PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Zulfa Alfania

NIM : 192311101048
Tempat Pengkajian : Ruang 19
Hari / Tanggal : Senin / 21 Januari 2020

I. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 11470838
Umur : 55 tahun 1 Bulan Pekerjaan : Buruh Bangunan
Jenis Kelamin : Laki-Laki Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 18-01-2020 jam 00.15
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 21-01-2020 jam 21.00
Alamat : Jalan A Yani RT 024 RW Sumber Informasi : Pasien, Keluarga Pasien,
007 Perawat, Rekam Medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Cedera Kepala Sedang (CKS) dengan Intacerebral Hemmorage (ICH) post
Prosedur Operasi TDE ICH.

2. Keluhan Utama:
Klien mengeluh pusing dan nyeri pada kepalanya

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan, pasien terjatuh di Masjid setelah
melaksanakan sholat Jumat pada tanggal (17 Januari 2010 pukul 13.15 WIB).
Klien ditemukan terjatuh dan tidak sadarkan diri dipelataran masjid,
keluarga tidak mengetahui penyebab pasien terjatuh. Menurut keterangan
dari pihak keluarga pasien pergi bekerja di Pagi hari seperti biasa, pasien
tidak mengeluh sakit, kecapekan atau badannya lemes. Keluarga mengaku
kaget klien mengalami jatuh dan tidak sadar karena sebelumnya klien tidak
memiliki riwayat kesehatan terjatuh dan tidak sadarkan diri. Klien
ditemukan oleh warga dengan posisi terlentang, terdapat luka dibelakang
kepala dan keluar darah segar dari kedua telinga. Klien dilarikan oleh
keluarga di Puskesmas Tumpang untuk mendapatkan perawatan pertama. Di
Puskesmas Tumpang klien diberikan cairan RL dan dilakukan penjahitan
pada bagian kepala yang terbentur dan mengalami robekan. Klien dibawa
diPusekesmas Tumpang dalam keadaan tidak sadarkan diri. Klien kemudian
 dirujuk kerumah sakit Prima Husada dan pada akhirnya klien dibawa ke IGD
RSSA pada tanggal (18 Januari 2020 pukul 00.25 WIB) dengan Contusio
Hemorage Frontal + SAH Occipital + Edema Cerebri. Klien datang dengan
keluhan penurunan kesadaran,tidak mampu berbicara, terdapat jahitan
dikepala sebelah kanan,klien pingsan 2 kali,muntah 2 kali klien tidak
mengalami kejang. Klien datang dengan GCS 3,5,6 TD 140/80mmHg, N:
55x/menit, suhu: 36,50C., RR: 20x/menit dan SPO2 : 98%. Di IGD klien
mendapatkan terapi IUVD NS 20 tpm, HE 200 , Santagesik 3 x 1 gram,
Ranitidin 2 X 50 mg. Pada Hari Sabtu tanggal (18 Januari 2020 pukul 09.00
WIB Pagi) dilakukan operasi prosedur TDE ICH kemudian dipindahkandi
ruang HCU Nomor12. Klien dipindahkan ke ruangan 19 pada tanggal (21
Januari 2020 pukul 13.00 WIB. Klien datang dengan GCS 3,5,6 kondisi lemah,
nafas spontan Terapi O2 NasalKanul, RR : 22x/menit. TD : 130/90 mmHg,
Suhu : 37,40 CHe 200 . Saat ini klien mengeluh nyeri kepala pada bekas luka
jahitan post op, ekspresi wajah klien menunjukkan nyeri skala7-9 menurut
istrinya klien akan mengeluh nyeri (Pusing) pada malam hari dan semakin
bertambah nyeri saat klien ingin duduk.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Istri pasien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit yang
serius seperti hipertensi, DM, Jantung ataupun Hepatitis. Selama ini
penyakit yang dialami klien hanya batuk, pilek dan masuk angin.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat, makanan, mapun plester
c. Imunisasi:
Istri klien mengatakan tidak mengetahui apapun terkait dengan riwayat
imunisasi yang dimiliki suaminya.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Keluarga pasien mengatakan dalam makanan tidak pilih-pilih tapi istri
pasien mengatakan kliensangat suka makan daun singkong dan makan
daging sapi untuk dijadikan lauk pauk. Klien memiliki kebiasaan
merokok, sehari bisa habis 1 pack minimal dan suka minum kopi sehari
3 kali satu cangkir. Biasanya sebelum pergi bekerja dan sudah pulang
klien meminta kopi.
e. Obat-obat yang digunakan:
Istri pasien mengatakan jika selama sakit pasien tidak pernah berobat
dan minum obat dari tenaga medis. Pasien hanya ingin minum jamu
yang dibuat sendiri oleh istrinya seperti kunci telurdan jahe hangat
untuk memulihkan kondisinya. Klien juga minta untuk dipijat
apabilasudah tidak kuat untuk pergi bekerja.

