Lampiran 1

DATA DASAR PUSKESMAS X TAHUN (N-1)

A DATA UMUM :

Nomor Kode Puskesmas :

Nomor Registrasi Puskesmas
Nama Puskesmas : OMBEN
Kategori Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Jenis Rawat Inap :
Kecamatan : OMBEN
Kabupaten : SAMPANG

I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah :
Wilayah dataran rendah :
Wilayah dataran tinggi :
2 Jumlah desa / Kelurahan : 10
Yang dapat dijangkau kendaraan rod : 10
Yang dapat dijangkau kendaraan rod : 10
Yang tidak dapat dijangkau oleh ro :

II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya : 54866
Laki laki :
Perempuan :
2 Piramida Penduduk

LAKI-LAKI UMUR

0-1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40'44
 45-49
50-54
55-59
60-64
> 65
Tambahan:
12

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 11948

4 Jumlah Rumah Tangga : 11948
5 Jumlah Rumah 9893
6 Jumlah Kepala Keluarga yang mem :
7 Jumlah Penduduk Total Miskin (Ja :
8 Jumlah Kepala Keluarga Miskin ( :
9 Jumlah Anggota Keluarga Miskin :
10 Jumlah yang mempunyai kartu Jam :
11 Jumlah ibu hamil
12 Jumlah ibu hamil Miskin
13 Jumlah ibu bersalin
14 Jumlah Ibu Nifas
15 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) :
16 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) :
17 Jumlah Wanita Usia Subur :
18 Jumlah Pasangan Usia Subur :

III. PENDIDIKAN
1 JUMLAH SEKOLAH : 94
a. Taman Kanak-kanak : 0
b. SD / MI/ sederajat : 51
c. SMP / MT /sederajat : 21
d. SMU / MA : 14
e. Akademi :
f. Perguruan Tinggi :
g. Jumlah Pondok Pesantren (Ponpes) : 8

2 JUMLAH MURID :
a. Taman Kanak-kanak :
b. SD / MI kelas 1-6 :
c. SD/MI kelas 1 :
d. SLTP / MTs :
e. SMU / MA :
f. Akademi :
g. Perguruan Tinggi :
 h Santri Pondok Pesantren :

B DATA KHUSUS

I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu :
2 Jumlah Kematian Perinatal :
3 Jumlah Kematian Neonatal :
4 Jumlah Lahir Mati :
5 Jumlah Lahir Hidup :
6 Jumlah Kematian Bayi :
7 Jumlah Kematian Anak Balita :

II. KETENAGAAN
1 Jumlah tenaga di Puskesmas : 106
2 Dokter : 3
a. Dokter dengan Pelatihan PPGD : 3
b. Dokter dengan Pelatihan ATLS/AC : 3
c. Dokter dengan Pelatihan Poned : 1
d. Dokter dengan STR dan SIP : 3
e. Dokter dengan Pelatihan Jiwa : 1
3 Dokter gigi :
a. Dokter gigi dengan STR dan SIP : 1
b. Dokter gigi PNS 1
c. Dokter gigi non PNS
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat : 2
5 Bidan :
a. Bidan di Puskesmas : 3
b. Bidan di Pustu : 1
c. Bidan di Ponkesdes/Desa :
d. P2B :
e. D3 Kebidanan :
f. Bidan dengan Pelatihan APN :
g. Bidan dengan Pelatihan BBLR :
h Bidan dengan Pelatihan Poned :
i Bidan dengan STR dan SIB :
6 Perawat Kesehatan :
a. Perawat di Puskesmas :
b. Perawat di Pustu : 3
c. SPK :
d. D3 Keperawatan :
e. S1 Keperawatan :
f. Perawat dengan Pelatihan PPGD :
 g. Perawat dengan STR dan SIPP :
h Perawat dengan Pelatihan jiwa :
i Jumlah Perawat Ponkesdes :
- D3 Keperawatan :
- S1 Keperawatan : 4
7 Perawat Gigi :
a. Perawat Gigi PNS :
b. Perawat Gigi non PNS : 1
8 Sanitarian/ D3 Kesling : 1
9 Petugas Gizi/ D3 Gizi : 3
10 Farmasi: :
a. Apoteker :
b. Apoteker dengan STR dan SIP :
c. Tenaga Teknis Kefarmasian :
d. Tenaga Teknis Kefarmasian dengan :
11 Analis laboratorium/D3 Laboratori :
12 Juru Imunisasi / juru malaria :
13 Tenaga Kesehatan Tradisional
a. D3 Kesehatan Tradisional
b. D4 Kesehatan Tradisional
c. S1 Kesehatan Tradisional
13 Tenaga Administrasi :
14 Sopir, penjaga : 4
15 Lain lain : 3

III. SARANA KESEHATAN

1 Rumah Sakit
-Rumah Sakit Pemerintah :
-Rumah Sakit Swasta :
- Rumah Sakit Bersalin
2 Rumah bersalin :
3 Puskesmas Pembantu : 3
4 Pondok Kesehatan Desa ( Ponkesdes) 4
5 Polindes Pondok Bersalin Desa) :
6 Puskesmas Keliling : 1
7 Klinik
- Klinik Pratama
- Klinik Utama
7 Laboratorium :
- Laboratorium Kesehatan Daerah
- Laboratorium Kesehatan Pratama
- Laboratorium Kesehatan Madya
- Laboratorium Kesehatan Utama
 8 Praktek Dokter Spesialis Swasta
9 Dokter Praktek Mandiri
10 Bidan Praktek Mandiri :
11 Praktek Perawat :
12 Fasyankestrad :
13 Nakestrad Praktek Mandiri :

