INSTRUMEN SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT A.

Bagaimana pelayanan kesehatan yang diberikan petugas apakah

PUSKESMAS TAAR TAHUN 2019 sudah sesuai dengan pedoman (SOP) pelayanan :
Nama :
1. Tidak Sesuai
Umur : 2. Kurang Sesuai
Jenis Kelamin : 3. Sesuai
4. Sangat Sesuai
Pendidikan Terakhir :
Nomer HP : B. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan memberikan
saran/kritikan masyarakat kepada puskesmas :
Alamat :
2. Tidak Mudah
A. PERSYARATAN 3. Kurang Mudah
4. Mudah
A.Seberapa jelas anda mendapatkan informasi pelayanan di 5. Sangat Mudah
puskesmas/polindes :
SARAN :……………………………………………………………
1. Tidak Jelas ………………………………………………………………………
2. Kurang Jelas
3. Jelas C. WAKTU
4. Sangat Jelas
A. Apakah anda sudah paham dengan pelayanan yang diberikan :
B. Apakah anda mendapatkan kemudahan pelayanan kesehatan dari
segi administrasi: 1. Tidak Paham
2. Kurang Paham
1. Tidak Mudah 3. Paham
2. Kurang Mudah 4. Sangat Paham
3. Mudah
4. Sangat Mudah B. Apakah menurut saudara pelayanan di puskesmas / polindes
tentang jam buka atau jam tutup sudah sesuai :
SARAN :……………………………………………………………
……………………………………………………………………… 1. Tidak Sesuai
2. Kurang Sesuai
B. PROSEDUR 3. Sesuai
4. Sangat Sesuai
C. Apakah menurut saudara kecepatan pelayanan yang diberikan 1. Tidak Sesuai
telah sesuai dengan pedoman (SOP) : 2. Kurang Sesuai
3. Sesuai
3. Tidak Sesuai 4. Sangat Sesuai
4. Kurang Sesuai
5. Sesuai B. Apakah anda mudah mendapatkan informasi pelayanan apa saja
6. Sangat Sesuai yang bisa dilayani di puskesmas :

SARAN :…………………………………………………………… 1. Tidak Mudah

……………………………………………………………………… 2. Kurang Mudah
3. Mudah
D. BIAYA 4. Sangat Mudah

A.Seberapa mudah anda mendaptkan info tarif pelayanan : SARAN :……………………………………………………………

……………………………………………………………...............
1. Tidak Mudah
2. Kurang Mudah F. KOMPETENSI
3. Mudah
4. Sangat Mudah A. Apakah kemampuan pemberi pelayanan sudah terampil dalam
pelayanan kesehatan :
B.Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian tarif dengan
tindakan yang dilakukan oleh petugas : 1. Tidak Terampil
2. Kurang Terampil
1. Tidak Sesuai 3. Terampil
2. Kurang Sesuai 4. Sangat Terampil
3. Sesuai
4. Sangat Sesuai B. Apakah jumlah ketenagaan pemberi pelayanan sudah cukup :

SARAN :…………………………………………………………… 1. Tidak Cukup

……………………………………………………………………… 2. Kurang Cukup
3. Cukup
E. PRODUK SPESIFIKASI 4. Sangat Cukup

A. Apakah pelayanan yang diberikan sesuai dengan pedoman (SOP) SARAN :……………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
G. PERILAKU PELAKSANAAN I. PENANGANAN PENGADUAN

A. Apakah pelayanan di puskesmas / polindes ramah,sopan : A. Apakah sarana yang anda dapatkan sudah nyaman bagi anda :

1. Tidak Ramah 1. Tidak Nyaman

2. Kurang Ramah 2. Kurang Nyaman
3. Ramah 3. Nyaman
4. Sangat Ramah 4. Sangat Nyaman

B. Apakah petugas kesehatan di wilayah puskesmas sudah B. Apakah anda merasa aman selama mendaptkan pelayanan :
informatif disetiap bagian/ruangan :
2. Tidak Aman
1. Tidak Informatif 3. Kurang Aman
2. Cukup 4. Aman
3. Sudah 5. Sangat Aman
4. Sangat Informatif
SARAN :……………………………………………………………
SARAN : ……………………………………………………………………...

……………………………………………………………………… C. Pahamkah saudara cara/alur pengadu cxan keluhan pelayanan di

……………………………………………………………………… puskesmas :

H. MAKLUMAT 3. Tidak Paham

4. Kurang Paham
A. Apakah anda sudah tahu maklumat pelayanan : 5. Paham
6. Sangat Paham
1. Tidak Tahu
2. Kurang Tahu SARAN
3. Tahu :………………………………………………………………………
4. Sangat Tahu ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
SARAN :……………………………………………………………
………………………………………………………………………