5. Riwayat penyakit keluarga:

 Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan pasien, penyakit kronis, menahun, menular maupun menurun
seperti Hipertensi, Diabetes Melitus, TBC, H

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak
kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Istri pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting apabila kita sehat kita
bisa melakukan semua kegiatan yang kita tekuni dan senangi. Namun
menurut istri pasien, ketika sakit pasien tidak mau untuk periksa kepetugas
medis melainkan harus terlebih dahulu minum obat tradisionalseperti beras
kencur dan jahe hangat yang dibuat sendiri apabila belum sembuh baru
pasienakan pergi berobat kepelayanan kesehatan seperti Puskesmas
terdekat.
Interpretasi :
Pola kesehatan & pemeliharaan kesehatan pasien cukup karena klien tidak
langsung mengakses pelayanan kesehatan untukberobat ketika sakit.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometry
Antropometry Sebelum MRS Sesudah MRS
BB (kg) 60 kg 60kg
TB (cm) 161 cm 161 cm
IMT BB(kg)/TB(m2) 15,04 kg/m2 15,04 kg/m2
Keterangan :
<17,0 = sangat kurus
17,0 – 18,4 = kurus
18,5 – 25,0 = normal
25,1 – 27,0 = gemuk
>27,0 = sangat gemuk
Interpretasi : Pasien tidak mengalami penurunan berat badan dannilai IMT
klien yaitu 23,16 yang berarti berada padarentang normal.
 - Biomedical sign :

Biomedical sign Hasil Normal

Limfosit 3,4% 25-33%
Albumin 3,47 3,5-5,5 g/dL
Ureum 26,00 16,6-48,5 mg/dl
Kreatinin 0,81 < 1,2 mg/dl
GDS 113 <200mg/dl
Interpretasi :
Hasil limfosit albumin lebih rendah dari nilai normal
- Clinical Sign :
Pasien terlihat lemah dan tergantung total,klien tidak bisa
beraktivitasseperti biasanya, warna kulit coklat kehitaman, turgor kulit
<2 sekon,rambut berwarnahitam.
Interpretasi :
Berdasarkan hasil pemeriksaan menunjukkan tidak terdapat masalah
pada kondisi klinis.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Pasien mengatakan 1-2 kali per hari 3 kali per hari
bahwa diet diet Cair
kesehariannya adalah
nasi, sayur lalapan dan
lauk.
Interpretasi :
Sebelum MRS pasien teratur makan 3 kali sehari namun, ketika MRS
klien hanyadiperbolehkan makan makanan rumah sakit dengan diet
Cair.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK sebelum sakit saat di rumah sakit

Frekuensi 5-6x/hari 3-4x/hari

Jumlah 1200cc/hari 1400cc/hari
Warna Kuning segar Kuning segar
Bau Ammonia Ammonia
Karakter Encer Encer
Berat/Jenis
Alat bantu Tidak menggunakan alat Alat bantu Dower Catater
bantu
 Kemandirian Mandiri Dibantu
Lainnya - -

