Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG
Alamat JL.Rumah Sakit No.194 Tel.(0263) 322306 Kode Pos 43282

AYO TEMUKAN BERCAK...............

YTH. TIM IKS


PUSKESMAS CIRANJANG .
SETELAH DI LAKUKAN UPAYA PENEMUAN BERCAK OLEH MASING- MASING ANGGOTA KELUARGA TERNYATA:

*Berikan tanda huruf(v) pada anggota tubuh yang di temukan bercak.

TERDAPAT BERCAK PADA* TIDAK ADA


No. NAMA UMUR WAJAH TELINGA BADAN TANGAN KAKI PUNGGUNG BERCAK

Nama kepala keluarga.............


Alamat lengkap.........................

Anda mungkin juga menyukai