NASKAH KERJASAMA

Antara
BALAI PENGOBATAN SWASTA
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIRANJANG KABUPATEN CIANJUR
Tentang
PELAKSANAAN PENGOBATAN TB.PARU BERDASARKAN STRATEGI DOTS

Nomor :

Pada hari ini, Jum’at tanggal dua bulan januari tahun dua ribu enam belas (02-01-2016) kami
yang
bertanda tangan di bawah ini :

I.dr.ELFIRA FIRDAUS,M.Kes : Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Ciranjang,

II. dr. RUKUN SUTRISNO
berkedudukan di Desa Ciranjang Kecamatan
Ciranjang Kabupaten Cianjur, Jalan Rumah Sakit
No.194 , dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama UPT Puskesmas Rawat Inap Ciranjang,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
: Dokter Balai pengobatan swasta klinik hanif,
berkedudukan di Jalan Raya Ciranjang No.178
Kec.ciranjang Cianjur. Dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Balai Pengobatan Swasta
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian kerjasama untuk pelaksanaan system pengobatan
TB.PARU berdasarkan Strategi DOTS.

PARA PIHAK terlebih dahulu meerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Sehat menurut WHO ( World Health Organization ) adalah keadaan sehat badan, mental
( rohani), dan sosial, bukan hanya keadaan yang bebas dari penyakit dan cacat semata.
Maksudnya, jasmani,rohanidan soaial ekonominya dalam keadaan sempurna tidak hanya
bebas dari penyakit dan kecacatan.
2. Sakit adalah suatu perasaan yang tidak enak (sengsara) dalam segi mental atau fisik atau
suatu penderitaan yang di sebabkan oleh gangguan fungsional, penyakit atau keturunan
3. Penyakit adalah suatu peralihan dari keadaan sehat dari suatu kondisi abnormal dari
bagian tubuh/jiwa
4. Pasien sebagai Konsumen Jasa Pelayanan Kesehatan. Klien adalah penerima jasa
pelayanan kesehatan di rumah sakit baik dalam keadaan sakit. Pasien adalah seorang
individu yang mencari atau menerima perawatan medis.
5. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya di sebut Puskesmas adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat KESATU, dengan lebih mengutamakan upaya promotif
dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di
wilayah kerjanya ( Permenkes 75/2014 tentang Pusat Kesehatam Masyarakat )
6. Balai Pengobatan Swasta adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
pengobatan,rothgen. ( Permenkes No. 147 tahun 2010 tenteng perijinan Rumah Sakit )
7. Sistem pengobatan TB,PARU berdasarkan strategi DOTS adalah suatu sistem pengobata
yang di awasi secara terusmenerus di fasilitas pelayanan kesehatan yang memungkinkan
terjadinya penyerahan tanggungjawab secara timbal-balik atas masalah yang timbul baik
secara vertikal (komunikasi antara unit yang sederajat) maupun horizontal (komunikasi
inti yang lebih tinggi ke unit yang lebih rendah) ke fasilitas pelayanan yang lebih
kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh wilayah administrasi.
8. Untuk mewujudkan hal tersebut dilakukan MOU, peningkatan mutu pelayanan rujukan
pasien, pelayanan lanjutan terhadap pasien, dan peningkatan kualitas kesehatan di wilayah
Kabupeten Cianjur Khususnya wilayah UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang.
9. Dalam rangka melaksanakan pelayanan sebagai mana dimaksud pada angka 7 dan 8,
PIHAK KESATU telah melakukan koordinasi dengan PIHAK KEDUA untuk pelayanan
TB.PARU dalam upaya Peningkatan Mutu pelayanan Puskesmas.
10. PIHAK KESATU akan menetapkan kebijakan tentang Pelayanan Pengobatan TB.PARU.
11. PARA PIHAK sepakat untuk menyelenggarakan penyerahan tanggung jawab secara
timbal-balik atas masalah yang dialami Pasien atau yang disebut dengan Pelayanan
Pengobatan TBC berdasarkan strategi DOTS.