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Dukun Bayi :
2 Jumlah Penyehat Tradisional
3 Jumlah kader Posyandu : 221
4 Jumlah Kader Poskesdes : 10
5 Jumlah kader Tiwisada :
6 Jumlah Kader Lansia
7 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa
8 Jumlah Guru UKS :
9 Jumlah Santri Husada : 20
9 Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri : 2
10 Jumlah Taman Posyandu : 10
11 Jumlah Posyandu Balita : 52
12 Jumlah Posyandu Remaja :
13 Jumlah Posyandu Lansia : 16
14 Jumlah Polindes : 14
15 Jumlah Poskesdes : 10
16 Jumlah Poskeskel
17 Jumlah Poskestren : 2
18 Jumlah Pos UKK ( Upaya Kesehatan : 1
19 Jumlah Posbindu PTM : 3
20 Jumlah Saka Bhakti Husada :
21 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM :
22 Jumlah Panti Asuhan :
23 Jumlah Panti Wreda :
24 Jumlah Panti Sehat
25 Jumlah PAUD :
26 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga : 10
27 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif : 10

V Data Program
1 Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah TTU Prioritas :
2 Jumlah SAB :
3 Jumlah TPM yang ada / terdaftar :
VI Data Morbiditas
a Angka Kesakitan :
b Jumlah 10 Penyakit terbesar
1 1 :
2 :
3 :
4 :
5 :
6 :
7 :
8 :
9 :
10 :

3 Kejadian Luar Biasa

Jumlah
No Jenis Penyakit
kasus
 Lampiran 1
SMAS X TAHUN (N-1)

OMBEN
Pedesaan/ Perkotaan/ Terpencil
Rawat Inap/ Non Rawat Inap
Persalinan/ Umum/ Poned/.....
OMBEN
SAMPANG

km2
%
%
desa/kel
desa/kel
desa/kel
desa/kel

orang
orang
orang

PEREMPUAN
 KK
Rumah Tangga
rumah
KK
Jiwa
KK
orang
orang
orang
orang
orang
orang
bayi
anak
orang
pasang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

murid
murid
murid
murid
murid
murid
mahasiswa
mahasiswa
santri

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
 orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kelompok
Tapos
Pos
Pos
Pos
Pos 84
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
SBH
kelompok
buah
buah
buah
orang
desa
desa

buah
buah
buah
 %

( %)
( %)
( %)
( %)
( %)
( %)
( %)
( %)
( %)
( %)

Attack Rate (%)

 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS

PUSKESMAS : OMBEN
KAB//KOTA : SAMPANG

Sk
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
(1) (2) (3) (4)
1.1 MANAJEMEN UMUM
1.Rencana 5 (lima ) Rencana 5 ( lima ) tahunan sesuai Tidak ada
Tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara
optimal

2.RUK Tahun ( N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada

Puskesmas untuk tahun yad
( N+1) dibuat berdasarkan analisa
situasi, kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil capaian
kinerja, prioritas serta data 2
( dua) tahun yang lalu dan data
survei, disahkan oleh Kepala
puskesmas

3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada

bulanan/Tahunan Kegiatan ( RPK ), sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan yang akan
dijadwalkan selama 1 tahun
dengan memperhatikan visi misi
dan tata nilai Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada
(lokmin bulanan) membahas review kegiatan, dokumen
permasalahan LP, corrective
action, beserta tindak lanjutnya
secara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan
POA, briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail pelaksanaan
program ( target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak

tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) membahas ada
tribulanan) review kegiatan, permasalahan dokumen
LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara
lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi
kegiatan yang memerlukan
peran LS

6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: 1. KB 2. Survey

(12 Indikator Keluarga Persalinan di faskes 3. Bayi Kurang
Sehat) dengan imunisasi dasar dari 30
lengkap, bayi dengan ASI %
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan
gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok,
JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya
,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak
lanjut
7.Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan Tidak
(SMD) dan masalah yang dihadapi dilakuka
masyarakat serta potensi yang n
dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.
Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan
aktif dalam memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat tidak ada

masyarakat dalam rangka
pemberdayaan individu,
keluarga dan kelompok
dalam rangka pemberdayaan pertemua
( meliputi keterlibatan dalam n
perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan ) individu,
keluarga dan kelompok

9.SK Tim mutu dan Uraian Tugas SK Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tidak ada
Tim Mutu ( UKM sesnsial,UKM
pengembangan,UKP,Administrasi
Manajemen,Mutu,PPI,Keselamatan
pasien serta audit Internal ) serta
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali
dalam setahun.

10 .Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada

keselamatan pasien
mutu dan keselamatan pasien, lengkap
dengan sumber dana dan sumber
daya,jadwal audit internal,kerangka acuan
kegiatan dan notulen serta bukti
pelaksanaan serta evaluasinya

11. Pengelolaan Resiko di Melakukan identifikasi resiko dan Tidak ada

Puskesmas membuat register resiko, Admin, dokumen
UKM dan UKP, membuat laporan
Insiden KTD,KPC,KTC,KNC,
melakukan analisa, melakukan
tindak lanjut dan evaluasi,
membuat pelaporan ke Dinkes
 12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada
Pelanggan menyediakan media pengaduan,
mencatat pengaduan ( kotak
saran, sms, email, Wa,Telp dll )
dilakukan analisa, membuat
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

13. Survey kepuasan Survey kepuasan adalah kegiatan Tidak ada

Masyarakat dan survei yang dilakukan untuk mengetahui dokumen
Kepuasan Pasien kepuasan masyarakat/pasien
terhadap kegiatan/pelayanan yang
telah dilakukan Puskesmas

14. Audit Internal Pemantauan Mutu pelayanan Tidak

sepanjang tahun, meliputi Dilakuka
Audit input,Proses ( PDCA ) n
dan output Pelayanan, ada
jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan laporan
audit internal

