak teraba,
pembukaan lengkap (10 cm), ketuban sudah pecah
pukul :20.40 WIB (spontan) warna jernih presentasi
kepala, posisi UUK kanan depan, sutura tidak ada
molase, penurunan Hodge IV
Assesment
Diagnosa ibu : G1P0A0 hamil 38 minggu Inpartu Kala II
234
Diagnosa janin : Tunggal, hidup, presentasi kepala
Planning
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu
saatnya bersalin.Ibu mengatakan sudah siap untuk menghadapi
proses persalinan.
2. Memberikan asupan nutrisi yaitu makan dan minum.Ibu telah makan
roti dan minum the manis hangat.
3. Mendekatkan dan memeriksa perlengkapan partus set, obat-obatan,
perlengkapan ibu, bayi dan penolong memakai pelindung diri dan
menyiapkan diri menolong persalinan.Semua telah disiapkan.
4. Memberikan semangat kepada ibu sehingga timbul kepercayaan diri
ibu.Ibu merasa mampu menjalani proses persalinan dengan baik.
5. Memberikan pilihan kepada ibu untuk memilih posisi
persalinan.Setelah dijelaskan ibu memilih posisi jongkok/ squatting
6. Memimpin persalinan, menganjurkan ibu untuk meneran disaat
kontraksi dan relaksasi diantara kontraksi. Menganjurkan ibu meneran
dengan benar, mulai dengan menarik nafas panjang, gigi ketemu gigi
dan mata melihat keperut. Pimpin berulang kali sampai kepala bayi
lahir sampai oksipito lahir, tangan kanan melindungi perineum, dan
tangan kiri fleksi kepala bayi.
235
7. Melahirkan bayi. Saat kepala baik membuka vulva dengan diameter 5-
6 cm, tangan melindungi perineum dengan dilapisi kain/duk, biarkan
kepala bayi lahir perlahan dan anjurkan ibu membatukkan saat kepala
bayi lahir. Memerikasa lilitan tali pusat, menunggu kepala bayi
melakukan putaran faksi luar secara spontan, melahirkan bahu depan
dan bahu belakang, dan tungkai dengan sanggah susur. Bayi baru
lahir spontan pukul 21.40 WIB langsung menangis, warna kulit
kemerahan, dan tonus otot baik.Jenis kelamin laki-laki.
8. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan secara menyeluruh keringkan
bayi dan bersihkan pernapasannya. Tali pusat diklem dan dipotong
kemudian dipasang pengikat tali pusat, tali pusat dibungkus kassa
steril, kemudian ganti selimut bayi dengan yang kering serta
meletakkan di dada ibu lalu bayi dipasang selimut dan pastikan
kepala bayi ditutup, kemudian lakukan IMD. Bayi dibungkus dan
bounding attachment agar bayi terhindar dari hilangnya panas. Telah
dilakukan dengan baik dan IMD telah dilakukan.
LAPORAN PERSALINAN
236
Pada tanggal 04 April 2019 , pukul 21.30 WIB, sudah ditemukan tanda
dan gejala kala II yaitu dorongan ingin meneran, tekanan pada anus,
perineum menonjol, vulva membuka. Ketuban sudah pecah spontan sejak
pukul 20.40 WIB. Ibu dipimpin meneran pada saat ada his, kepala maju pesat
mulai nampak di vulva, setelah diameter kepala 5-6 cm, maka perineum
ditahan dengan tangan kanan dialasi duk steril dan tangan kiri menahan
klitoris agar tidak terjadi difleksi maksimal saat kepala bayi lahir. Kemudian
lahirlah bertutut-turut ubun-ubun besar, dahi, muka, dagu, dan kepala bayi
lahir sepenuhnya.
Kemudian tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar, kepala
bayi dipegang secara biparietal, kemudian dengan lembut mengarahkan
kebawah untuk melahirkan bahu depan dan mengarahkan ke atas untuk
melahirkan bahu belakang, kemudian tangan kanan menyangga dan tangan
kiri menyusuri dada bayi dengan ibu jari di dada bayi sehingga lahirlah
seluruh badan bayi.
Pada pukul 21. 40 WIB bayi lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, jenis kelamin laki – laki ,
berat badan 3000 gram, panjang 50 cm, tidak ada kelainan kongenital, anus
ada, cacat tidak ada.
Kemudian bayi diletakkan diatas perut ibu dan secara menyeluruh
keringkan bayi kecuali telapak tangan, bersihkan pernafasannya, tali pusat
237
dikleim dan dipotong kemudian dipasang pengikat tali pusat, tali pusat
dibungkus kassa steril, kemudian mengganti selimut bayi dengan yang kering
serta meletakkan bayi didada ibu serta dipasangkan selimut yang kering dan
pastikan kepala bayi ditutup. Kemudian melakukan IMD selama 1 jam .Bayi
dibungkus dan bounding attachment agar bayi terhindar dari hilangnya
panas.
KALA III
