Hubungan antara Faktor Risiko Mata untuk Glaukoma dan Rim Disk Optik di Mata

Normal

Introduction (Pengantar)
Primary open-angle glaucoma (POAG) adalah morbiditas progresif kepala saraf optik
(ONH) dengan kelainan khas jaringan tepi neuroretinal. Korelasi antara peripapillary chorioretinal
atrophy (PPA), khususnya area β-PPA dan kerusakan glaukoma juga telah dilaporkan. Misalnya,
area atau lokasi β-PPA berkorelasi dengan bidang visual (VF) dan / atau neuroretinal rim loss,
perkembangan kerusakan glaukoma dan perdarahan diskus. Selain itu, β-PPA, usia yang lebih
tinggi dan tekanan intraokular (IOP), refraksi miopia, ketebalan kornea sentral yang lebih tipis
(CCT), tekanan perfusi okular yang lebih rendah (OPP) dan jenis kelamin laki-laki telah
dilaporkan sebagai faktor yang terkait dengan perkembangan glaukoma. Selanjutnya, penelitian
terbaru menunjukkan adanya korelasi antara konfigurasi disk, ovalitas atau kemiringan disk
(diameter disk maksimal / diameter disk minimal) dan torsi disk, dan perkembangan kerusakan
glaukoma.
Studi berbasis populasi sebelumnya telah melaporkan korelasi yang signifikan antara area
tepi neuroretinal dan usia, refraksi miopia atau panjang aksial (AL), area diskus, IOP atau indeks
massa tubuh (BMI) di mata normal, tetapi korelasi dengan beberapa faktor yang tercantum di atas
, seperti CCT, OPP, jenis kelamin, β-PPA, disk ovalitas dan torsi disc belum diidentifikasi atau
diperkirakan.
Studi Kumejima adalah studi epidemiologi berbasis populasi dari 3.762 peserta yang
berfokus pada penyakit mata di Kumejima di Jepang barat daya. Foto stereo berurutan diperoleh
selama pemeriksaan penyaringan, dan hasilnya dianalisis menggunakan planimetri berbantuan
komputer. Dalam studi saat ini mata ophthalmologis normal dari peserta studi Kumejima, efek dari
faktor-faktor yang disebutkan sebelumnya terkait dengan pengembangan glaukoma dan / atau
perkembangan, pada area tepi neuroretinal dievaluasi kembali, mengarahkan perhatian pada yang
berkorelasi dengan area rim. belum dilaporkan. Beberapa penelitian sebelumnya telah
menunjukkan bahwa proses kerusakan glaukoma mungkin berbeda antara bagian superior dan
inferior dari disk optik. Oleh karena itu, tepi neuroretinal dibagi menjadi dua bagian superior dan
inferior anatomi dari tepi neuroretinal oleh garis yang menghubungkan fovea dan pusat disk
(fovea–disc centre axis) dan dianalisis secara terpisah.