15. Rapat Tinjauan RTM dilakukan minimaal 2x / Tidak

Manajemen tahun untuk meninjau kinerja ada RTM
sistim manajemen mutu dan
kinerja pelayanan/upaya
puskesmas untuk memastikan
kelanjutan,
kesesuaian,kecukupan dan
efektifitas sistim pelayanan,
menghasilkan luaran Rencana
perbaikan serta peningkatan
Mutu

16. Penyajian/Updating Penyajian/Updating data dan Tidak

data dan informasi Informasi : Capaian program ada data
( PKP ) KS, Hasil
SMD,IKM,Data dasar, Data
Kematian Ibu dan Anak, Status
Gizi, Kesling,SPM, Pemantuan
standart Puskesmas

1.2 MANAJEMEN NPERALATAN DAN SARANA KESEHATAN

 1. Updating Data Aplikasi
Sarana, prasarana, dan Alat
Kesehatan ( ASPAK )
2. Analisa data ASPAK dan
rencana tindak lanjut
3. Pemeliharaan prasarana
Puskesmas
4. Kalibrasi alat kesehatan
5. Perbaikan dan pemeliharaan
peraltan medis dan non medis
1.3 MANAJEMEN KEUANGAN
1. Data realisasi keuangan
2. Data Keuangan dan Laporan
Pertanggung Jawaban
1.4 Manajemen Subember Daya manusia
Pembaharuan data ASPAK yang Belum
dilakukan secara berkala paling sedikit 2 ( pernah
dua ) kali dalam setahun setiap tanggal 30 dilakukan
Juni dan 31 desember di ntahun berjalan. updating
Data ASPAK sesuai dengan kondisi riil di data
Puskesmas isian data lengkap apabila
rincian keterangan data sarana, prasarana,
alat kesehatan diisi lengkap contoh :
nomer seri, merk, type, tahun pengadaan
alkes dsb diisi lengkap
Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada
sarana, prasarana dan alkes ( SPA ) di analisis data
masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi. Tindak lanjut
berisi upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA
Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada
dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan Jadwal
bukti pelaksanaan pemeliharaa
n prasarana
dan tidak
dilakukan
pemeliharaa
n
Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada
daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
kalibrasi dan tidak
dilakukan
kalibrasi
Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada
medis dan non medis terjadwal dan sudah jadwal
dilakukan yang dibuktikan dengan adanya pemeliharaa
jadwal dan bukti pelaksanaan n peralatan
dan tidak
dilakukan
pemeliharaa
n
Realisasi capaian keuangan yang disertai Tidak ada
bukti data
Data Pencatatan pelaporan Tidak ada
pertanggungjawaban keuangan ke dinkes, data
penerimaan,pengeluaran, realisasi capaian
keuangan yg disertai bukti
 1. Rencana Kebutuhan
Tenaga ( Renbut )
2. SK,Urain Tugas Pokok SK PJ dg uraian tugas Pokok
serta uraian tugas dan Tugas Integrasi
integrasi
3. Data Kepegawaian
1.5. manajemen Pelayanan Kefarmasian
1. SOP Pelayanan Kefarmasian
2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
3.Data dan Informasi Pelayanan
Kefarmasian
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- V)
Interprettasi rata2 manajemen:
1. Baik bila nilai rata-
rata
Metode Perhitungan Tidak
Kebutuhan SDM kesehatan dilakuka
secara Riil sesuai kompetensi n
berdasarkan beban kerja
Tidak
ada
dokumen
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil Tidak
pengembangan SDM ( setifikat
pelatihan,seminar, worshoop dll ) analisa ada
pemenuhan standart jumlah dan dokumen
kompetensi SDM Puskesmas RTL, TL
dan Evaluasinya
SOP Pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada
( perencanaan,permintaan/pengadaan,pen SOP
erimaan,penyimpanan,distribusi,pencatata
n, pelaporan dll dan pelayanaan farmasi
klinik ( penyimpanan
obat,konseling,evaluasi penggunaan
obat,pemanyauan terapi obat 0
Sarana prasarana yang tersetandar dalam Tidak ada
pengelolaan sediaan farmasi ( adanya
pallet,rak obat,lemariobat,lemari
narkotika, lemaro es,APAR, pengatur
suhu,termohigrometer,kartu stok dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat
peracik obat, etiket dll
Data dan Informasi terkait pengelolaan Tidak ada
sediaan farmasi ( Pencatatan kartu data
Stok,sistim informasi stok obat,laporan
Narkotika/Psikotropika,LPLPO,Laporan
Ketersediaan Obat) maupun layanan
farmasi klinik ( dokumen PIO,
Konseling,EPO,PTO,MESO,Laporan
POR,kesesuaian obat dengan Fornas)
secara lengkap rutin dan tepat waktu)
> 8,5
2. Cukup bila nilai rata-
rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-
rata <5,5
INERJA MANAJEMEN PUSKESMAS

SAMPANG

Hambata
Skala
Hasil Analisa n/Permas
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 alahan
(5) (6) (7) (8)
7.125
Ada tidak sesuai visi, Ada sesuai visi, misi, Ada sesuai visi, misi, 10
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas tidak fungsi Puskesmas Puskesmas bedasarkan
bedasarkan pada tidak bedasarkan pada pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat masyarakat

Ada tidak sesuai visi, Ada sesuai visi, misi, Ada sesuai visi, misi, 10
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas tidak fungsi Puskesmas Puskesmas bedasarkan
berdasarkan pada tidak bedasarkan pada pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja,
masyarakat dan kinerja masyarakat dan ada pengesahan kepala
kinerja Puskesmas