Pukul : 21. 50 WIB
Subjektif
Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya, tidak pusing
dan mengatakan perutnya masih mulas.
Objektif
Keadaan umum : Baik
238
TFU : sepusat
Kontraksi uterus : Baik
Perdarahan : ± 10 cc
Kandung kemih : Kosong
Tanda-tanda rupture uteri iminens : Tidak ada
Terlihat tanda-tanda pelepasan plasenta, yaitu :
1. Adanya semburan darah secara tiba-tiba
2. Tampak tali pusat memanjang di depan vulva
3. Uterus teraba globuler
Assesment
P1A0 partus kala III
Planning
1. Melakukan pengecekan fundus uteri untuk memastikan tidak ada janin
kedua. Ternyata setelah diperiksa tidak ada janin kedua.
2. Melakukan manajemen aktif kala III :
a. Melakukan penyuntikan oksitosin 10 IU secara intra muscular di
paha kanan ibu. Oksitosin telah disuntikan secara intra muscular di
paha kanan ibu.
239
b. Melakukan peregangan tali pusat terkendali dengan meletakkan
tangan kiri diatas sympisis untuk menahan segmen bawah rahim
sementara tangan kanan meregangkan tali pusat. Ketika uterus
berkontraksi, lakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT)
dengan tangan kanan, dan tangan kiri pada uterus menekan
kearah dorso kranial. Perengan tali pusat terkendali telah
dilakukan.
c. Melahirkan plasenta. Plasenta lahir spontan pukul 21.50 WIB.
d. Memassase fundus uteri selama 15 kali dalam 15 detik dan
memastikan uterus teraba keras.
3. Menjepit tali pusat dan memotongnya kemudian diikat dengan benang
tali pusat steril. Tali pusat telah dipotong dan diikat dengan jepitan tali
pusat steril.
4. Mengecek kelengkapan plasenta. Plasenta lahir lengkap selaput yang
mengarah ke ibu dan janin lengkap serta kotiledon juga lengkap.
5. Mengecek jumlah pendarahan. Ternyata jumlah perdarahan kala III
±10 cc.
6. Mengecek apakah ada luka robekan pada jalan lahir. Adanya robekan
perenium grade II.
240
Kala IV
Hari/Tanggal : Kamis, 04 juli 2019
Pukul : 21.50 WIB
Subjektif
Ibu mengatakan merasa senang dan lega, karena proses persalinan berjalan
dengan lancar.
Objektif
Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda Vital
TD : 100/60 mmHg
RR : 22x/menit
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,0˚C
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus : Baik
Konsistensi : Keras
Perdarahan : ±130cc
241
Luka Perinium : Ada , Grade II
Assesment
P1A0 partus kala IV
Planning
1. Menjelaskan hasil pemerikasaan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu
dalam keadaan baik dan mempunyai robekan perenium grade II. Ibu
mengerti dan paham tentang hasil pemeriksaan.
2. Melakukan penjahitan perenium dengan menjahit satu – satu dan di
anastesi dengan lidocain 3 cc. Penjahitan sudah dilakukan.
3. Membersihkan ibu dan tempat tidur, membantu menggunakan celana
dalam dan pembalut. Ibu dan tempat tidur sudah rapid an bersih.
4. Mengajarkan ibu cara untuk massase perutnya dan menjelaskan rasa
mulas saat ini adalah normal serta perut terasa keras. Ibu mengerti
dan terlihat mencoba memassase perutnya.
5. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK agar tidak menghambat
kontraksi uterus. Ibu mengerti.
242
6. Menganjurkan ibu untuk makan nasi dan minum agar dapat mengganti
tenaga yang terbuang pada saat persalinan. Ibu mengerti dan sudah
makan nasi dan minum teh hangat.
7. Memberikan ibu vitamin A 200.000 IU/ 2 kapsul peroral, amoxcilin 500
gram, 10 kapsul 3x1 hari, asam mefenamat 500 gram,10 tablet
3x1hari, Bufiron 500 gram, 10 tablet 1x1,hari.
8. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih,
perdarahan, luka perineum selama 15 menit pada satu pertama dan
selama 30 menit pada satu jam kedua. TD : 100/60
mmHg, Nadi : 82x/menit, Respirasi : 22x/menit, Suhu : 36,0˚C,
kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, luka perineum masih
basah.
9. Mengajarkan ibu cara perawatan luka perineum, yaitu membersihkan
menggunakan air biasa yang bersih dan tidak ditambah betadin atau
lainnya. Ibu mengerti tentang perawatan luka perineum.
10. Membersihkan alat-alat yang telah digunakan dengan merendam
dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit dan membersihkan
diri.Alat sudah di rendam dalam larutan klorin dan semuanya telah