Berdasarkan hal-hal tersebut, PARA PIHAK sesuai dengan kedudukan dan kewenangan
masing-masing, sepakat untuk menyelenggarakan Perjanjian Kerjasama Sistem Pelayanan
pengobatan TBC berdasarkan strategi DOTS (selanjutnya disebut naskah kerjasama) di Balai
Pengobatan swasta, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

DEFINISI
Pasal 1

Dalam pasal-pasal Naskah Kerjasama ini kecuali ditentukan lain, maka istilah-istilah yang
tertulis harus ditafsirkan sebagai berikut :

1. Puskesmas suatu unit organisasi yang bergerak dalam bidang pelayanan kesehatan yang
berada di garda terdepan dan mempunyai misi sebagai pusat pengembangan pelayanan
kesehatan, yang melaksanakan pembinaan dan pelayanan kesehatan secara menyeluruh
dan terpadu untuk masyarakat di suatu wilayah kerja tertentu yang telah ditentukan secara
mandiri dalam menentukan kegiatan pelayanan namun tidak mencangkup aspek
pembiayaan.
 2. Sistem pengobatan dg strategi DOTS adalah suatu sistem pengobatan TB.PARU yang di
awasi secara terus menerus oleh PMO,pusatkan (Direct attention) pada identifikasi
BTA+,Observasi (Observe) langsung pasien minum obatnya,pengobatan
(Treatment)dengan regimen obat:OAT jangka pendek(Short –Course),melalui
pengelolaan,distribusi dan penyediaan obat yang baik.

TUJUAN DAN SASARAN

Pasal 2
1) Tujuan ditetapkannya MOU ini adalah agar terwujud suatu mekanisme kerja yang
mengatur secara efektif dan efesien alur pasien sesuai kebutuhan dan kewenangan medis
melalui pengobatan TBC dengan strategi DOTS, sehingga dapat mengoptimalkan sumber
daya yang terbatas.
2) Sasaran perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah :
1. Menguatkan kemitraan antara UPTD Puskesmas Rawat Inap Ciranjang dengan Balai
Pengobatan Swasta.
2. Mengefektifkan mekanisme Strategi DOTS antara UPTD Puskesmas Rawat Inap
Ciranjang dan Balai Pengobatan Swasta.
3. Memperbaiki Alur pengobatan TBC dengan strategi DOTS.
4. Mewajibkan pihak Balai Pengobatan Swasta untuk memberikan umpan pengobatan
TBC berdasarkan strategi DOTS.

OBJEK
Pasal 3

Objek perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah Peningkatan Mutu Pelayanan jejaring dan
pengobatan terhadap pasienTBC yang lebih berkualitas di UPTD Puskesmas Rawat Inap
Ciranjang.

RUANG LINGKUP
Pasal 4

Kerjasama ini meliputi kegiatan yang berhubungan dengan SISTEM PENGOBATAN TBC
DENGAN STRATEGI DOTS DAN PENJARINGAN SUSFEK TBC, antara lain :
1. PIHAK KESATU menjadi tempat Fasilitas Pelayanan Kesehatan Penerima susfek dan
pelaksana program tbc dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA menjadi tempat Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pember Rujukan susfek
ke PIHAK KESATU
 3. PIHAK KESATU menyediakan Fasilitas dan Tenaga kesehatan untuk kegiatan
pemeriksaan kesehatan dan penunjang kesehatan lainnya yang dibutuhkan oleh PIHAK
KEDUA.

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 5

Hak dan kewajiban PARA PIHAK dalam penyelengaraan sistem pelayanan Pengobatan TBC
dengan strategi DOTS yang di tuangkan sebagai tugas dan tanggungjawab peran PARA PIHAK
dalam lingkup kerjasama ini, yaitu meliputi kegiatan yang disepakati PARA PIHAK.

PIHAK KESATU :
a. Memberi penjelasan kepada pasien atau keluarga bahwa karena alasan medis pasien harus di
obati berdasarkan strategi DOTS;
b. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan PIHAK KEDUA sebelum memberikan
pengobatan TBC berdasarkan strategi DOTS;

c. Mencatat pada register dan membuat laporan pengobatan;

d. Pasien harus didampingi oleh PMO /Kader kesehatan yang mengetahui keadaan umum
pasien dan mampu menjaga,mengawasi cara makan OAT sampai tuntas/sembuh;
e. Pengantaran Pasien disertai surat rujukan dari PIHAK KEDUA KE PIHAK KESATU;

f. Ketentuan-ketentuan yang ada pada Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan SKTM dan
badan penjamin kesehatan lainnya tetap berlaku.

