PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD RUMAH SAKIT MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

PENJELASAN FORMULIR PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No Telp :
Selaku Pasien/Wali hukum RS Mata Provinsi Sulut dengan menyatakan persetujuan :
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN.
Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di
Rumah Sakit Mata Provinsi Sulut dan penandatanganan dokumen ini, saya telah
mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN.
Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan
kesehatan di RS Mata Provinsi Sulut dan dengan ini saya meminta dan memberikan
kuasa kepada RS Mata Provinsi Sulut, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan
lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan
oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik dan/ atau terapi dan
tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik
rutin, pemberian dan atau tindakan medis serta pemberian obat tetes mata atau
penyuntikan (intervitreal, intramuskular, intravena) produk farmasi dan obat-
obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan
khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium yang
dibutuhkan.
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

3. PRIVASI.
Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Mata Provinsi Sulut untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.
4. RAHASIA KEDOKTERAN.
Saya setuju Rumah Sakit Mata Provinsi Sulut wajib menjamin rahasia kedokteran
saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun
penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri
kuasa sebagai Penjamin.
5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN.
Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan,
asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang
menjamin pembiayaan saya.
6. BARANG PRIBADI.
Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
(seperti: perhiasan, elektronik, dll) selama dalam perawatan di Rumah Sakit Mata
Provinsi Sulut. Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila saya membawanya,
maka Rumah Sakit Mata Provinsi Sulut tidak bertanggung jawab terhadap
kehilangan, kerusakan atau pencurian .
7. PENGAJUAN KELUHAN.
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan
terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan
sesuai prosedur yang ada.
8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN.
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan
ketentuan Rumah Sakit Mata Provinsi Sulut.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

 Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut

persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada
perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung
jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari Rumah
Sakit Mata Provinsi Sulut
 Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya
pelayanan rumah sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung
jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum
tersebut.
9. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit sebagai pasien rawat jalan atau
rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Perawatan dan pengobatan dapat
meliputi pemeriksaan rutin, pemeriksaan tes darah dan pemberian obat tetes mata,
cairan infus atau suntikan. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk
persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang
mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan
medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit
Mata Provinsi Sulut atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan
saya.
10. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk diagnosis hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan
medis, Rumah Sakit Mata Provinsi Sulut akan menjamin kerahasiaannya. Saya
memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/Perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya memberikan wewenang
kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis,hasil pelayanan
dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. __________________hubungan…………
2. __________________hubungan…………
3. __________________hubungan…………..
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

11. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang- barang berharga keruang
rawat inap, Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan
oleh rumah sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk
akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menjaga saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit, dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas
yang diberikan oleh rumah sakit.

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT MATA PROVINSI
SULUT

HAK PASIEN (sesuai pasal 32 UU No.44 tahun 2009)

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional (SPO).
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data -
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikas i yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
diRumah Sakit.
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap
dirinya.
16. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya.
17. Menggugat atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
maupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentu an
peraturan perundang-undangan.

Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien/keluarga adalah

1. Mematuhi ketentuan yang berlaku di RS Mata Provinsi Sulawesi Utara

2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab;

3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan

serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit;

4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD RUMAH SAKIT MATA
Jl. W.Z. JOHANES, WANEA No. I, Telp/Fax (0431) 851309

5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang

dimilikinya;

6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di rumah

sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan
sesuai ketentuan peraturan perundng-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya; dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan

yang terdapat pada formulir ini dan menanda tangani tanpa paksaan dan dengan
kesadaran penuh.
Manado,
Pasien/ Keluarga/ Pemberi Informasi
Penanggungjawab

( ……………………….) ( ………………………)