BAB sebelum sakit saat di rumah sakit

Frekuensi 1-2x/hari 1x/hari /tidakrutin

Jumlah 400cc/hari 200cc/hari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau
Karakter Lembek Lembek
Berat/Jenis
Alat bantu Tidak menggunakan alat Tidak menggunakan alat
bantu bantu
Kemandirian mandiri Mandiri
Lainnya - -
Interpretasi:
Balance cairan:

a. Input Cairan :
Infus 500 cc/8 jam = 500 x 3 = 1500 cc/ 24 jam
Air 220 cc x 2 gelas = 440 cc / 24 jam
Susu 200 cc x 3 gelas = 600 cc/ 24 jam
Obat 50 cc/24 Jam = 50 cc/24 jam
1500 cc + 440 cc + 600 cc + 50 cc = 2590 cc / 24 jam
b. Output cairan :
Urin sekitar 1400 cc/ 24 jam

IWL = = 15x 60 /24 = 37,5 cc/ jam x 24 jam = 900 cc /24 jam

1400 cc + 900 cc=2300 / 24 jam

c. Balance Cairan
Input Cairan - Ouput cairan = 2590-2300 = + 290 cc/ 24 jam
Interpretasi :

Balance cairan pasien mengalami kelebihan sebesar 290 cc/ 24 jam

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istri pasien mengatakan sebelum MRS pasien dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri. Sejak MRS pasien memerlukan bantuan untu
melakukan aktivitas sehari-hari entah itu dari keluarga maupun dari
bantuan alat.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Mobilitas di tempat tidur ✓
Berpindah ✓
Ambulasi / ROM ✓
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri

Status Oksigenasi : Pasien masih dalam tahap observasi sehingga

diberikan bantuan oksigenasi
Fungsi kardiovaskuler : Fungsi sistem peredaran darah ke seluruh tubuh
tidak ada masalah
Terapi oksigen :Pasien mendapatkan terapi oksigen menggunakan
nasal kanul 4 lpm
Interpretasi :
Status oksigen dan kardiovaskuler tidak ada masalah

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Keterangan Sebelum MRS Saat di RS
Durasi 7-8 jam/hari <7 jam/hari
Gangguan tidur Tidak ada Klien selalu terbangun
di malam hari dan tidak
sadar
(Berbicara Sendiri)
Keadaan bangun tidur Segar Lemas dan Mengantuk
Lain-lain - -
Interpretasi :
Pasien mengalami perubahan pola istirahat/tidur. Perubahan terjadi karena
adanya perubahan kondisi fisiologis pasien saat MRS.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Jangka pendek : pasien kesulitan berbicara dan tidak bisa mengenali
orang orang disekelilingnya.
Jangka panjang : pasien mampu mengenali istri dan anaknya yang
menjaga pasien di rumah sakit.
Fungsi dan keadaan indera :
Indra penciuman : pasien mampu membedakan bau makanan dan bau
minyak angin
Indra perasa : pasien mampu mengenali rasa manis pada susu dietnya
Indra penglihatan : pasien kesulitan melihat denganjelas, menurut istrinya
suaminya bisa melihat namun terkadang masih
buram.
Indra pendengaran : pasien dapat mendengar dengan jelas saat perawat
bertanya
 Indra peraba : saat dicubit klien mengatakan sakit, dan saat diraba
klien merasakan geli
Interpretasi :
Semua indra masih berfungsi dengan baik