Dokumen RPK tidak Dokumen RPK Dokumen RPK sesuai

sesuai RUK, tidak ada sesuai RUK, tidak ada RUK, ada pembahasan
pembahasan dengan pembahasan dengan dengan lintas Program
lintas Program maupun lintas Program maupun Lintas sektor
Lintas sektor dalam maupun Lintas sektor dalam penentuan 10
penentuan jadwalnya dalam penentuan jadwalnya
jadwalnya
 Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang 10
memuat evaluasi Dokumen corrective menindaklanjuti hasil
bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan sebelumnya
kegiatan dan langkah notulen hasil
koreksi lokmin,undangan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang 7

memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang melibatkan
kegiatan dan langkah notulen hasil peran serta LS
koreksi lokmin,undangan
rapat lokmin
lengkap

Dilakukan Survey > Dilakukan Survey > Dilakukan Survey > 30

30 %, dilakukan 30 %, dilakukan %, dilakukan intervensi
intervensi awal dan intervensi awal , awal , dilakukan entry
dilakukan entry data dilakukan entry data data aplikasi , dilakukan
aplikasi aplikasi dan analisis hasil survey dan
dilakukan analisis dilakukan intervensi
hasil survey lanjut
10
Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA Ada dokumen KA dan 10
SOP MMD tapi belum dan SOP MMD SOP MMD
dilaksanakan dilaksanakan , ada dilaksanakan , ada
rekapan hasil rekapan hasil MMD,
MMD, tidak ada ada analisis dan jenis
analisis dan jenis kegiatan yang
kegiatan yang dibutuhkan masyarakat
dibutuhkan
masyarakat

Ada pertemuan minimal Ada pertemuan Ada pertemuan minimal 2 10

2 kali se tahun minimal 2 kali kali setahun, ada hasil
setahun, ada hasil pembahasan untuk
pembahasan untuk pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat , ada tindak
masyarakat lanjut pemberdayaan

Ada SK Tim Mutu, tidak ada Ada SK Tim Mutu, ada Ada SK Tim Mutu, ada uraian 7
uraian tugas uraian tugas , tidak ada tugas , ada evaluasi pelaksanaan
evaluasi pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan Ada rencana pelaksanaan Ada rencana pelaksanaan

kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu, tidak ada
bukti pelaksanaan dan
evaluasinya
kegiatan perbaikan dan kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu, ada peningkatan mutu lengkap
bukti pelaksanaan, belum dengan sumber dana sumber
ada evaluasinya daya, ada bukti pelaksanaan dan
ada evaluasinya

ada identifikasi resiko
dan membuat register
resiko, Admin, UKM
dan UKP, tidak ada
laporan Insiden
KTD,KPC,KTC,KNC,
analisa tindak lanjut dan
evaluasi, membuat
pelaporan ke Dinkes
ada identifikasi resiko ada identifikasi resiko dan
dan membuat register membuat register resiko,
resiko, Admin, UKM Admin, UKM dan UKP,
dan UKP, ada laporan ada laporan Insiden
Insiden KTD,KPC,KTC,KNC,
KTD,KPC,KTC,KNC t,ada analisa tindak lanjut
, tidak ada analisa dan evaluasi, membuat
tindak lanjut dan pelaporan ke Dinkes
evaluasi, membuat
pelaporan ke Dinkes
 Media dan data tidak Media dan data ada Media dan data ada
lengkap, ada analisa lengkap, ada analisa lengkap, dengan analisa s,
rencana tindak lanjut sebagian ada, rencana rencana tindak lanjut dan
dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi belum ada

Data tidak lengkap, Data lengkap, Data lengkap, Analisa

Analisa, RTL,TL dan Analisa sebagian ada , ada , RTL,TL dan evaluasi
evaluasi serta publikasi RTL,TL dan evaluasi serta publikasi ada
belum ada serta publikasi belum
ada

Dilakukan dokumen Dilakukan dokumen Dilakukan dokumen

lengkap, tidak ada lengkap, ada lengkap, ada analisa,
analisa, RTL, TL dan analisa, tidak ada ada RTL, TL dan
Evaluasi RTL, TL dan Evaluasi
10
Evaluasi

Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan 2 kali 10

setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
lengkap, ada analisa, lengkap, ada lengkap, ada analisa, ada
RTL belum ada analisa, ada RTL, RTL, Tindak Lanjut dan
Tindak Lanjut dan Tindak Lanjut dan evaluasi
evaluasi belum dilakukan
evaluasi

Kelengkapan data 50 Kelengkapan data Lengkap 100 % 10

% 75 %

0
Data diupdate 1 kali setahun. Data diupdate 1 kali Data telah di update minimal 2
Isian data tidak lengkap setahun, isian data lengkap kali setahun, isian data lengkap

Ada analisis data, rencana Ada analisis data SPA, Ada analisis data lengkap
tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tidak dengan rencana tindak lanjut,
dan evaluasi belum ada ada tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi

Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan dan
tidak dilakukan pemeliharaan dan dilakukan dilakukan pemeliharaan ada
pemeliharaan tidak ada bukti pelaksanaan
bukti pelaksanaan

Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan
tidak dilakukan kalibrasi dilakukan kalibrasi tindak dilakukan kalibrasi ada bukti
ada bukti pelaksanaan pelaksanaan

Ada jadwal pemeliharaan dan Ada Jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan dan
tidak dilakukan pemeliharaan dan dilakukan dilakukan pemelihraan ada bukti
pemeliharaan. Tidak ada pelaksanaan
bukti pelaksanaan

Data/laporan tidak lengkap,
belaum dilakuakan analisa,
rencana tindak lanjut,tindak
lanjut dan evaluasi
0
Data/laporan lengkap, ada Ada data/laporan keuangan,
sebagian analisa, belum analisa lengkap dengan rencana
ada rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan
tindak lanjut dan evaluasi evalusi