Methods (Metode)
Population Sampling (Pengambilan Sampel Populasi)
Studi Kumejima dilakukan sesuai dengan prinsip Deklarasi Helsinki dan peraturan daerah.
Semua peserta memberikan persetujuan tertulis sebelum ujian. Semua penduduk berusia 40 tahun
atau lebih di Kumejima, sebuah pulau barat daya di Okinawa, Jepang, didorong untuk
berpartisipasi berdasarkan database pendaftaran rumah tangga resmi, dan 4632 penduduk
memenuhi syarat untuk penelitian ini.
Examinations and Diagnosis (Pemeriksaan dan Diagnosis)
 Pemeriksaan skrining umum terdiri dari wawancara terstruktur tentang pekerjaan, riwayat
kesehatan, riwayat operasi dan trauma serta kebiasaan merokok, serta pengukuran berat badan,
tinggi badan, dan tekanan darah sistemik. Pemeriksaan mata meliputi pengukuran bestcorrected
visual acuity (BCVA) atau pengukuran ketajaman penglihatan terbaik, pembiasan menggunakan
auto-refractometer (ARK-730, Topcon), IOP menggunakan tonometer applanation Goldmann,
CCT menggunakan mikroskop specular (SP-2000, Topcon), ruang anterior depth atau anterior
chamber depth (ACD) dan AL menggunakan IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA), dan
pemeriksaan slit-lamp, gonioskopi, ophthalmoscopy, fundus photography dan pengujian VF.
Sepasang foto ONH stereoskopis berurutan pada paralaks sekitar 8 derajat (sudut pandang 30
derajat) dan foto fundus non-stereoskopik (sudut pandang 45 derajat) diperoleh dengan
menggunakan kamera fundus digital non-mydriatic (TRC-NW7, Topcon, Tokyo , Jepang) di
kedua mata subjek. ACD perifer dinilai berdasarkan metode van Herick dan temuan gonioskopi
menurut sistem penilaian Shaffer. VF diperiksa menggunakan perimetri teknologi penggandaan
frekuensi (FDT) dengan program penyaringan C-20–1 (Carl Zeiss Meditec).
Peserta dirujuk untuk pemeriksaan definitif jika mereka diduga memiliki kelainan okular
termasuk glaukoma setelah memenuhi satu atau lebih kriteria berikut selama pemeriksaan
skrining: dikoreksi BCVA≤20 / 30, TIO ≥ 19mm Hg, rasio cup vertikal / cakram (vC / D) ≥ 0,6,
superior (11-1 jam) atau lebih rendah (5–7 jam) lebar rim / disk rasio diameter ≤0.2, asimetri
bilateral dari vC / D≥0.2, cacat lapisan serat saraf atau pendarahan diskus, temuan abnormal pada
pemeriksaan slit-lamp atau foto fundus, lebar sudut grade van Herick ≤2 dan setidaknya satu titik
uji abnormal pada hasil tes FDT C-20-1. Pemeriksaan definitif termasuk lampu celah rinci,
gonioskopi, dan pemeriksaan fundus dan pengujian VF dengan Humphrey Field Analyzer Central
24-22 program standar algoritma interaktif Swedia ambang batas (Carl Zeiss Meditec). Rincian
disk, fundus, VF dan diagnosis glaukoma telah dilaporkan. Diagnosis glaukoma didasarkan pada
catatan klinis yang diperoleh selama semua pemeriksaan dan VF, dan Kriteria Masyarakat
Internasional Geografi dan Oftalmologi Epidemiologis.

Planimetry pada stereoscopic fundus photographs

Rincian metode planimetrik saat ini dilaporkan sebelumnya. Seorang dokter mata berpengalaman
(TT) mengevaluasi kembali semua foto stereo. Sementara stereoskopis melihat cakram optik,
kontur cakram klinis ditentukan oleh serangkaian tujuh poin dengan interpolasi spline, dan kontur
cup, didefinisikan sebagai titik perubahan kemiringan dari dinding cup ke tepi saraf, ditentukan
sebagai kurva tertutup dengan jumlah titik yang tidak terbatas yang ditempatkan pada monitor
komputer menggunakan mouse komputer. Fovea juga ditentukan. Kontur disk digambar secara
otomatis sebagai elips yang dipasang pada tujuh titik dengan metode kuadrat terkecil, dan pusat
disk dihitung secara otomatis sebagai pusat gravitasi dari area disk. Daerah β-PPA dicirikan oleh
sklera yang terlihat dan pembuluh koroid besar karena tidak adanya epitel pigmen retina dan juga
ditentukan sebagai kurva tertutup dengan jumlah titik yang tidak terbatas yang ditempatkan pada
batas luar zona-β dan peripapillary cincin scleral pada monitor komputer. Setelah dikoreksi untuk
perbesaran dengan kelengkungan kornea, AL dan kesalahan bias sesuai dengan formula yang
disediakan oleh pabrikan, parameter planimetri, luas cakram, ovalitas cakram (sumbu panjang
elips yang dipasang pada kontur cakram / pendek), kepataran cakram (penyimpangan) dari sumbu
panjang elips yang dipasang dari garis referensi vertikal ke sumbu pusat cakram-fovea), area tepi
setengah superior dan inferior dibagi dengan sumbu pusat cakram fovea, daerah β-PPA (mm2) dan
luas sudut serta jarak pusat fovea-disc dihitung secara otomatis.