bersih.
11. Memberikan selamat kepada ibu dan keluarga bahwa bayinya sudah
lahir jenis kelamin laki - laki. Ibu dan keluarga senang atas kelahiran
bayinya.
243
12. Melakukan dan melengkapi dokumentasi serta mengisi partograf.
Hasil pemeriksaan telah didokumentasikan.
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
Postnatal 6 jam
Pukul :03.40 WIB
Tempat : BPM Bd. I
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Pendidikan : D IV Pendidikan : D IV
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Kp. Bojong Indahl RT 010 / 003 Desa Bojong
Indah kec,Parung kab. Bogor
244
Anamnesa
a. Data kesehatan
Keluhan utama : Masih merasa sedikit
kelelahan karena
proses persalinan
Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
Penyakit yang sedang diderita : Tidak ada
Penyakit keturunan : Tidak ada
Penyakit menular : Tidak ada
b. Riwayat Penyakit dan persalinan
No. Tahu Tempat Umur Jenis Penol Peny PB BB J Keadaan
n Kehamilan Persali ong ulit cm (gram) K
nan
1 2019 BPM 38 minggu normal Bidan Tidak 50 3000 L Baik
ada
Masa gestasi : 38minggu
Keluhan selama kehamilan : Tidak ada keluhan berarti
Tanggal persalinan : 04 Februari 2019
245
Jenis persalinan : Spontan
Proses Persalinan
Kala I : 6 jam
Kala II : 10 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam
Kelainan saat persalinan : Tidak ada
Anak hidup/mati : Hidup
JK : Laki - laki
BB : 3000 gram
PB : 50 cm
Apgar Score : Tidak dilakukan
Kelainan bawaan : Tidak ada
Rawat Gabung : Iya
Alasan : Ingin dekat dengan bayi
c. Status Perkawinan
Umur perkawinan : 2 tahun
Berapa kali kawin : 1 kali
Lama perkawinan : 2 tahun
c. Pola Nutrisi
Makanan sehari-hari : 3 kali sehari, menu : nasi,
sayur, lauk pauk, buah dan
246
susu.
Makan pantangan : Tidak ada
Nafsu makan : Normal
Makanan/minuman tambahan lainnya : Tidak ada
d. Pola Istirahat
Siang : 1 jam
Malam : 6-7 jam
e. Pola Eliminasi
BAB : 1 kali sehari
BAK : 5-6 kali sehari
f. Data Psikososial
Tanggapan ibu atas kelahiran bayinya : Senang dan Lega
Rencana ibu menyusui bayinya : Iya, sampai 6 bulan
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran :Compos mentis
TD : 100/60 mmHg
RR : 22x/menit
247
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36˚C
3. Pemeriksaan Sistematis
a. Muka : Tidak oedema
Kelopak mata : Tidak oedema
Konjungtiva : Tidak pucat
b. Mulut dan Gigi : Bersih, tidak ada Stomatitis
dan caries
c. Kelenjar tyroid : Tidak ada pembengkakan
d. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
e. Kelenjar vena jugularis : Tidak ada pembengkakan
f. Payudara
Pembesaran : Normal
Putting susu : Menonjol
Simetris : Iya
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : ASI
Rasa Nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
g. Abdomen
TFU : 2 jari dibawah pusat
248
Konsistensi : Keras
h. Ekstermitas atas dan bawah
Oedema : Tidak ada
Kekakuan sendi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks patella : Positif (kanan positif/ kiri
positif)
Tanda Homan : Negatif (kanan negatif / kiri
negatif)
i. Pengeluaran pervaginam
Lochea : Rubra
Warna : Merah
Baunya : Khas
Banyaknya : ±10 cc
j. Perineum dan anus
Luka : Ada, Grade II
Keadaan luka : Tidak ada
Tanda-tanda Infeksi : Tidak ada
Keadaan Vulva : Baik
Anus : Utuh
249
g. Obat-obatan yang didapat
1. Amoxicillin 500 gram : 10 tablet 3x1 hari
2. Asam Mefenamat 500 gram : 10 Tablet 2x1 hari
3. Bufiron 500 gram : 10 tablet 1x1 hari
II. INTERPRESTASI DATA
Diagnosa ibu : P1A0 post partum 6 jam
Dasar : Ibu mengatakan baru melahirkan 6 jam
yang lalu pada pukul 21.40 WIB
Masalah : Tidak ada
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN
1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan.
250
2. Berikan asupan nutrisi pada ibu.
3. Berikan ibu therapy oral.
4. Anjurkan ibu teknik menyusui dengan benar.
5. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini 6 jam post partum.
6. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan
mengandung protein.
7. Anjurkan ibu untuk istirahat jika bayinya tidur.
8. Anjurkan ibu untuk tetap menjaga bayinya agar tetap hangat.
9. Ajarkan ibu cara vulva hygiene yang benar.
10. Lakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan dan asuhan
yang telah diberikan.
VI. PELAKSANAAN ASUHAN
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu
dalam keadaan baik.
2. Memberikan asupan nutrisi pada ibu yaitu menambah energi
pasca melahirkan dan untuk mendapatkan protein, mineral dan
vitamin yang cukup.
3. Memberikan therapy oral pada ibu yaitu : amoxcilin 500 gram,
10 tablet 3x1 hari, asam mefenamat 500 gram,10 tablet 3x1
hari, bufiron 500 gram, 10 tablet 1x1hari.
251
4. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya dengan benar,
yaitu seluruh tubuh bayi berdekatan dan terarah pada ibunya,
mulut dan dagunya berdekatan dengan payudara, aerola tidak
terlihat (masuk seluruhnya), bayi terlihat melakukan hisapan
yang lamban dan dalam, bayi terlihat tenang dan senang, ibu
tidak merasakan adanya nyeri pada putting susu, dan
memberitahu ibu minimal menyusui bayinya 8 kali dalam sehari,
karena ASI mengandung zat antibody yang baik bagi kekebalan
tubuh bayi. Usahakan bayi tetap hanya mengkonsumsi ASI
selama 6 bulan tanpa menggunakan makanan pendamping
ASI.
5. Manganjurkan ibu untuk mobilisasi dini 6 jam post partum
seperti jalan-jalan disekitar tempat tidur, BAB/BAK sendiri ke
kamar mandi. Hal tersebut dapat mempercepat proses
pemulihan.
6. Menganjurkan bayi untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
dan berprotein, hal ini dilakukan untuk mempercepat
penyembuhan pasca persalinan.
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat jika bayinya tidur, sehingga ibu
dapat istirahat yang cukup dan tidak cepat lelah.
8. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga bayi agar tetap hanyat
yaitu dengan carah membedongnya setelah bayi dimandikan
252
dan dipakaikan topi, segera mengganti popok bayi bila basah
serta menghindarkan bayi kontak langsung dengan udara
dingin.
9. Menganjurkan ibu cara vulva hygiene yang benar yaitu dengan
selalu membersihkan vagina menggunakan air bersih dan
sabun khusus kewanitaan, cara membersihkannyan dengan
tangan kiri mengusap kearah depan ke belakang dan tidak
boleh bolak balik. Menjaga agar daerah vagina tidak lembab
dan tetap kering.
10. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan dan asuhan
yang telah diberikan ke dalam manajemen SOAP.
VII. EVALUASI
1. Ibu mengerti dan memahami hasil pemeriksaan.
2. Ibu telah makan sepiring nasi dan 2 gelas air putih.
3. Ibu telah meminum therapy oral yang telah diberikan. Ibu
mengerti dan dapat mempraktekannya, ibu berjanji akan
melakukannya.
4. Ibu mengerti dan mengetahui teknik menyusui dengan benar.
5. Ibu sudah bisa berjalan-jalan disekitar tempat tidur.
253
6. Ibu berjanji akan makan-makanan yang bergizi dan banyak
mengandung protein.
7. Ibu mengatakan akan istirahat jika bayinya tidur.
8. Bayi telah dibedong dan dipakaikan topi.
9. Ibu dapat mengerti dan mengetahui cara vulva hygiene yang
benar.
10. Pendokumentasian hasil pemeriksaan dan asuhan telah
dilakukan.
KUNJUNGAN NIFAS 6 HARI POST PARTUM
Hari/ tanggal : jumat, 12 April 2019
Pukul : 07.30 WIB
Tempat : Rumah Ny. W
Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
Objektif
Keadaan umum : Baik
254
Tanda-tanda Vital
Nadi : 82x/menit
Suhu tubuh : 37 ˚C
Pernafasan : 20x/menit
Muka : Tidak oedema
Konjungtiva : Tidak oedema
Mamae : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada rasa
nyeri, tidak kemerahan, tidak bengkak, adanya
hyperpigmentasi aerola, putting susu menonjol,
pengeluran ASI.
TFU : pertengahan antara pusat dan sympisis
255
Vagina : Bersih, lochea sanguinolenta, warna merah
kekuningan, bau khas, konsistensi kental, jumlah
sedikit.
Luka : Tidak ada
Eliminasi : BAB 1x/hari dan BAK 4-5x/hari
Ekstermitas : Tidak ada oedema, tidak kemerahan, refleks
patella positif dan tanda homan negetif.
Assesment
P1A0 post partum 6 hari
Planning
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan, bahwa ibu dalam
keadaan baik.Ibu dapat mengerti dan memahami hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang
bergizi, terutama yang mengandung zat besi. Hal ini dilakukan agar
kebutuhan nutrisi ibu dapat terpenuhi dan ibu tidak anemia. Ibu