Data dan laporan tidak Data dan laporan lengkap, Data dan laporan lengkap,
lengkap, belum ada analisa, analisa sebagian ada, analisa lengkap, RTL,TL dan
RTL, TL dan Evaluasi RTL,TL dan evaluasi Evaluasi ada
belum ada

0
Ada dokumen renbut
dengan hasil < 4 jenis
nakes dari 9 sesuai
kebutuhan
Ada dokumen Terpenuhi Data
renbut dengan hasil kebutuhan sesuai
< 7 jenis nakes dari Standart
9 sesuai kebutuhan (
termasuk
dr,drg,bidan,perawat
)

ada SK PJ dan uraian ada SK PJ dan Lengkap

Tugas 50 % uraian Tugas 75 %

Data tidak Data lengkap, ada Lengkap

lengkap,tidak ada analisa sebagian,ada
analisa,RTL,TL dan RTL,TL dan belum
Evaluasi ada Evaluasi

8
Ada SOP tidak lengkap SOP Lengkap SOP Lengkap dan ada bukti
pelaksanaan SOP

Tidak lengkap tidak sesuai Lengkap sesuai kebutuhan lengkap sesuai kebutuhan seuai 10
kebutuhan SOP

Data tidak lengkap, tidak ada Data lengkap, ada analisa, Data lengkap, ada analisa, 7
analisa,tidak terarsip dengan terarsip dengan terarsip dengan baik,rencana
baik,rencana tindak lanjut dan baik,rencana tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi ada
evaluasi belum ada dan evaluasi belum ada

15.125
RATA RATA 3.025
RTL
 Lampiran 3
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Target % Kinerja Puskesmas

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target %
Satuan Total (dalam Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Sasaran Cakupan Sub Ketercapaian Target Tahun n Rencana Tindak Lanjut
sasaran Sasaran satuan Variabel Program Masalah
Program (dalam Riil Variabel
sasaran)
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL #DIV/0!
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 87.03
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 106.48
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah
Tangga 11948 2389.6 2390 20.00 100.02

2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi

dikaji Pendidikan 86 43 79 91.86 183.72

3. Pondok Pesantren ( Ponpes) 70% Ponpes tidak diketahui data upate

yang dikaji Pondok Pesantren ( Ponpes) yang dikaji update data dengan bidan desa dan
alamat Ponpes,pendanaan
8 5.6 2 25.00 35.71 belum memenuhi target, sebesar 25% dari kepala desa,penjadwalan kajian
untuk pengkajian ponpes
target 70% tahun 2019 PONPES
minim

2.1.1.2.Tatanan Sehat 65.15

1.Rumah Tangga Sehat yang 62% Rumah Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
memenuhi 10 indikator PHBS Tangga indikator PHBS belum meneuhi target sebesar indikator merokok dan asi esklusif
yang tdk memenuhi syarat krn Penyuluhan terhadap remaja tentang bahaya
11948 7407.76 307 2.57 4.14 2% dari target 62% tahun 2019 banyak yang masih merokok di merokok dan PHBS RT
dalam rumah

2. Institusi Pendidikan yang 70% Institusi

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan 86 60.2 65 75.58 107.97
(klasifikasi IV)

3.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
30% Ponpes Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi Musyawarah pondok membahas
santri masih tidak gizi
IV) belum memenuhi target, sebesar 25% dari penanganan gizi seimbang dan
8 2.4 2 25.00 83.33
target 30% tahun 2019
seimbang dan padat
PHBS di pondok dengan pengurus
penghuni
pondok

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 72.29

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah
Kelompok Rumah Tangga Tangga 52 52 52 100.00 100.00

2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi

Institusi Pendidikan Pendidikan 86 86 79 91.86 91.86

3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes

Pondok Pesantren 8 8 2 25.00 25.00

2.1.1.4.Pengembangan UKBM 109.49

1. Posyandu Balita PURI 74% Posyandu
(Purnama Mandiri) 52 38.48 45 86.54 116.94

2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Ponkesdes/Po

skeskel 10 9.8 10 100.00 102.04
 2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 67.35
1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
10 9.8 10 100.00 102.04

2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 15% Desa Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama karena indikator adanya Advokasi pada saat MMD untuk
PURI (Purnama Mandiri ) 10 1.5 0 0.00 0.00 Mandiri ) belum memenuhi target, sebesar 0% peraturan kepala tidak ada dibuat peraturan kepala desa tentang
dari target 15% tahun 2019 dan keterlibatan ormas jamban sehta,persalinan di fasyankes
minim dll
3.Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa
Siaga Aktif 10 10 10 100.00 100.00

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan

101.40
Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 23 23 23 100.00 100.00
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk 100% kali

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di 60 60 60 100.00 100.00
luar gedung Puskesmas)

3. Promosi kesehatan program 81% Sekolah

prioritas di Sekolah (SD dan 96 77.76 79 82.29 101.59
SMP)

4 Pengukuran dan Pembinaan 95% UKBM

tingkat perkembangan UKBM 84 79.8 83 98.81 104.01

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 107.96

2.1.2.1.Penyehatan Air 210.77
1.Pengawasan Sarana Air 20% SAB
Bersih ( SAB ) 382.6 1586 82.91 414.53
1913
2.SAB yang memenuhi syarat 85% SAB
kesehatan 1348.1 1586 100.00 117.65
1586
86% RT
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap SAB
11948 10275.28 10289 86.11 100.13