Analisis data
Variabel yang digunakan untuk penyesuaian dalam analisis regresi berganda untuk area rim
setengah superior atau inferior adalah faktor yang sebelumnya dilaporkan terkait dengan
prevalensi atau perkembangan glaukoma dan yang dilaporkan terkait dengan area rim dalam studi
berbasis populasi, yaitu tinggi badan, BMI, usia, jenis kelamin, rerata OPP (2/3 × rerata tekanan
darah arteri brakialis — IOP), CCT, IOP, AL, area disk, area β-PPA, disk ovalitas, torsi pegas,
jarak pusat diska fovea yang merupakan dilaporkan berkorelasi dengan area zona β / parapapiler
dan penggunaan obat antihipertensi sistemik, yang dilaporkan mempengaruhi area rim pada subjek
tanpa glaukoma dan perkembangan glaukoma. Riwayat keluarga POAG tidak diadopsi, karena
tidak ada normal subyek yang terlibat dalam analisis saat ini tidak melaporkan riwayat keluarga
POAG, dan tekanan darah rata-rata (arteri brakialis) (mBP) sebagai pengganti rata-rata OPP
digunakan dalam analisis saat ini, karena koefisien korelasi Pearson antara rata-rata OPP dan mBP
pada subjek saat ini adalah 0,957 (p <0,001) dan dimasukkannya kedua TIO dan hasil OPP rata-
rata dalam penghitungan ganda TIO dalam persamaan yang sama. Analisis data dilakukan dengan
menggunakan perangkat lunak SPSS (V.21.0J untuk Windows, SPSS Japan Inc., Tokyo, Jepang);
p <0,05 dianggap signifikan.

Hasil
Dalam studi Kumejima, 3762 (tingkat partisipasi, 81,2%) dari 4632 penduduk yang memenuhi
syarat berusia 40 tahun atau lebih menjalani pemeriksaan penyaringan. Para 3762 peserta lebih
muda dari 870 non-peserta (59,1 ± 14,9 vs 61,8 ± 14,0 tahun, masing-masing; p <0,001, uji t tidak
berpasangan), dan ada lebih banyak perempuan daripada laki-laki di antara peserta (rasio
perempuan / laki-laki, 1929 / 1833 vs 315/555, masing-masing; p <0,001, X2 tes).
Mata yang dikecualikan dari analisis saat ini adalah mata di mana foto-foto fundus stereo
yang dapat diterima, tidak dapat diperoleh karena berbagai alasan (376 kanan dan 421 mata kiri),
mata pseudopakic atau aphakic (453 mata kanan dan 443 mata kiri), mereka yang memiliki
penyakit cakram optik atau anomali atau penyakit retina atau otak (184 kanan dan 181 mata kiri),
mereka yang memiliki refraksi ekuivalen bola <-8.0 atau> +5.0 dioptri (14 mata kanan dan 11),
mereka yang memiliki penutupan sudut primer, tersangka glaukoma atau glaukoma (279 kanan
dan 272 mata kiri), sesama mata non-glaukoma mata pelajaran dengan tersangka glaukoma atau
glaukoma (90 mata kanan dan 118 mata kiri) dan mata yang lokasi foveal tidak dapat ditentukan
dengan percaya diri (enam mata kanan dan delapan mata kiri).
 Ketika kedua mata subjek memenuhi kriteria inklusi, satu mata dipilih secara acak.
Akibatnya, 2.474 mata dari 2.474 mata pelajaran (satu mata yang dipilih secara acak dari 2.194
mata pelajaran dan satu mata dari 280 mata pelajaran) dimasukkan untuk analisis (tabel 1).
Reproduksibilitas disk dan pengukuran tepi menggunakan metode planimetrik saat ini
dilaporkan. Untuk memperkirakan reproduktifitas β-PPA, torsi torsi, ovalitas disk, dan pengukuran
jarak diska-fovea, penyelidik saat ini melakukan penelitian pendahuluan dalam kelompok terpisah
49 mata dari 49 subjek normal yang 51% memiliki β- PPA untuk mengevaluasi koefisien korelasi
intraclass intersession. Untuk area β-PPA, torsi disc, ovality disk, dan pengukuran jarak disc-fovea,
adalah 0,904 (95% CI 0,815 hingga 0,980), 0,896 (0,810)
hingga 0,944), masing-masing 0,776 (0,665-861) dan 0,954 (0,927 hingga 0,983).
Rata-rata ± SD dari data demografis dan planimetrik mata mata Jepang normal saat ini
yang ophthalmologis tercantum pada tabel 1. Koefisien korelasi Pearson> 0,60 terlihat antara AL
dan refraksi ekuivalen bola (r = 0,601), dan antara β-PPA area dan luas sudutnya (r = 0,821).

