INSTITUT TEKNOLOGI MEDAN

FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI

JURUSAN TEKNIK MESIN
Jln. Gedung Arca No. 52 Medan 20217 : Telp : (061) 7363771 : Fax : (061) 7347954
Website/Email : www.itm.ac.id/itm@itm.ac.id

Formulir-01

FORMULIR PENDAFTARAN
KERJA PRAKTEK JURUSAN TEKNIK MESIN
Hal 1 s.d 2

A. Data Mahasiswa
Jumlah SKS IPK No. Hp/WA/
No. Nama N.P.M telah Lulus Sementara E-mail
1. Robin Yusuf Panjaitan 16202248 104 3,06 081262829609
2. M Abduh Fahmi Sinaga 16202268 102 3,11 081362693610
3. M Haris Azhari 16202269 104 3,11 082277984165
4. Brema Sanjaya Barus 16202254 102 2,93 082217349324
5. Jefry Heryanto 16202266 107 3,06 082168167843
B. Lampiran Persyaratan Akademis dan Keuangan
No. Persyaratan Keterangan
1. Kartu rencana studi (KRS) semester berjalan (fotokopi) Terlampir
2. Transkrip nilai sementara (asli) Terlampir
3. Tanda terima pembayaran uang bimbingan kerja praktek (asli) Terlampir
C. Data Dosen Pembimbing
Nama Ir. Nurdiana, M.T
NIDN
D. Data Usulan Tempat Kerja Praktek
Perusahaan PTPN II Pagar Merbau III
Alamat Jalan Lubuk Pakam, Sumberejo, Kec. Pagar Merbau, Kabupaten Deli Serdang, Sumatera

Utara, 20551

Hal 2 s.d 2

Medan, 27 November 2019

Disetujui oleh:

Dosen Pembimbing, Koordinator Kerja Praktek,

( Ir. Nurdiana, M.T ) ( Jufrizal, S.T., M.T. )

 INSTITUT TEKNOLOGI MEDAN
FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRI
JURUSAN TEKNIK MESIN
Jln. Gedung Arca No. 52 Medan 20217 : Telp : (061) 7363771 : Fax : (061) 7347954
Website/Email : www.itm.ac.id/itm@itm.ac.id

Jurusan Teknik Mesin

K e t u a,

( Ir. Nurdiana, M.T. )

Catatan:
1. Point A diisi data Mahasiswa yang meliputi: nama, NPM, Jumlah SKS yang telah Lulus dan IPK pada
transkrip nilai sementara serta nomor handphone, WA, dan e-mail pemohon sebanyak peserta kerja praktek.
2. Poin B merupakan lampiran persyaratan pendaftaran sebanyak peserta kerja praktek.
3. Poin C diisi data calon dosen pembimbing yang meliputi nama dan NIDN setelah berkoordinasi dengan
koordinator kerja praktek.
4. Poin D diisi dengan nama dan alamat lengkap perusahan tempat usulan kerja praktek. Dalam penentuan
tempat kerja praktek harap berkoordinasi dan mendapat persetujuan (tanda tangan ) dari pembimbing kerja
praktek.
5. Setelah diisi semua bagian termasuk tanggal dan nama pembimbing, Formulir ini dikembalikan kepada
koordinator kerja praktek beserta Lampiran dan dimasukkan ke dalam map merah.
6. Sedangkan Formulir-01 ini yang telah diketik dalam format Microsoft Word harap dikirimkan ke e-mail:
koord.kp@gmail.com.
7. Jika usulan kerja praktek pertama ditolak oleh perusahaan maka proses usulan berikutnya diulangi kembali
dengan mendownload Formulir-01 di https://mesin.itm.ac.id/?page=h12 dan diisi kembali seperti diawal
proses.