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

116.58

1.Pembinaan Tempat 60% TPM

1. Kurangnya tenaga
Pengelolaan Makanan (TPM) Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) Membuat rencana di POA, Membuat
kesling. 2) sankit tidak
61 36.6 4 6.56 10.93 belum memenuhi target ,sebesar 6,56% dari target jadwal kegiatan IKL TPM,usulan
60% tahun 2019 punya, 3) dana 4) tidak tau
terhadap K.TU utk tim Kesing
tempat TPM di desa
2.TPM yang memenuhi syarat 45% TPM
kesehatan 4 1.8 4 100.00 222.22

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi

Dasar 100.45
 1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah
perumahan

Kurangnya tenaga untuk mensurvei

Jumlah rumah tdk sehat rumah dan membuat jadwal kegiatan
Pembinaan sanitasi perumahan belum
yang akan dibina masih untuk melakukan IKL rumah,
7984 3193.6 1974 24.72 61.81 memenuhi target, sebesar 24,72% dari target
terlalu banyak,pendanaan pengusulan pendanaan serta
40% tahun 2019
minim koordinasi dengan Kepala Desa dan
Pj Desa
membuat jadwal kegiatan untuk
Pada saat survei masih pembinaan rumah yang belum
banyak yang tidak memiliki memenuhi syarat dengan
2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah Rumah yang memenuhi syarat kesehatan SPAL, TPS, dan masih menggunakan sankit, memberikan
syarat kesehatan 10058 7543.5 2915 28.98 38.64 belum memenuhi target, sebesar 28,98% dari ditemukan keberadaan tikus penyuluhan dan konseling dan
target 75% tahun 2019 dan jentik di kamar mandi, melaporkan ke kepala desa data
dan masih terdapat rumah rumah sehat dan tidak sehat serta
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum yang belum disurvei menginspeksi rumah yang belum di
106.88 IKL
( TTU )
1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU
Terdapat beberapa MI yang Mengupdate data TTU perdesa dan
Prioritas
Pembinaan sarana TTU belum memenuhi belum diketahui lokasinya, Membuat jadwal kegiatan untuk
154 135.52 102 66.23 75.27 target, sebesar 66,23% dari target 88% tahun Keterbatasan petugas dilakukan pembinaan di TTU serta
2019 kesling di desa yang kerja sama dengan Tim Desa untuk
lumayan jauh IKL TTU
2.TTU Prioritas yang 63% TTU Dari total penyakit berbasis
memenuhi syarat kesehatan 102 64.26 89 87.25 138.50 lingkungan yang berkunjung
ke puskesmas hanya
sebagian yang dikonseling, Membuat jadwal konseling yang
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 6.18 Pelayanan Kesehatan Lingkungan belum
hal itu dikarenakan jadwal tercatat dan membuat alur pelayanan
memenuhi target yang telah ditentukan
1.Konseling Sanitasi 10% orang 6039 603.9 56 0.93 9.27 konseling yang tidak teratur, kesling dan ditempel di BP
dan pelayanan BP masih
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 54 10.8 1 1.85 9.26 belom mengetahui alur
3.Intervensi terhadap pasien 40% orang pelayanan kesling
PBL yang di IS 1 0.4 0 0.00 0.00

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 106.89

1. KK memiliki Akses 87% RT

terhadap jamban sehat 11948 10394.76 11060 92.57 106.40

2. Desa/kelurahan yang sudah 70% Desa/kel terdapat 1 desa yang sudah

ODF Desa/kelurahan yang sudah ODF belum
diverifikasi dan masih segera menyelesaikan berita acara ke
10 7 6 60.00 85.71 memenuhi target, sebesar 60% dari target
nunggu TTD berita acara Kepala Desa
70% tahun 2019
dari klebun desa
3.Jamban Sehat 75% Jamban 10939 8204.25 8376 76.57 102.09
4. Pelaksanaan Kegiatan 75% Desa/kel
STBM di Puskesmas 10 7.5 10 100.00 133.33
 Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total (dalam %Cakupa Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Sasaran Sub n Target Penyebab
sasaran Sasaran satuan n Riil Variabel Program Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam Variabel Masalah
sasaran)
%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat ( Perkesmas) 29.4
1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah 11948 11948 2000 16.7 16.7
2. Individu dan keluarganya dari 70% orang
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan 1000 700 500 50 71.4
masyarakat ( Home care)

3.Kenaikan tingkat kemandirian 50% keluarga

keluarga setelah pembinaan 500 250 0 0.0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 99.7

1.Pemberdayaan kelompok 35% kelompok
masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
100 35 20 20 57.1

2. Setiap ODGJ berat mendapatkan 100% orang

pelayanan kesehatan sesuai standar
100 100 75 75 75.0

2. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100% orang

Jiwa 100 100 100 100 100.0
3.Kasus ODGJ berat dengan kurang orang
pasung pada penduduk usia 15 - 69 dari 7 %
tahun 15 1.05 1 7 95.2
 4.Penanganan kasus kesehatan jiwa 30% orang
melalui rujukan ke Rumah Sakit / (Batas
Spesialis Maksim 3 0.9 1 33 111.1
al
rujukan)
5.Kunjungan rumah pasien jiwa 50% orang
50 25 15 30 60.0

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 0
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut
0 #DIV/0! #DIV/0!

2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30% orang

kesehatan gigi dan mulut 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

1.Penyehat Tradisional Ramuan 10% orang
yang memiliki STPT 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Penyehat Tradisional 10% orang
Keterampilan yang memiliki STPT 0 #DIV/0! #DIV/0!

3.Kelompok Asuhan Mandiri yang 10% desa

terbentuk 0 #DIV/0! #DIV/0!
4.Panti Sehat berkelompok yang 10% panti
berijin sehat 0 #DIV/0! #DIV/0!
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10% Fasyanke
Tradisional berkelompokyang strad
berijin
0 #DIV/0! #DIV/0!