Ket: Data dinyatakan sebagai mean (SD). Nilai parameter sistemik dan parameter okular diperoleh
dari 2474 mata dari 2474 mata pelajaran (satu mata dipilih secara acak 2194, mata kanan 166 mata
pelajaran, dan 114 mata kiri dari 114 mata pelajaran). Cakram ovalitas = sumbu panjang elips yang
dipasang pada kontur disk / sumbu pendek. * Dibagi oleh sumbu tengah fovea-disc sebagai garis
referensi. † Nilai positif menunjukkan torsi inferotemporal dan nilai negatif menunjukkan torsi
superotemporal. β-PPA, β-peripapillary atrophy. Dengan demikian, refraksi ekuivalen bola dan
luas sudut β-PPA dikeluarkan dari variabel penjelas. Dalam mata Jepang normal, usia yang lebih
tua, AL yang lebih lama dan IOP yang lebih tinggi secara signifikan mempengaruhi superior (p
<0,001, p <0,001, p = 0,004) dan daerah pinggiran bagian yang lebih rendah (p <0,001, p = 0,004,
p = 0,006), sementara area disc yang lebih besar dan jarak disc-fovea secara signifikan
mempengaruhi superior (p <0,001, p = 0,013) dan area tepi setengah yang lebih rendah (p <0,001,
p = 0,016). Di sisi lain, mBP yang lebih tinggi (p = 0,020) dan CCT yang lebih tebal (p = 0,008)
secara signifikan positif dan jenis kelamin laki-laki (p = 0,012) secara negatif hanya
mempengaruhi area rim setengah superior (tabel 2).

Diskusi
Rata-rata disk saat ini, rim, dan area β-PPA pada 2474 mata pelajaran normal Jepang secara rata-
rata 2,53, 1,67 dan 0,45 mm2, yang berada dalam kisaran yang ditentukan secara fotografis dalam
studi berbasis populasi sebelumnya. Studi saat ini menunjukkan bahwa area tepi mata yang normal
dipengaruhi oleh banyak faktor yang dilaporkan terkait dengan perkembangan glaukoma dan / atau
perkembangan, dan bahwa dampak beberapa di antaranya berbeda antara rim yang superior dan
yang lebih rendah.
Usia dan IOP adalah faktor risiko paling jelas untuk glaukoma. Studi berbasis populasi
menggunakan laser scanning tomography atau optical coherence tomography (OCT) menemukan
bahwa subjek yang lebih tua dengan mata normal memiliki area tepi yang lebih kecil, dan TIO
berkorelasi negatif dengan area tepi di mata normal. Studi saat ini secara fotografis
mengkonfirmasi hasil tersebut. Sebuah studi longitudinal prospektif telah menunjukkan bahwa
OPP yang lebih rendah adalah faktor risiko untuk perkembangan glaukoma. Studi saat ini juga
pertama kali menemukan bahwa pria memiliki area rim superior yang jauh lebih kecil, yang setuju
dengan hasil studi berbasis populasi bahwa gender pria adalah faktor terkait untuk POAG.
Ket: CCT, ketebalan kornea sentral; TIO, tekanan intraokular; β-PPA, β-peripapillary atrophy