PIHAK KEDUA
a. Merujuk pasien susfek TBC ke PIHAK KESATU untuk pemeriksaan BTA khusus untuk
wilayah kerja puskesmas Ciranjang;
b. Mencatat kasus TBCyang di obati dg strategi DOTSkhusus wiiayah puskesmas Ciranjang
dan membuat laporannya;
c. Membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan serta melakukan
pengobatan;
d. Melaksanakan catatan medis sesuai ketentuan;
e. Memberikan informasi medis kepada PIHAK KESATU
f. Membuat PIHAK KESATU untuk menindaklanjuti pengobatan selanjutnya yang tidak
memerlukan pelayanan medis spesialistik setelah kondisi pasien stabil.
g. Ketentuan-ketentuan yang ada pada Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan SKTM dan
badan penjamin kesehatan lainnya tetap berlaku.
 PEMBIAYAAN
Pasal 6

Pembiayaan yang ditimbulkan oleh Kesepakatan Kerjasama ini dibebankan kepada

PARA PIHAK.
JANGKA WAKTU
Pasal 7

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak ditandatanganinya
kesepakana kerjasama ini

BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal 8

1) Dengan mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 kitab undang-undang Hukum
Perdata, PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini berakhir
bilamana :
a. Telah berakhirnya jangka waktu yang telah ditentukan; dan
b. Salah satu pihak melanggar dalam perjanjian Kerjasama ini.
2) PARA PIHAK sepakat bahwa force majeure, tidak berakibat pada perjanjian ini.

FORCE MAJEURE
Pasal 9

1) Force Majeure meliputi keadaan-keadaan :

a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor, dan kejadian-kejadian
lain di luar kemampuan manusia;
b. Huru-hara seperti kerusakan sosial, perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh
manusia namun berada di luar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasainya; dan
c. Perubahan kebijakan Pemerintah yang secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini.
2) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana di maksud pada ayat (1), pihak yang
terkena Force Majeure harus memberitahukan pada pihak lainnya secara tertulis, paling
lambat dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya Force Majeure.
 PENYELESAIAN PERSELISIHAN DALAM PELAKSANAAN
Pasal 10

1. Bilamana terdapat permasalahan, perselisihan dalam pelaksanaan Nota Kesepahaman ini,

maka untuk menyelesaikannya dilaksanakan secara musyawarah dan mufakat oleh para
pihak.
2. Apabila tidak ada kesepakatan maka penyelesaian masalah pada ayat 1 di atas akan dibawa
ke forum koordinasi yang lebih tinggi untuk difasilitasi oleh kepala Dinas kesehatan Cianjur.
3. Nota kesepahaman ini di buat rangkap lima dan masing-masing di tandatangani oleh para
pihak dengan mencantumkan materai Rp. 6.000,- dan masing-masing rangkap mempunyai
kekuatan yang sama.
4. Nota kesepahaman ini diberikan rangkapnya kepada masing-masing pihak.

LAIN-LAIN
Pasal 11

Pelaksanaan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini tidak terpengaruhi dengan terjadinya
pergantian kepemimpinan dari PARA PIHAK.

PENUTUP
Pasal 12
Hal –hal yang belum cukup diatur dalam Naskah Kerjasama ini, akan diatur oleh PARA PIHAK
berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam Perjanjian Tambahan (Addendum), sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dari Naskah Kerjasama ini .

Demikian Naskah Kerjasama ini di buat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di Puskesmas
Ciranjang pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 1 (satu) bermaterai
cukup dan masing-masing PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, sah serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah di tandatangani oleh PARA PIHAK.
Cianjur, 02 Januari 2016

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr.ELFIRA FIRDAUS,M.Kes dr.RUKUN SUTRISNO

NIP. 196812102002122003