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : Pasien merasakan tidak ada perubahan terkait persepsi
terhadap dirinya sendiri
Identitas diri : Pasien mengatakan dirinya sudah tua dan ingin selalu
sehat agar terus bisa berkumpul dengan keluarga
Harga diri : Istri pasien mengatakan kalau suaminya merupakan
orang yang pekerja keras tidak mau berpangku tangan
atau merasa rendah diri ketika tidak mendapatkan
pekerjaan yang sesuai dengan dirinya. Pasien mau
bekerja apapun asalkan bisa memenuhi kebutuhan
keluarga.
Ideal Diri : Pasien ingin selalu segera berjalan dan bisaberaktivitas
lagi seperti biasanya.
Peran Diri : Pasien mengatakan dirinya seharusnya bekerja jika
tidak sakit, pasien bekerja sebagai kuli bangunan untuk
memenuhi kebutuhan hidupnya.
Interpretasi :
Pola persepsi pasien tidak mengalami masalah.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas : istri pasien mengatakan hubungan dengan suaminya baik
dan tidak adamasalah yang membuat renggang. Menurut istrinyapasien
merupakan sosok suami yang bertanggung jawab dan sayang kepada
keluarga.
Fungsi reproduksi : istri pasienmengatakan dia dan suaminya memiliki 3
orang anak dan telah memiliki 6 orang cucu. Anak terkahir klien masih
belum menikah.
Interpretasi : Pola seksualitas dan reprosuksi klien tidak mengalami
masalah.

9. Pola peran & hubungan

Pasien mengatakan memiliki hubungan yang erat dengan keluarganya.
Keluarga sangat mensupport pasien agar segera sembuh, terlihat dengan
keluarga selalumenemani pasien dan merawatnya ketika di rumah sakit.
Pasien juga aktif dalam kegiatan yang dilakukan di desanya seperti
pengajian, bersih desa dan acaragotong royong. Saat pasien dirawat di RS
banyak sekaliwarga desa dan aparat desa yang datang menjenguk dan
berkeinginan untuk mengetahui kabar suaminya.
Interpretasi :
pola peran dan hubungan tidak ada masalah
 10. Pola manajemen koping-stress
Istri pasien mengatakan, pasien merupakan sosok kepala keluarga yang
sabar dan terbuka ketika ada permasalahan sekecil apapun. Permasalahan
biasanya akan dirembugkan satu keluarga dan dicari jalan tengahnya.
Menurut istri klien
Interpretasi :
Pola manajemen koping-stres tidak ada masalah

11. Sistem nilai & keyakinan

Istri pasien percaya kalau sakit yang dideritanya adalah pemberian dari
tuhan, sehingga klien hanya bersabar dan pasrah menghadapi cobaan ini,
dan selalu berdoa agar diberikan kesembuhan seperti sediakala. Istri pasien
mengatakan tidak stress dan cemas akan kondisi yang dideritanya.
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan pasien tidak ada masalah

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
GCS E:3 V:5 M:6, kesadaran komposmentis
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 130/90mmHg
- Nadi : 105x/mnt
- RR : 18x/mnt
- Suhu : 36,6⁰C

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi : rambut hitam, terdapat bekas luka postop sepanjang 8 cm
dibagian kepala sebelah kiri.
Palpasi : klien mengeluh nyeri pada bagian bekas operasi seperti
ditusuk-tusuk ketika disentuh.
2. Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis, sklera putih
3. Telinga
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada nodul, kondisi telinga sedikit kotor
Palpasi : nyeri tekan (-) pada telinga kiri dan ada nyeri tekan pada
daun telinga kanan saat di palpasi.
4. Hidung
Inspeksi : pasien menggunakan nasal kanul, ada lesi pada daerah
hidung, tidak ada nodul, dan tidak ada nafas cuping hidung.
Palpasi : nyeri tekan (-), tidak ada benjolan, tidak teraba masa, tidak
ada jaringan parut
5. Mulut
Inpeksi : mukosa bibir kering, lidah bersih, tidak ada gigi yang
berlubang, mampu membuka mulut ≤3cm, keadaan mulut
bersih.
6. Leher
Inspeksi : leher terlihat bersih, tidak ada lesi, tidak tampak
pembesaran kelenjar tiroid pada leher.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid, tidak ada massa.