mengerti dan berjanji akan mengkonsumsi makanan yang bergizi.
256
3. Mengajurkan ibu untuk istirahat yang cukup, agar tidak kelelahan,
sebaiknya ibu istirahat saat bayi sedang tidur.Ibu dapat mengerti dan
berjanji akan istirahat yang cukup.
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin, serta
tidak memberi makanan pendamping ASI.Ibu dapat mengerti dan
berjanji akan melakukannya.
5. Menganjurkan ibu memakai pakaian yang agak longgar terutama pada
daerah payudara agar payudara tidak tertekan dan memudahkan ibu
saat akan menyusui bayinya.Ibu mengerti dan melakukannya.
6. Menganjurkan ibu untuk sering berinteraksi dan berkomunikasi dengan
bayinya. Ibu dapat mengerti dan berjanji akan melakukannya.
7. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan dan asuhan yang
telah diberikan.
KUNJUNGAN NIFAS 2 MINGGU
Hari/tanggal : Jumat, 19 Maret 2018
Pukul : 16.30 WIB
Tempat : Rumah Ny.W
257
Subjektif
Ibu tidak memiliki keluhan
Objektif
Keadaan umum : baik
Tanda-tanda Vital
Nadi : 80x/menit
Suhu tubuh : 36,˚C
Muka : Tidak oedema, tidak pucat
Konjungtiva : Tidak oedema
Payudara : Simetris, tidak ada benjolan
258
TFU : Tidak teraba
Vagina : Bersih, lochea serosa, warna kekuning-kuningan
tidak ada darah, bau khas, konsistensi kental,
jumlah sedikit.
Luka : Tidak ada.
Eliminsi : BAB 1x/hari dan BAK 5x/hari
Ekstermitas : Tidak ada oedema, tidak kemerahan, refleks
patella positif dan tanda homan negetif.
Assesment
P1A0 post partum 2 minggu
Planning
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan, yaitu TD : 110/70
mmHgm, N : 80x/menit, S : 36˚C, R : 22x/menit, TFU tidak teraba,
lochea serosa, dan luka jahitan sudah kering. Ibu dapat mengerti dan
memahami hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi makanan yang
bergizi, terutama yang mengandung zat besi. Hal ini dilakukan agar
kebutuhan nutrisi ibu dapat terpenuhi dan ibu tidak anemia. Ibu
mengerti dan berjanji akan mengkonsumsi makanan yang bergizi,
259
seperti sayur-sayuran, buah-buahan, kacang-kacangan, makanan
yang berprotein tinggi seperti telur dan ikan.
3. Mengajurkan ibu untuk istirahat yang cukup, agar tidak kelelahan,
sebaiknya ibu istirahat saat bayi sedang tidur.Ibu dapat mengerti dan
berjanji akan istirahat yang cukup.
4. Menganjurkan ibu untuk sering berinteraksi dan berkomunikasi dengan
bayinya. Ibu dapat mengerti dan berjanji akan sering melakukan
interaksi dengan bayi dan berkomunikasi.
5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya minimal 8 kali sehari atau
saat bayi menangis dan ingin menyusu, serta tidak memberi makanan
pendamping ASI serta menjelaskan pada ibu tentang teknik menyusui
yang benar yaitu denga cara kepala bayi sejajar dengan bahu ibu,
badan bayi berada di perut ibu, menobang payudara dengan metode
C dengan susui bayi sampai aerola tidak boleh putingnya saja yang
diberikan agar ibu tidak merasa sakit saat menyusui.Ibu dapat
mengerti dan berjanji akan menyusui minimal 8 kali atau pada saat
bayi menangis dan ingin menyusu serta ibu tidak akan memberi
makanan pendamping ASI dan ibu mengerti tentang teknik menyusui
dan ibu terlihat mencoba melakukan teknik menyusui.
telah diberikan.
260
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
Hari/Tanggal : 04 April 2018
Pukul : 21.40 WIB
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Bayi
Nama bayi : Bayi Ny. W
Tanggal dan jam lahir : 04 April 2019 Pukul 21.40 WIB
Jenis kelamin : Laki - laki
No. Status Reg :-
2. Orang tua
261
Pendidikan : D IV Pendidikan : D IV
Alamat : Kp. Bojong Indah Rt. 02/ 04 Desa Bojong Indah
Kecamatan Parung Kabupaten Bogor.
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang sekarang
1. Riwayat Kehamilan
a. Pemeriksaan Kehamilan
1. Trimester I : 1 kali periksa
Tempat periksa :BPM Bd. I
Keluhan : Tidak ada
2. Trimester II : 2 kali periksa
Keluhan : Tidak ada
3. Trimester III : 3 kali periksa
Keluhan : Tidak ada
b. Imunisasi TT selama kehamilan
TT 2 : 12-01-2019
c. Penyakit yang diderita selama kehamilan
1. Perdarahan : Tidak ada
2. Pre eklamsia : Tidak ada
262
3. Eklamsia : Tidak ada
4. Penyakit kelamin : Tidak ada
5. Lain-lain : Tidak ada
