PENGKAJIAN

A. Biodata
1. Identitas klien
Nama An.A
Tempat Tanggal Lahir Bandung 17-8-2001
Umur 18 Tahun
Suku Bangsa -
Pendidikan SLTA
Pekerjaan Tidak Bekerja
Status Perkawianan Belum Menikah
Alamat Bkr 173 Rt/Rw 01/03
Tanggal Masuk 05-11-2019
No MR 01476409
Diagnosa Medis SLE dan TB Paru

2. Identitas penanggung jawab

Nama Penanggung Jawab Tn. F
Hubungan Dengan Klien Ayah Kandung
Alamat Bkr 173 Rt/Rw 01/03

B. Riwayat kesehatan klien

1. Keluahan utama
Klien mengatakan mual dan muntah serta tidak bisa makan akibat
munta dana ada nyeri dibagian perut sebelah kanan
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan merasa lemasdan tidak punya nafsu makan
akibat mual dan muntah, disertai demam dan sesak nafas selam 2
hari
3. Riwayat penyakit masa lalu

18
 19

Klien mengatakan pernah dirawat di RS dan sedang dalam proses

penyembuhan dan penyembuhan dari penyakit SLE yang diderita
4. Riwayat penyakit keluaraga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit seperti ini

5. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki.

: Perempuan.

: Tinggal bersama.

: Pasien.
 C. Pola aktivitas sehari-hari
Klien mengatakan aktivitas saat ini terganggu karena kelemasan dan
mudah lelah yang dirasakan oleh klien. Klien mengatakan pusing
ketika melakukan aktivitasnya.
No Jenis aktivitas Sebelum sakit Selama sakit
1 Pola makan dan minum
a. Makan
Jenis makanan Nasi, lauk dan Diet lunak
sayur

Frekuensi 3 x 1/ hari 3 x 1/ hari

Jumlah makanan 3 piring/ porsi 1 piring/ porsi

Bentuk makanan Padat Lunak

Makanan pantangan Makanan Diet sesuai

pedas anjuran

b. Minum
Jenis minuman Air mineral Air mineral

Frekuensi 7 – 8 gelas/ 1 – 3 gelas/

hari hari

Jumlah 7 – 8 gelas/ 1 – 3 gelas/

hari hari

Gangguan/ keluhan (-) (-)

18
 21

2 Pola eliminasi
a. BAB
Frekuensi 3 hari 4 hari

Jumlah 1 x/ 3 hari 1 – 2 x/ 4 hari

Konsistensi dan warna Lembek, Lembek,

kekuningan kecoklatan

Bau Bau khas Bau khas

Gangguan/ keluhan (-) Dibantu

keluarga

b. BAK
Frekuensi 6 – 9 x/ hari 4 – 6 x/ hari,
dibantu

Jumlah 6 – 9 x/ hari 4 – 6 x/ hari

Warna Kuning muda Kuning

Bau Khas Khas

3 Pola istirahat dan tidur
a. Siang
Waktu lama, kualitas/ Istirahat Sulit istirahat
gangguan istirahat dan seperti biasa, siang
tidur. 1 – 2 jam,

b. Malam
Waktu lama, kualitas/ Istirahat 6 – 8 Susah tidur
 gangguan istirahat dan jam karena cemas
tidur.
4 Personal hygiene
a. Mandi 2 x/ hari (-)

b. Cuci rambut 1 x/ hari (-)

c. Gosok gigi 2 x/ hari Setiap pagi

d. Ganti pakaian Setelah mandi (-)

e. Gunting kuku 1 x/ minggu (-)

f. Gangguan/ masalah (-) Sulit bergerak

dan dibantu
keluarga
5 Pola aktivitas/ latihan fisik
a. Mobilisasi/ jenis aktivitas Mandi dan Tidak bisa
bersiap ke jalan sendiri
sekolah

b. Waktu, lama, frekuensi 30 – 60 menit (-)

c. Gangguan/ masalah (-) Lemas dan

pusing
6 Kebiasaan lain
a. Merokok (-) (-)
b. Alkohol (-) (-)

18
 23

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Tingkat kesadaran
1) Kualitatif: compos mentis (cm)
2) Kuantitatif : E 4,V5,M6
b. Tanda-tanda vital
TD :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
Saturasi :