7. Wajah
Inspeksi : bentuk wajah klien bundar, tidak ada pembengkakan,
terlihat bekas luka pada pipi sebelah kanan selebar 3cm tapi sudah
mengering.
Palpasi : nyeri tekan (-)

8. Dada
Paru- paru
Inspeksi : pernapasan dada simetris, tidak ada lesi, normal chest, tidak
ada nodul
Perkusi : suara paru sonor
Palpasi : nyeri tekan (-)
Auskultasi : vesikuler
Jantung
Inspeksi : pernapasan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada nodul
Perkusi : suara jantung pekak
Palpasi : nyeri tekan (-)
Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan
9. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada nodul
Auskultasi : bising usus 11x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : nyeri tekan (-)
10. Urogenital
Urine pasien berwarna kuning keruh tidak ada distensi kandung kemih dan
tidak ada nyeri tekan. Klien terpasang dower cateter.
11. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi : tangan kanan terpasangi infus
Palpasi : CRT <2detik, kekuatan otot 5 | 5
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : tidak ada lesi, kuku pendek dan sedikit kotor
Palpasi : nyeri tekan (-), kekuatan otot 5 | 5
12. Kulit dan kuku
Kulit : Kulit terasa hangat, kering dan merah, tidak ada lesi, tidak
ada nodul
Kuku : Pendek dan bersih
13. Keadaan lokal
Kondisi klien masih sedikit lemas, terkadang klien berbicara sendiri dan
tidak bisa dipahami oleh petugas dan keluarga. Klien berbicara ngelantur
dan menceritakan masa lalunya. Pada bagian kepala sampai pelipis klien
terpasang kasa bekas operasi.
 V. Terapi
Indikasi dan Kontra Implikasi
NO Jenis Terapi Farmako dinamik dan farmako kinetik Dosis Rute Efek samping
Indikasi keperawatan
1. Infus NS Farmakodinamik : Cairan salin normal 1500cc/24jam IV Indikasi : Cairan Efek samping Perawat
terdiri atas 154 mmol/L natrium dan salin normal
yang banyak melakukan
154 mmol/L klorida. Serum memiliki diindikasi sebagai untuk cairan salin prinsip 6 benar
tingkat osmolaritas dan osmolalitas sumber cairan dan obat yaitu :
normal terjadi
yang serupa, 285-295 mOsm/L elektrolit pada baik 1.Benar Pasien
(osmolaritas) dan mOsm/kg untuk rumatan atau adalah reaksi 2. Benar Obat
(osmolalitas). Cairan salin normal penggantian cairan lokal pada tempat 3. Benar Dosis
memiliki tingkat osmolaritas dan yang hilang. Cairan penyuntikan, atau 4. Benar Rute
osmolalitas yang hampir serupa dengan salin normal juga tromboflebitis 5. BenarWaktu
serum sehingga disebut sebagai cairan dapat digunakanpada penggunaan 6. Dokumentasi
isotonik. Osmolaritas cairan infus ini sebagai media
jangka panjang.
adalah 308 mOsmol/L dan osmolalitas untuk memberikan
Interaksi obat
286 mOsmol/kg. obat intravena.
Cairan salin normal pada cairan salin
Cairan salin normal merupakan cairan juga digunakannormal dapat
kristaloid yang terdiri atas molekul sebagai terjadi
cairan pada
kecil air. Cairan salin normal irigasi steril. penggunaan
terdistribusi pada kompartemen produk darah atau
ekstraseluler yakni intravaskluar dan Kontraindikasi : litium.
intersisial. Selain cairan kristaloid, penggunaan cairan
terdapat juga cairan koloid yang dapat salin normal
digunakan sebagai pengganti volume intravena adalah:
cairan tubuh.
- Pasien dengan
Farmakokinetik : Cairan salin normal gagal jantung
diadministrasikan langsung dalam kongestif
sirkulasi sistemik dengan jalur - Pasien dengan
 gangguan fungsi
intravena. Bioavaibilitas masing-masing ginjal berat
komponen aktifnya 100%. Setelah - Kondisi yang
pemberian dengan infus, cairan salin disertai dengan
normal terdistribusi pada retensi natrium
kompartemen ekstraseluler dan dan edema
bertahan dalam tubuh untuk waktu - Sirosis hepatis
yang lama. Pada pasien normovolemik, - Tidak boleh
pemberian cairan salin normal digunakan
membuat peningkatan cairan pada sebagai irigasi
kompartemen intrvaskular selama 6 pada prosedur
jam. Kelebihan air dieksresikan melalui elektrosurgical.
ginjal dan feses, sebagian kecil
diekskresikan melalui kulit dan paru-
paru.
2. Santagesik Santagesik merupakan sediaan obat 3x1gr IV Indikasi : Untuk Reaksi Perawat
dalam bentuk injeksi, sirup, dan tablet terapi nyeri akut anafilaksis/anafila melakukan
yang diproduksi oleh Sanbe Farma. atau kronik berat ktoid, 12yspnea, prinsip 6 benar
Santagesik mengandung Metamizole seperti sakit kepala, urtikaria, obat yaitu :
sodium anhydrate yang digunakan sakit gigi, tumor, angioedema berat 1.Benar Pasien
untuk mengatasi nyeri akut atau kronik nyeri pasca operasi atau 2. Benar Obat
berat seperti sakit kepala, sakit gigi, dan nyeri pasca bronkospasme; 3. Benar Dosis
tumor, nyeri pasca operasi dan nyeri cedera, nyeri berat aritmia kordis, 4. Benar Rute
pasca cedera, nyeri berat yang yang berhubungan hipotensi & syok 5. BenarWaktu
berhubungan dengan spasme otot polos dengan spasme otot sirkulasi. 6. Dokumentasi
(akut atau kronik) misalnya spasme polos (akut atau
otot atau kolik yang mempengaruhi The kronik) misalnya
gastrointestinal tract (GIT), ginjal, atau spasme otot atau
saluran kemih bagian bawah. kolik yang
mempengaruni GIT,
 pasase bilier, ginjal,
atau saluran kemih
bagian bawah

