00P1USKESMAS KOTABARU

KECAMATAN PULAU LAUT UTARA

Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 23415. Kotabaru.72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar
Rp 906.000 ( Sembilan Ratus Enam Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
8 – 12 Juli 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 15 Juli 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar
Rp 766.000 ( Tujuh Ratus Enam Puluh Enam Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
15- 19 Juli Juli 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 22 Juli 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar
Rp 766.000 ( Tujuh Ratus Delapan Puluh Satu Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
22- 26 Juli 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 29 Juli 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar
Rp 545.500 ( Lima Ratus Empat Puluh Lima Ribu Lima Ratus Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
29 Juli- 3 Agustus 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 05 agustus 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar
Rp 355.000,- ( Tiga Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
19-23 Agustus 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 26 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar
Rp 1. 234000,- ( Sejuta Dua Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
26- 30 Agustus 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 02 September 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar
Rp 493.500,- ( Ewmpat Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
2-6 September 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 09 September 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar
Rp 661.500,- ( Enam Ratus Enam Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
9-13 September 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 16 September 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar
Rp 285.000,- ( Dua Ratuis Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
16- 20 September 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 23 September 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PUSKESMAS KOTABARU
PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar
Rp 997.500,- ( Dua Ratuis Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
23-27 September 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 30 September 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PUSKESMAS KOTABARU
PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar
Rp 312.500 ( Tiga Ratus Dua Belas Ribu Lima Ratus Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
30 Sep- 04 Oktober 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 07 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PUSKESMAS KOTABARU
PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar Rp
430.000 ( Empatb Ratus Tiga P[uluh Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
7 – 11 Oktober 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 14 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

 PUSKESMAS KOTABARU
PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar Rp
530.500 ( Lima Ratus Tiga Puluh Ribu Lima Ratus Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
14- 18 Oktober 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 21 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

 . 19870914 201001 2 003 PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 23415. Kotabaru.72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar Rp 76 (
Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
8-13 April 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 15 April 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar Rp
711.500,- ( Tujuh Ratus Sebelas Ribu Lima Ratus Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
21-25 Oktober 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 28 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 23415. Kotabaru.72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar Rp 76 (
Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
8-13 April 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 15 April 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2

Nomor : 974/ /TU-Keu Kotabaru, 04 April 2013

 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar Rp
556.500,- ( Lima Ratus Lima Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
28 Oktober – 01 Nop. 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 04 Nopember 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
Lembar

Perihal : Format Bukti setoran

Kepada Yth :

Kepala Puskesmas …………………

Dinas Kesehatan kab. Kotabaru

Di –
Kotabaru

Dalam rangka ketertiban dan keseragaman pengadministrasian dan pelaporan

pendapatan untuk retribusi pelayanan kesehatan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru, maka untuk selanjutnya kami harapkan kepada seluruh
Puskesmas agar menyeragamkan sesuai dengan format Bukti setor berikut ini (
contoh terlampir )

Demikian atas bantuan dan kerja sama yang baik di ucapkan terima kasih.

Plh. Kepala Dinas Kesehatan

HJ. Ernawati, S.Sos MM

NIP. 19640910 198602 2 009
 PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 23415. Kotabaru.72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2016

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar Rp 6.
027.000,( Enam Juta Dua Puluh Tujuh Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi Pelayanan Jamkesda dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk
bulan Januari 2016- April 2016.

Jumlah Pasien yang dilayani, Januari 193 pasien, februari 208 pasien , Maret 236 pasien dan bulan April
224 pasien . Total keseluruhan 861 pasien .

861 X 7000 = Rp. 6.027.000,-

Kotabaru , 24 Agustus 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi
Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip.19790413 200903 1004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

…………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar Rp
551.000,- ( Lima Ratus Lima Puluh Satu Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
04 Nop- 8 Nop . 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 11 Nopember 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar Rp
420.000,- ( Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
11 Nop- 15 Nopember . 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru18 Nopember 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar Rp
420.000,- ( Empat Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
11 Nop- 15 Nopember . 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru18 Nopember 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar Rp
483.000,- ( Empat Ratus Delapan Puluh Tiga Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
18-22 Nopember . 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 25 Nopember 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar Rp
563.000,- ( Lima Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
25-29 Nopember . 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 02 Desember 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar Rp
856.500,- ( Delapan Ratus Lima Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
02-06 Desember . 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 09 Desember 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar Rp
886.500,- ( Delapan Ratus Delapan Puluh Enam RibuLima Ratus Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
16- 20 Desember . 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 23 Desember 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTABARU
KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan P. Kesuma Negara. Telp. (0518) 6072500 Kotabaru 72111

TANDA SETORAN
NO. 974 / / Retribusi /2019

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru harap menerimakan uang sebesar Rp
100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah )

Yaitu Retribusi dari Puskesmas Kotabaru Kec. Pulau Laut Utara Kotabaru untuk tanggal
23 Desember . 2019 ( Uraian terlampir )

Kotabaru, 23 Desember 2019

Kepala Puskesmas Kotabaru Pengelola Retribusi

Puskesmas Kotabaru

dr Gunawan Wibisono Endah Paryanti, A.md. KL

Nip. 1979 0413 200903 1 004 NIP. 19760909 201001 2 005

Kotabaru, ……………………

Uang telah diterima dengan cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotabaru

Conny vera Dihanggarawati

Nip. 19870914 201001 2 003