6.Pembinaan ke Penyehat 35% orang

Tradisional 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

1.Kelompok /klub olahraga yang 30% Kelompok
dibina 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Pengukuran Kebugaran Calon 70% orang
Jamaah Haji 0 #DIV/0! #DIV/0!
 3.Pengukuran kebugaran jasmani 25% orang
pada anak sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

2.2.6.1.Mata #DIV/0!
1.Penemuan dan penanganan 20% orang
Kasus refraksi. 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Penemuan kasus kelainan mata 50% orang
di Puskesmas 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.Penemuan kasus katarak pada 30% orang
usia diatas 45 tahun 0 #DIV/0! #DIV/0!
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.6.2.Telinga #DIV/0!
1.Penemuan kasus penyakit telinga 40% orang
di puskesmas 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Penemuan dan ditangani Kasus 40% orang
Serumen Prop 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang
Lanjut (usia > 60 tahun) yang di
screening
0 #DIV/0! #DIV/0!

2. Pelayanan Kesehatan pada Pra 75% orang

Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut
( >60 tahun )
0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

1.Pekerja formal yang mendapat 30% orang
konseling 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Pekerja informal yang mendapat 30% orang
konseling 0 #DIV/0! #DIV/0!
 3. Promotif dan preventif yang 30% kelompo
dilakukan pada kelompok k
kesehatan kerja
0 #DIV/0! #DIV/0!

2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0!

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang
jamaah haji 3 bulan sebelum 0 #DIV/0! #DIV/0!
operasional terdata.
 Lampiran 5
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun
Satuan Total Target (dalam %Cakupan Ketercapaian Analisa Akar Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 (dalam Sub
sasaran Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Target Tahun n Penyebab Masalah Lanjut
Program %) Variabel
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) #DIV/0!
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
1. Angka Kontak 15% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Rasio Rujukan Rawat 5% kasus
Jalan Non Spesialistik 0 #DIV/0! #DIV/0!

3.Rasio Peserta Prolanis 50% orang

Rutin Berkunjung ke 0 #DIV/0! #DIV/0!
FKTP (RPPB)

4. Setiap penderita 100% orang

hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan 0 #DIV/0! #DIV/0!
sesuai standar

5. Setiap penderita 100% orang

diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan sesuai standar

6.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik 0 #DIV/0! #DIV/0!

7. Rasio gigi tetap yang 1% orang

ditambal terhadap gigi 0 #DIV/0! #DIV/0!
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 0 #DIV/0! #DIV/0!

9.Pelayanan konseling gizi 5% bumil

0 #DIV/0! #DIV/0!

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0!

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 134.5

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam 2496 1997 2262 90.6 113.3
Fornas
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item 20 17 18 90.0 105.9
obat indikator

3. Penggunaan antibiotika 20% resep

pada penatalaksanaan 100 20 7 7.0 35.2
ISPA non pneumonia

4.Penggunaan antibiotika 8% resep

pada penatalaksanaan sosialisasi tentang
kasus diare non spesifik %penggunaan AB peresepan obat rasional
15.15% melebihi resep yang ditulis oleh untuk mengurangi
100 8 15 15.2 189.4 target yang tenaga non dokter masih pemakaian antibiotika
seharusnya sebesar menggunakan antibiotika pada pasien diare non
≤ 8% spesifik dalam
minilokakarya

5.Penggunaan Injeksi 1% resep

%pemakaian
pada myalgia injeksi sebesar
kepercayaan masyarakat
sosialisasi pada pasien
madura yang masih
100 1 3 2.6 263.0 2.6% melebihi tentang POR dalam
berasumsi jika tidak
target yang kegiatan PKMRS
disuntik tidak bisa sembuh
seharusnya ≤ 1%

6. Rerata item obat yang 2.6% resep

diresepkan 100 3 2 2.4 92.7

7. Penggunaan Obat 68% resep

Rasional (POR) 100 68 97 96.8 142.3

2.3.4.Pelayanan laboratorium #DIV/0!

1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 0 #DIV/0! #DIV/0!
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil 0 #DIV/0! #DIV/0!
pelayanan laboratorium

3.Kesesuaian hasil 100% ,-

pemeriksaan baku mutu 0 #DIV/0! #DIV/0!
internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu 0 #DIV/0! #DIV/0!
hamil K1

5. Pengambilan sputum 20% orang

BTA 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap #DIV/0!

1.Bed Occupation 40% tempat tidur
Rate(BOR) 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
0 #DIV/0! #DIV/0!
dalam 24 jam
 Lampiran 6
Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Keterca
Target Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam %Cakupa paian
No Sasaran Penyebab Tindak
Variabel Program 2019 sasaran Sasaran satuan n Riil Sub Target
Variabel Program Masalah Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU #DIV/0!
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien 80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang
pasien 0 #DIV/0! #DIV/0!

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang

0 #DIV/0! #DIV/0!
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan alfabetical dan pelabelan 100% obat
obat high alert, LASA dan kadaluarsa,
serta pelaksanaan 5 benar dalam pemberian 6 6 6 100.0 100.0
obat

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar

Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang

tindakan/bedah minor 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!

6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

 Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100% orang
pasien dengan risiko jatuh 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0!

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang
sterilisasi alat setelah tindakan 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Kepatuhan prosedur pencegahan penularan 100% langkah

infeksi 0 #DIV/0! #DIV/0!

4 Kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 100% ruang

5R 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 Pembuangan limbah benda tajam memenuhi 100% box

standar 0 #DIV/0! #DIV/0!
 Lampiran 7
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Upaya Interpretasi Rata2

NO Rata2 Program
Manajemen dan Mutu

(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen 3.025
1. Manajemen Umum 7.125
2. Manajemen Peralatan dan Sarana
0
Prasarana
3. Manajemen Keuangan 0
4. Manajemen Sumber Daya
0
Manusia
5. Manajemen
8
PelayananKefarmasian

II UKM Esensial #DIV/0!