d. Kebiasaan waktu hamil : Tidak ada
Makan pantang : Tidak ada
Minum jamu-jamuan : Tidak ada
Merokok : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
2. Riwayat Persalinan
a. Persalinan ditolong oleh :
Mahasiswa( Dela Sari)
b. Jenis persalinan : Spontan
c. Tempat persalinan : BPM Bd. I
d. Lama Persalinan
Kala I : 3jam
Kala II : 10 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam
e. Masalah yang terjadi selama hamil : Tidak ada
f. Keadaan air ketuban : Jernih
3. Riwayat Nifas
Masalah setelah persalinan : Tidak ada
263
A. Pemeriksaan Fisik
1. Nilai 0 Dtik : Baik
Keadaan Umum : Baik
Suhu : 36,7˚C
Nadi : 136 x/menit
pernafasan : 49 x/menit
3. Antropometri
a. Berat badan : 3000 gram
b. Panjang badan : 50 cm
c. Lingkar lengan : -
d. Lingkar Kepala
Fronto occipitalis : 33 cm
Sub occipito bregmatika : 35 cm
Sub mento bregmatika : 32 cm
4. Refleks
a. Moro : Positif
b. Tonic neck : Positif
c. Palmar graps : Positif
d. Walking : Positif
e. Rooting : Positif
264
f. Sucking : Positif
g. Plantar : Positif
h. Babinski : Positif
5. Menangis : Ya, menangis kuat
6. Kepala
a. Simetris : Ya
b. UUB : Normal
c. UUK : Normal
d. Caput Cuccedanum : Tidak ada
e. Chepal Hematoma :Tidak ada
f. Sutura :Tidak ada molase
g. Luka dikepala :Tidak ada
h. Kelainan yang dijumpai :Tidak ada
7. Mata
a. Posisi : Simetris
b. Kotoran :Tidak ada
c. Perdarahan :Tidak ada
d. Sklera :Tidak ada
e. Bulu mata : Ada, Normal
8. Hidung
a. Lubang hidung : Ada, Normal
b. Cuping hidung : Ada, Normal
265
c. Pengeluaran : Tidak ada
9. Mulut
a. Simetris : Iya
b. Palatum molle : Normal
c. Palatum dunum : Normal
d. Saliva : Normal
e. Bibir : Normal
f. Gusi : Normal
g. Lidah bitnik putih : Tidak ada
10. Telinga
a. Simetris : Iya
b. Daun telinga : Ada
c. Lubang telinga : Ada
d. Pengeluaran : Tidak ada
11. Leher
a. Kelainan : Tidak ada
b. Pergerakan : Normal, aktif
12. Dada
a. Simetris : Iya
b. Pernafasan : 49x/menit
c. Retraksi : Tidak ada
d. Denyut jantung : Normal
266
13. Perut
a. Bentuk : Normal
b. Bising usus : Ada
c. Kelainan :Tidak ada
14. Tali Pusat
a. Pembuluh darah : 1 vena, 2 arteri
b. Perdarahan : Tidak ada
c. Kelainan tali pusat : Tidak ada
15. Kulit
a. Warna : Kemerahan
b. Turgor : Ada
c. Elastisitas : Ada
d. Lanugo :Ada
e. Verniks caseosa :Ada
f. Kelainan : Tidak ada
16. Punggung
a. Bentuk : Normal
b. Kelainan : Tidak ada
17. Ekstermitas
a. Tangan : Lengkap, normal
b. Kaki : Lengkap, normal
c. Gerakan : Aktif
267
d. Kuku : Kemerahan
e. Bentuk kaki : Normal
f. Bentuk tangan : Normal
g. Kelainan : Tidak ada
18. Genetalia
a. Laki - laki
Testis : Belum turun
Penis : Ada normal
Lubang penis : tidak ada kelainan ( hipospedia/
lubang di tengah)
Kelainan : Tidak ada
19. Anus : lubang anus ada
II. INTERPRESTASI DATA DASAR
Diagnosa : Neonatus Cukup Bulan Sesuai
Masa Kehamilan Usia 38 Minggu
Dasar : Usia Kehamilan 38 minggu
Bayi lahir pukul 21.40 WIB
III. MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
268
Tidak ada
V. PERENCANAAN ASUHAN
1. Jelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu akan di lakukan
pemeriksaan pada bayinya.
2. Jaga kehangatan bayi.
3. Lakukan identifikasi bayi baru lahir.
4. Lakukan pemeriksaan fisik pada bayi.
5. Lakukan pencegahan infeksi pada bayi baru lahir.
6. Lakukan penyuntikan vit. K setelah 1 jam bayi lahir. Kemudian
suntikan Hb 0 setelah 2 jam bayi lahir.
7. Rapikan bayi.
8. Berikan bayi pada ibunya agar segera disusui.
9. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.
10. Lakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan dan asuhan
VI. PELAKSANAAN ASUHAN
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan
pemeriksaan pada bayinya dari kepala sampai kaki.
2. Menjaga kehangatan bayi selama proses identifikasi dan
pemeriksaan dengan cara menyelimutinya dan menutupi kepala
bayi dengan topi.
269
3. Melakukan identifikasi bayi, bayi kelamin Laki - laki, berat badan
3000 gram, lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 30 cm.
4. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi (head to toe)
5. Melakukan pencegahan infeksi pada bayi baru lahir dengan
mengoleskan salep mata (Oxitetracycline) dan membungkus tali