Studi saat ini pertama kali menunjukkan bahwa daerah setengah rim superior yang lebih kecil,
tetapi bukan daerah rim setengah inferior, dikaitkan secara signifikan dengan mBP yang lebih
rendah yang seharusnya memiliki korelasi yang sangat tinggi dengan OPP (r = 0,957 pada subjek
saat ini) pada subjek normal. Studi sebelumnya telah menunjukkan bahwa hemifield yang lebih
rendah lebih mungkin rusak pada pasien dengan POAG dan diabetes mellitus dan pada mereka
dengan TIO normal dan temuan yang mengindikasikan perubahan iskemik pada citra resonansi
magnetik otak. Selanjutnya, baru-baru ini dilaporkan dalam POAG bahwa kecepatan darah
jaringan di sektor superior dari ONH menunjukkan korelasi yang signifikan dengan tingkat
perubahan kerusakan VF pada VF yang sesuai, sedangkan di sektor inferior ONH tidak. Diketahui
bahwa neuropati optik iskemik non-arteritik lebih mungkin dikaitkan dengan kerusakan VF
inferior, yang bertepatan dengan lingkaran Haller dan Zinn secara morfologis memberikan
pasokan darah altitudinal ke saraf optik retrolaminar. Secara bersama-sama, hasil saat ini mungkin
menunjukkan bahwa rim setengah superior relatif lebih tergantung perfusi, dan bahwa mata normal
dengan area rim superior kecil relatif lebih rentan terhadap penghinaan terkait perfusi. Kornea
sentral yang lebih tipis juga merupakan faktor risiko penting untuk glaukoma. Meskipun
mekanisme pasti untuk CCT yang lebih tipis sebagai faktor risiko untuk perkembangan glaukoma
tidak diketahui, hubungan yang signifikan dari kornea sentral yang lebih tipis, jenis kelamin laki-
laki dan OPP rendah dengan area setengah lingkaran superior yang lebih kecil setelah penyesuaian
untuk faktor pembaur lainnya di mata normal dapat menyarankan bahwa rim setengah superior
lebih rentan terhadap penghinaan glaukoma terkait dengan faktor-faktor non-IOP daripada rim
setengah inferior.

Clinical Science (Ilmu Klinis)