1. Upaya Promosi Kesehatan 87.03
2. Upaya Kesehatan Lingkungan 107.96
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
#DIV/0!
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan #DIV/0!
Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
29.3892582142
Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 99.6984126984
3.Pelayanan Kesehatan Gigi
#DIV/0!
Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!
6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!
1.Pelayanan non rawat inap #DIV/0!
2.Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3.Pelayanan kefarmasian 134.5300460569
 4. Pelayanan laboratorium #DIV/0!
5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu #DIV/0!
1. Indeks Kepuasan Masyarakat
#DIV/0!
(IKM)
2. Survei kepuasan pasien #DIV/0!
3. Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!
4. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi #DIV/0!
Upaya Promosi Kesehatan 87.03
Upaya Kesehatan Lingkunga 107.96
Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB
#DIV/0!
Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
Upaya Pencegahan dan Penge #DIV/0!

Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menula

Upaya Pelay
 UKM ESENSIAL

Upaya Promosi Kesehatan

200.00

100.00
endalian Penyakit Menular dan Tidak Menular Upaya Kesehatan Lingkungan Column D

0.00

Upaya Pelayanan Gizi Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB

 106.48(Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
Pengkajian PHBS
Tatanan S 65.15 PROMOSI KESEHA
72.29
Intervensi/ Penyuluhan
Pengemba 109.49
Pengembangan67.35
Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pengkajian PHBS (Perilaku Hi
Promosi K 101.40
20
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
10

0.

Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

Pengembanga
 PROMOSI KESEHATAN

Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)

200.00
aan Masyarakat Tatanan Sehat
100.00
Column D
0.00

han Siaga Aktif Intervensi/ Penyuluhan

Pengembangan UKBM
Penyehatan Air 210.77
Penyehatan Makanan dan Minuman 116.58
Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 100.45
Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 106.88
Yankesling (Klinik Sanitasi) 6.18
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = 106.89
Pemberdayaan Masyarakat

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masy

Yankesling (Klinik San

 KESEHATAN LINGKUNGAN

Penyehatan Air

400.00

Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat Penyehatan Makanan dan Minuman

200.00
Column E
0.00

Yankesling (Klinik Sanitasi) Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

Kesehatan Ibu #DIV/0!
Kesehatan Bayi #DIV/0!
Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!
Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!
Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

PEL

Kes

Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

 PELAYANAN KIA

Kesehatan Ibu
10.00

5.00
arga Berencana (KB) Kesehatan Bayi Column D

0.00

k Usia Sekolah dan Remaja Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
Pemberian
kapsul vitamin
A dosis tinggi
pada bayi
umur 6-11
bulan

#DIV/0!
Pemberian
kapsul
vitamin A
dosis tinggi
pada balita
umur 12-59
bulan 2 (dua)
kali setahun
#DIV/0!
Pemberian 90
tablet Besi
pada ibu hamil
#DIV/0!
Pemberian
Tablet Tambah
Darah pada
Remaja Putri

#DIV/0!
Pemberian
PMT-P pada
balita kurus
#DIV/0!
Ibu Hamil
KEK yang
mendapat
PMT-
Pemulihan
#DIV/0!
Balita gizi
buruk
mendapat
perawatan
sesuai standar
tatalaksana
gizi buruk

#DIV/0!
Penimbangan
balita D/S #DIV/0!
Balita naik
berat
badannya
(N/D)
#DIV/0!
Rumah
Tangga
mengkonsums
i garam
beryodium
#DIV/0!
Bayi usia 6
(enam ) bulan
mendapat ASI UPAYA PELAY
Eksklusif
Pemberian kapsul vitamin A dosis ti
Balita pendek (Stunting )
#DIV/0! 1
Bayi yang Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini )
baru lahir
mendapat 5
IMD (Inisiasi
Menyusu Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif
Dini ) 0
#DIV/0!
Balita pendek Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium
(Stunting ) #DIV/0!

Balita naik berat badannya (N/D)

Balita gizi burukPenimbangan
mendapat perawa
balit
 UPAYA PELAYANAN GIZI
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11 bulan
Balita pendek (Stunting ) Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun
10.00
siasi Menyusu Dini ) Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil
5.00
Column E
apat ASI Eksklusif Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri
0.00

i garam beryodium Pemberian PMT-P pada balita kurus

aik berat badannya (N/D) Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan
Balita gizi burukPenimbangan
mendapat perawatan
balita D/Ssesuai standar tatalaksana gizi buruk
Diare #DIV/0!
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) #DIV/0!
Kusta #DIV/0!
Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!
Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!
Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!
Malaria #DIV/0!
Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!
Pelayanan Imunisasi #DIV/0!
Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!

PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGEN

Diare
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular ISPA ( Inf
10.00

Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

5.00

0.00
Pelayanan Imunisasi

Pencegahan dan Penanggulangan Rabies Pe

Malaria
Demam Berdarah Dengue (DBD)
HAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

Diare
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
10.00

Kusta
5.00

Column E

0.00
Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

aria
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyara29.3892582142
Pelayanan Kesehatan Jiwa 99.6984126984
Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!
Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!
Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!
Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
Kesehatan Matra #DIV/0!

UKM PE

Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyar

Kesehatan Matra 100

50

Pelayanan Kesehatan Kerja

0

Pelayanan Kesehatan Lansia

Pelayanan Kesehatan
Pelayanan
Indera
Kesehata
 UKM PENGEMBANGAN

yanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

an Matra 100 Pelayanan Kesehatan Jiwa

50
Column D
a Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0

nsia Pelayanan Kesehatan Tradisional

Pelayanan Kesehatan
Pelayanan
Indera
Kesehatan Olahraga