pusat denga kassa steril.
6. Melakukan penyuntikan vit. K (neo K) setelah 1 jam bayi baru
lahir sebanyak 0,05 cc secara intramuscular dipaha kiri bayi,
lalu disuntikan Hb 0 dipaha kanan secara intramuscular.
7. Merapikan bayi dengan memakaikan baju dan membedong
bayi.
8. Memberikan bayi pada ibunya agar segera disusui.
9. Menjelaskan hasil pemeriksaan bayi pada ibu dan keluarga
bahwa bayinya dalam keadaan sehat dan tidak ada cacat
maupun kelainan.
10. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan dan asuhan
VII. EVALUASI
1. Ibu memberikan izin kepada bidan untuk melakukan
pemeriksaan fisik pada bayinya.
270
2. Bayi selalu diselimuti dan kepalanya ditutupi topi.
3. Telah dilakukan identifikasi bayi, berat bayi 3000 gram, panjang
badan 50 cm,Lila 11, lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 30 cm.
4. Pemeriksaan fisik telah dilakukan, tidak ada cacat maupun
kalainan pada bayi.
5. Mata bayi telah di olesi salep mata dan tali pusat telah
dibungkus dengan kassa steril.
6. Bayi telah disuntik vit. K (neo K) sebanyak 0,05 cc dipaha kiri
secara intramuscular, dan sudah disuntikkan Hb 0 dipaha
kanan.
7. Bayi telah dipakaikan baju dan dibedong.
8. Bayi telah diberikan pada ibunya dan sedang disusui.
9. Ibu dan keluarga dapat mengerti dan memahami hasil
pemeriksaan bayinya.
10. Pendokumentasian hasil pemeriksaan dan asuhan yang telah
diberikan, sudah selesai dilakukan.
KUNJUNGAN NEONATUS 6 HARI
Hari/Tanggal : Rabu, 10 April 2019
271
Pukul : 19.30 WIB
Tempat : PMB.Bidan I
Subjektif
Ibu mengatakan bahwa bayi sudah menyusu dengan kuat, gerakan bayi aktif
dan tali sudah puput (7 hari).
Objektif
Keadaan umum : Baik
TTV bayi
Nadi : 125 x/menit
Suhu : 37˚C
BB : 3100 gram
PB : 50 cm
Menangis : Kuat
Refleks menghisap : Baik
272
Pergerakan : Aktif
Warna kulit : Kemerahan
Tali pusat : Sudah puput (7 hari)
Assesment
Neonatus usia 6 hari
Planning
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bayinya bahwa BB
3100 gram, panjang badan 50 cm, bayi dalam keadaan baik, gerakan
aktif dan reflek menghisap bayi baik.Ibu mengerti dengan penjelasan
yang diberikan.
2. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya dipagi hari sekitar 30
menit, hal ini dilakukan untuk mencegah kuning pada tubuh bayi
(ikterus neonatorum). Ibu melakukan apa yang telah dianjurkan.
3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya 2 jam sekali atau pada saat
bayi ingin menyusu. Ibu berjanji akan melakukan apa yang telah
dianjurkan.
4. Mengajurkan ibu untuk memberikan ASI tanpa makanan tambahan
pada bayinya. Ibu mengerti dan berjanji akan melakukannya.
273
5. Menganjurkan ibu untuk membersihkan payudara terlebih dahulu
sebelum menyusui bayinya. Ibu mengerti dan berjanji akan
membersihkannya terlebih dahulu sebelum menyusui.
telah diberikan.
KUNJUNGAN NEONATUS 2 MINGGU HARI
Hari/Tanggal : Rabu, 17 April 2019
Pukul : 13.45 WIB
Tempat : Rumah Ny. W
Subjektif
Ibu mengatakan bahwa bayi sering menyusu, bayi sering BAK dengan urin
yang jernih, BAB berwarna kuning. Ibu mengatakan gerakan bayi aktif.
Objektif
Keadaan umum : Baik
TTV bayi
274
Nadi : 125 x/menit
Suhu : 36,5˚C
BB : 3500 gram
PB : 50 cm
Kulit : warna merah, turgor bagus
BAB : 2x/hari
BAK : Sering
Menangis : Kuat
Refleks menghisap : Baik
Pergerakan : Aktif
Warna kulit : Kemerahan
Tali pusat : Sudah puput (7 hari)
Assesment
Neonatus usia 2 minggu
275
Planning :
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bayinya bahwa
bayinya dalam keadaan baik. Ibu mengerti yang dijelaskan.
2. Menganjurkan ibu untuk memandikan bayi dengan sabun dan
antiseptic, dengan prinsip bersih dan selalu kering. Ibu mengerti yang
dianjurkan.
3. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan bayi mulai dari tubuh
bayi dan alat kenun bayi. Ibu mengerti yang dianjurkan.
4. Menganjurkan ibu melakukan imunisasi berikutnya yaitu BCG dan
polio 1 sesuai dengan jadwal yang ditentukan yaitu ≤1 bulan pada
tanggal 04 Mei 2019 dengan membawa bayinya ke posyandu. Ibu
berjanji akan membawa bayinya ke posyandu untuk imunisasi.
telah diberikan. Telah dilakukan pendokumentasian.
276