2. Data fisik (head to toe)

a. Pemeriksaan fisik ( head to toe)
1) Kepala dan rambut
Inspeksi : Warna rambut hitam. Panjang, sedikit
kotor
Palpasi : Tidak ada benjolan dikepala, remabut
tidak mudah dcabut, tidak ada lessi

2) Mata
Pupil mata isokhor, fungsi pengelihatan bagus, kojungtifa
tidak anemis, sklera tidak ikhterik
3) Hudung
Bentuk hidung simetris, tidak ada secret,ada pernafasan
cuping hidung, fungus penciuman bagus
4) Telinga
Bentuk telingan simetris, ukuran warana kiri dna kanan
sama, tidak ada lessi, fungsi pendengaran masih bagus,
sedikit kotor
5) Mulut
Mukosa bibir kering, gigi sedikit kuning,
6) Leher
Tidak ada peningkatan jvp, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening,
7) Dada dan punggung
Bentuk dada simetris, ada pergerakan rongga dada
8) Paru-paru
Inpeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskulatasi :

9) Jantung
Inpeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskulatasi :

10) Abdomen
Inpeksi :
Perkusi :
Palpasi :
Auskulatasi :

11) Genetalia
Ada secret, tidak ada lesi
12) Anus
Tidak ada lessi, haemoroid (-)
13) Kulit

18
 25

Warna kulit agak kemerahan, akral teraba hangat, tidak ada

lessi
E. DATA PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Data psikologis
1) Pengaruh penyakit terhadap psikologis
Klien mengatakan agar merahasiakan tentang penyakit dan
obat apa yang akan diberikan pada klien ketikaada keluarga
atau teman yang berkunjung/menjenguknya, penyakit hanya
diketahui oleh orang tua pasien saja
2) Presepsi klien terhadap penyakit
Klien mengatakan takut akan dijauhi oleh temanya dan
keluarga lainnya, ketika merekan tau tentang penyakitnya
3) Harapan klien terhadap pelayanan keperawatan
Klien mengatakan agar perawat tetap menjaga kerahasiaan
penyakitnya dan dapat merawatanya dengan baik agar cepat
pulang dan berkumpul dengan keluarga.
b. Data sosial
1) Hubungan klien dengan orang lain
Klien terlihat sangan tertutup pada perawata dan hanya terbuka
pada orang tua dana dokter
2) Peran dan fungsi klien dalma keluarga
Klien mengatakan sebelum sakit sering mengikuti kegiatan
osis disekolah dan sering mnegikuti kemping dengan temannya
c. Data spiritual
Klien mengatakan sebelum sakit ia selalu rajin untuk sholat atau
mengaji dirumah. Ketika sakit klien tidak dapat melakaukan
ibadahnya secara teratur lagi.
F. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Data subjektif Ketidakseimbangan
- Klien nutrisi kurang dari
 mengatakan kebutuhan tubuh
tidak nafsu
makan
Data objektif
- Klien tampak
lemas
- Mukosa bibir
kering
- Berat badan
klien menurun

G. Prioritas Masalah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dnegan mual muntah
H. Rencana Keperawatan
no Diagnosa tujuan Intervensi rasional
keperawatan
1 Ketidakseimban Tujuan 1. Catat status 1. Berguna
gan nutrisi Setelah nutrisi klien dalam
kurang dari diberikan pasien catat mendefinisika
kebutuhan tubuh tindakan turgor kulit n derajat
keperawatan dan berat bada luasnya
diharapkan 2. Awasi masalah dan
kebutuhan masukan pilihan
nutrisi klien pengeluaran intervensi
terpenuhi dan berat bada yang tepat
Kriteria hasil secara 2. Berguna
1. Berat badan periodic untuk
meningkat 3. Dorong mengukur
2. Mual muntah makanan kefektifan

18
 27

tidak ada sedikit demi nutrisi dan

3. Nafsu makan sedikit dan dukungan
meningkat sering cairan
4. Ciptakan 3. Memaksimala
lingkungan kan masukan
yang nutrisi tanpa
menyenangka kelemahan
n untuk 4. Meningkatkan
makan nafsu makan
5. Buat klien
perencanaan 5. Kesukaan
makan dengan klien terhadap
klien, masuk makan
dalam jadwal tertentu
makan meningkatkan

I. Catatan perkembangan
no Tanggal & jam Implementasi &respon

J. Evaluasi