Karena korelasi yang erat antara refraksi dan AL dan independensi relatif AL dari sifat optik
kornea dan lensa, kami mengadopsi AL sebagai variabel penjelas dalam analisis saat ini. Laporan
sebelumnya tentang efek AL atau refraksi miopia pada area tepi di mata normal menghasilkan
hasil yang bertentangan; beberapa melaporkan bahwa area rim yang lebih besar dikaitkan dengan
refraksi miopia atau AL yang lebih lama, sementara yang lain melaporkan korelasi negatif antara
area AL dan rim. AL memiliki efek yang kuat pada perbesaran gambar fundus, dan pengukuran
struktur fundus relatif lebih kecil di mata dengan AL yang lebih panjang, jika koreksi perbesaran
dari foto fundus tidak lengkap. Studi saat ini di mana koreksi perbesaran dianggap pembiasan,
kelengkungan kornea dan AL mengkonfirmasi bahwa AL yang lebih panjang dikaitkan dengan
area tepi yang lebih kecil di cakram superior dan inferior di mata normal, yang setuju dengan hasil
studi berbasis populasi yang melaporkan kerentanan relatif mata rabun terhadap glaukoma.
Berbeda dengan perpanjangan AL, jarak disk-fovea yang lebih besar secara positif mempengaruhi
area setengah rim superior dan inferior. Korelasi positif antara jarak disc-fovea dan area rim
tampaknya paradoks, karena AL yang menunjukkan korelasi negatif dengan area rim dilaporkan
menunjukkan korelasi positif dengan jarak disc-fovea. Dalam mata pelajaran saat ini, juga
dikonfirmasi bahwa jarak disc-fovea dan AL memiliki korelasi positif (r = 0,111, p <0,001).
Korelasi paradoks ini mungkin sebagian dijelaskan dengan mengasumsikan bahwa AL yang lebih
memanjang dari bola mata membuat sudut antara cakram dan fovea lebih curam pada penampang
melintang dan akibatnya membuat jarak antara disk-fovea yang tampak diperkirakan pada film
kamera fundus lebih pendek. Tapi, spekulasi ini tidak kompatibel dengan korelasi positif antara
AL dan jarak disc-fovea yang ditemukan pada subjek saat ini. Beberapa faktor yang tidak diketahui
mungkin terlibat dalam hubungan antara jarak disc-fovea dan area AL atau rim, dan tampaknya
sulit untuk lebih jauh menjelaskan hubungan ini hanya menggunakan data planimetri dari foto
fundus. Metode yang memungkinkan pengukuran lebih langsung jarak disc-fovea dan komponen
saraf ONH akan diperlukan untuk lebih lanjut menjelaskan hubungan yang tampaknya paradoksal
antara jarak disc-fovea dan rim dan / atau AL. Implikasi praktis dari hasil saat ini dari korelasi
positif yang signifikan antara rim jarak disc-fovea adalah bahwa jarak disc-fovea disarankan untuk
dikoreksi untuk perbandingan antarindividu atau antarkelompok pada area tepi/rim neuroretinal.
Keterbatasan studi Kumejima adalah perbedaan substansial dalam rasio perempuan-laki-
laki antara peserta dan bukan peserta (1,05 vs 0,57). Usia rata-rata subjek saat ini (56,8 tahun)
lebih muda daripada peserta studi Kumejima (61,8 tahun), karena mereka dipilih karena
ketersediaan foto stereo disk berkualitas baik. Bias ini mungkin setidaknya sebagian dikelola
dengan memasukkan jenis kelamin dan usia sebagai kovariat dalam analisis multivariat. Area β-
PPA yang saat ini digunakan ditentukan secara fotografis dan oleh karena itu mungkin termasuk
γ-PPA tanpa membran Bruch. Area β-PPA seharusnya dievaluasi lebih baik menggunakan OCT,
yang sayangnya tidak tersedia, ketika Studi Kumejima dilakukan. Namun, dalam praktik klinis
rutin, korelasi antara faktor risiko glaukoma yang diketahui dan ukuran β-PPA yang ditentukan
secara foto masih akan tetap praktis dan penggunaan klinis untuk dokter, karena tampaknya agak
luar biasa untuk mengadopsi β-PPA berbasis OCT dalam praktik klinis rutin.
Singkatnya, kami mengevaluasi efek dari faktor-faktor yang dilaporkan terkait dengan
perkembangan glaukoma dan / atau perkembangan pada area tepi neuroretinal di mata normal
oftalmologis dalam pengaturan berbasis populasi. Area rim/tepi yang lebih kecil berkorelasi secara
signifikan dengan usia yang lebih tua, area cakram yang lebih kecil, IOP yang lebih tinggi dan AL
yang lebih panjang, dan area rim/tepi setengah superior yang lebih kecil dengan mBP yang lebih
rendah, CCT lebih tipis dan jenis kelamin laki-laki setelah penyesuaian untuk faktor pembaur
lainnya, dan efek CCT, mBP dan jenis kelamin adalah yang pertama kali diidentifikasi di mata
normal dan berbeda antara rim/tepi superior dan inferior. Lebih jauh, jarak disc-fovea yang lebih
besar pertama kali ditemukan berkorelasi dengan area rim superior dan inferior yang lebih besar.
Hasil ini mungkin berguna baik dalam skrining subjek yang berisiko lebih tinggi untuk
mengembangkan POAG di masa depan dari populasi umum dan dalam mempelajari patogenesis
timbulnya POAG.