Contoh

Rencana audit

(Audit Plan)

Puskesmas ABCD

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 UKM: Kesehatan Ibu Nita Pelaksanaan Pedoman 21 Februari 2015 21 Mei 2015 Desa Sumber
dan Anak Sari Posyandu pelaksanaan sari
Slamet posyandu 5 meja Desa
Karanganyar
2 Manajemen Yunita Pemeliharaan Perencanaan 10 – 15 Maret 10 – 15 Puskesmas dan
puskesmas Aniek fasilitas dan tahunan yang telah 2015 September Puskesmas
David peralatan puskesmas disusun 2015 pembantu
3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat di Standar akreditasi 12 – 14 Mei 2015 12 – 14 Puskesmas
laboratorium Andre Puskesmas Bab VIII. 1 Agustus 2015
Puskesmas Joni
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan program Perencanaan 12 – 20 Juni 2015 12 – 20 Puskesmas
Robi mutu pelayanan program mutu dan November
Candra klinis keselamatan pasien 2015
yang disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat darurat Agus Pelaksanaan Standar Triase 25 – 27 Feb 2015 25 – 27 Mei Unit pelayanan
Candra screening pasien 2015 gawat darurat
gawat darurat puskesmas
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP TAMANSARI

Jl. Raya Tamansari Kel. Sukahurip Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya

Tlp. (0265) 2352145 E-mail : puskesmasdtptamansari@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Laboratorium Puskesmas Tamansari

Auditor : 1. Asep DW.S.Kep, 2. Dedeh STH.SST, 3. Yayu.AMKG
Waktu pelaksanaan : …………………………………………….
Instrumen Audit: (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII)
KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
8.1.1 Apakah ada daftar jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas?
Apa ada Jam buka Laboratorium?
Apa ada analis? Hasil diinterpretasi
siapa?
8.1.2 SK (sendiri-sendiri atau SK Payung)
menjelaskan kebijakan :
- Jenis layanan laboratorium
- permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan
spesimen
- tentang waktu penyampaian
 laporan hasil pemeriksaan
laboratorium
- waktu penyampaian laporan
hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)
- jenis reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
- menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
- rentang nilai yang menjadi
rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
- tentang pengendalian mutu
laboratorium
- penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
SOP :
1. SOP pemeriksaan laboratorium
2. SOP pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeriksaan
laboratorium
3. SOP penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil
4. SOP pelayanan di luar jam kerja
5. SOP pemeriksaan laboratorium
yang berisiko tinggi
6. SOP kesehatan dan keselamatan
kerja bagi petugas
7. SOP penggunaan alat pelindung
diri,
 8. SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
9. SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun,
10. SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium
11. SOP pengelolaan reagen
12. SOP pengelolaan limbah
13. SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang
kritis
14. SOP tentang pengendalian mutu
laboratorium
15. SOP Kalibrasi
16. SOP rujukan laboratorium
17. SOP pelaporan program
keselamatan dan pelaporan
insiden
18. SOP orientasi prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan
kerja
19. SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
20. SOP orientasi prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan
kerja
8.1.3 Apakah waktu pelayanan dan
penyampaian dipantau?
8.1.4 Apakah ada nilai ambang kritis?
Bagaimana TL dari analis
8.1.5 Bagaimana penyimpanan
 Reagensia? Bagaimana persediaan
Reagensia?
8.1.6 Apakah analis melakukan entry
hasil pemeriksaan kedalam simpus?
Apakah ada perbandingan dengan
rentang nilai yg sdh ditetapkan.
8.1.7 Bagaimana Pengendalian mutu alat
laboratorium dilakukan ? Apakah
ada PME/PMI?
8.1.7 Apakah ada rujukan laboratorium ?
8.1.8 Apakah petugas melindungi diri
pada saat bekerja?
8.1.8 Bagaimana penatalaksanaan
Limbah?

Tasikmalaya ,…………………………………..2018
Ketua Tim Mutu Ketua Tim Audit Internal
UPTD Puskesmas Tamansari UPTD Puskesmas Tamansari

------------------------------ ----------------------------------

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tamansari
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP TAMANSARI

Jl. Raya Tamansari Kel. Sukahurip Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya

Tlp. (0265) 2352145 E-mail : puskesmasdtptamansari@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Farmasi Puskesmas Tamansari
Auditor : 1. Asep DW.S.Kep, 2. Dedeh STH.SST, 3. Yayu.AMKG
Waktu pelaksanaan : …………………………………………….
Instrumen Audit: (MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS )

Auditee : (pengelola obat)

KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

8.2.1 Bagaimana penyediaan dan
penggunaan obat dinilai dan
dikendalikan?
8.2.1 Apakah tersedia Formularium?
bagaimana penyusunannya?
Dibandingkan dengan penyediaan?
Dengan Peresepan?
Kelengkapan SK
- Penetapan Penanggungjawab
Obat
- Penyediaan yang menjamin
ketersediaan obat
- Persyaratan Petugas yang berhak
memberi resep
KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
- persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
- peresepan psikotropika dan
narkotika
- penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
- penyediaan obat-obat emergensi
di unit kerja
- penyimpanan obat emergensi di
unit pelayanan
Kelengkapan SOP :
1. SOP Penilaian dan Pengendalian
dari penyediaan dan penggunaan
obat
2. SOP Penyediaan dan
Penggunaan obat
3. SOP Penyediaan obat
4. SOP Peresepan, SOP Pemesanan,
SOP Pengelolaan Obat Datang
5. SOP Pengawasan dan
Pengendalian Obat Kadaluwarsa,
FIFO & FEFO  ini masuk dalam
SOP pengelolaan obat datang
atau penyimpanan saja
6. SOP peresepan psikotropika dan
narkotika
7. SOP Rekonsiliasi Obat  ranap?
8. SOP Penyimpanan Obat
9. SOP pemberian obat kepada
pasien, SOP pelabelan
KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
10. SOP pemberian informasi
penggunaan obat  ini apa betul
Cuma untuk Apoteker ?
11. SOP pelaporan efek samping
obat
12. SOP identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
13. SOP penyediaan obat-obat
emergensi
14. SOP penyimpanan obat
emergensi
15. SOP monitoring penyediaan obat
emergensi
KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

8.2.2 Siapa yg berhak menulis resep? Siapa

yang menyediakan obat? Apakah
sudah sesuai dengan kompetensi?
Bagaimana penatalaksanaan obat-
obat psikotropika?
8.2.3 Bagaimana penyimpanan obat
dilakukan?
Bagaimana pemberian obat
dilakukan?
Bagaimana pemberian informasi
obat dilakukan?
Bagaimana penanganan obat
kadaluwarsa?
8.2.4 Bagaimana pelaporan bila ada ES ?
Apakah KTD dan KNC ditatalaksana?
Bagaimana Penatalaksanaan Obat
Emergensi di unit yang
membutuhkan?
Tasikmalaya ,…………………………………..2018
Ketua Tim Mutu Ketua Tim Audit Internal
UPTD Puskesmas Tamansari UPTD Puskesmas Tamansari

------------------------------ ----------------------------------

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tamansari
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP TAMANSARI

Jl. Raya Tamansari Kel. Sukahurip Kec. Tamansari Kota Tasikmalaya

Tlp. (0265) 2352145 E-mail : puskesmasdtptamansari@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Pendaptaran Puskesmas Pembantu Setiwargi
Auditor : 1. Asep DW.S.Kep, 2. Dedeh STH.SST, 3. Yayu.AMKG
Waktu pelaksanaan : …………………………………………….
Instrumen Audit: (MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VII)

KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

7.1.1 Terdapat prosedur pendaftaran

7.1.1.2 Tersedia alur pendaftaran

7.1.1.3 Petugas memahami dan melaksanakan

prosedur pendaftaran

7.1.1.5 Tersedia SOP Penilaian kepuasan

pelangggan
7.1.1.5 Tersedia form penilaian kepuasan
pelanggan

7.1.1.6 Tersedia hasil survey kepuasan

pelanggan

7.1.1.6 Tersedia hasil tindak lanjut survey

kepuasan pelanggan

7.1.17 Tersedia SOP Identifikasi pasen

7.1.2.1 Tersedia Media Informasi di tempat

Pendaptaran

7.1.2.2 Terdapat bukti /catatan evaluasi

penyampaian informasi di tempat
pendaptaran

7.1.2.5 Tersedia informasi bentuk kerjsama

dengan unit jejaring /MOU Rujukan

7.1.3.1 Tersedia informasi tentang hak dan

kewajiban pelanggan
7.1.3.3 Terdapat bukti /catatan petugas
memperhatikan hak dan kewajiban
pasen

7.1.3.3 Terdapat SOP Penyampaian hak

dan kewajiban pelanggan

7.1.3.4 Terdapat persyaratan kompetensi

pola ketenagaan kesesuaian
persyaratan
7.1.3.7 Tersedia SOP Koordinasi dan komunikasi
dengan unit lain

7.1.4.1 Terdapat SOP Alur Pelayanan Pasien

7.1.4.2 Terdapat bukti / catatan pemberian

informasi tentang alur pelayanan klinis

7.1.4.3 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan

puskesmas

7.1.5.1 Terdapat bukti identifikasi hambatan

selama proses pendaftaran
7.1.5.2 Terdapat bukti / catatan tindak lanjut
mengatasi hambatan

Akses pasien melakukan pendaftaran

mudah

Tasikmalaya ,…………………………………..2018
Ketua Tim Mutu Ketua Tim Audit Internal
UPTD Puskesmas Tamansari UPTD Puskesmas Tamansari

------------------------------ ----------------------------------

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tamansari

------------------------------