Bab 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

A. Gambaran umum tempat pengambilan kasus

1) Profil Bidan Praktek Mandiri (BPM) Bd. Indrawati. SST

Nama : Bd. Indrawati. SST

Alamat : Perumahan Alam Parung Blok B4/26 Rt.05/07 Desa

Cibentang Kecamatan Ciseeng Kabupaten Bogor

BPS Bd. I berdiri sejak tahun 1997, berada di wilayah kerja

- Sebelah barat berbatasan dengan Desa Kuripan

- Sebelah timur berbatasan dengan Desa Ciseeng

- Sebelah selatan berbatasan dengan Desa Cihowe

- Sebelah utara berbatasan dengan Desa Putat Nutug.

a) Fasilitas terdiri dari 1 ruang pemeriksaan, 1 ruang VK, dan 3

ruang rawat inap.

b) Sarana/Prasaran terdiri dari 2 meja ginekologi, 1 bed periksa, 3

tempat tidur, 2 timbangan bayi, 1 alat ukur tinggi badan, 1

sterilisator, 2 tiang infus, 1 lampu sorot, 1 alat suction, 2 lemari

obat, 1 inkubator, 2 lemari es, 5 partus set lengkap, 2 IUD kit, 1

Implant kit, 1 alat resusitasi, 2 box bayi, 1 oksigen dan regulator.

c) Ketenagaan kerja terdiri dari 1 tenaga kebidanan D3, 1 pembantu

3) Pelayanan dan Kunjungan :

a) BPS Bd.I melayani pemeriksaan kehamilan (ANC), persalinan

(INC), perawatan nifas (PNC), perawatan Bayi Baru Lahir (BBL),

imunisasi, USG, KB dan rujukan.

b) Rata – rata kunjungan per bulan: ANC 50 orang, INC&PNC 10

orang, imunisasi 30 orang, dan KB 200 orang.

Ruang pemeriksaan di BPS Bd. I

Ruang Nifas di BPS Bd. I

1. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil

Hari/Tanggal : 2 maret 2019

Pukul : 17.00 WIB

Tempat : BPM Bd. I

Nama Klien : Ny. W Nama Suami : Tn. C

Umur : 23 Tahun Umur : 26 Tahun

Suku : Sunda Suku : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp.Bojong Indah Rt 010/003

Desa. Bojong Indah, Kec. parung Kab. Bogor

1. Alasan kunjungan saat ini : Kunjungan ulang

Lama Menstruasi : 7 hari

Keluhan Menstruasi : Tidak ada

a. Hasil test kehamilan : positif

b. Tanggal dilakukan test : 25 september 2018

c. Pergerakan fetus pertama kali : 16 minggu

d. Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 20 kali

e. Keluhan yang dirasakan : tidak ada

b. Makanan sehari-hari : Nasi, tahu,tempe,ikan

ayam, sayuran, buah, susu.

6. Aktifitas sehari-hari : melakukan pekerjaan

7. Pola Istirahat dan tidur

9. Kontrasepsi yang digunakan :Belum pernah KB

10. Riwayat Kehamilan yang lalu :

No Tahun Jenis Penolong Penyulit PB BB JK Keadaan

. Persalinan (cm) (gram)

a) Riwayat Penyakit yang pernah di derita :

Jantung : Tidak Ada

Tekanan Darah Tinggi : Tidak ada

Hepar : Tidak ada

Diabetes Militus : Tidak ada

Anemia berat : Tidak ada

Penyakit Hubungan Seksual : Tidak ada

Campak, Rubella : Tidak ada

Malaria : Tidak ada