Kontraindikasi :
Tidak boleh
digunakan oleh
pasien yang telah
diketahui memiliki
alergi terhadap
kandungan obat
Santagesik.
3. Metamizole Metamizole atau yang dikenal juga 1 gr IV Indikasi : - Beberapa efek Perawat
dengan metampiron atau dipiron Metamizole adalah samping yang melakukan
adalah obat yang berfungsi untuk obat untuk mungkin dapat prinsip 6 benar
mengurangi rasa sakit dan menurunkan mengobati banyak terjadi setelah obat yaitu :
panas. Nyeri yang dirasakan dapat tipe sakit seperti menggunakan 1.Benar Pasien
berupa sakit gigi, sakit kepala, tumor, sakit setelah metamizole 2. Benar Obat
arthralgia dengan intensitas ringan operasi, atau luka. adalah Pusing, 3. Benar Dosis
hingga sedang. Metamizole bekerja Obat ini juga dapat Sakit kepala, 4. Benar Rute
dengan cara menghambat diberikan ketika Mual, Muntah, 5. BenarWaktu
prostaglandin dalam menyebabkan pengobatan dalam Sakit maag, 6. Dokumentasi
reaksi peradangan berupa rasa nyeri, bentuk lain tidak Diare, Anemia,
pembengkakan, dan demam. menunjukkan efek Menurunnya
apapun. Metamizole jumlah sel darah
tidak digunakan putih, Tekanan
untuk menangani darah rendah
rasa sakit ringan atau hipotensi
(sakit gigi, sakit
kepala, nyeri haid). - Jika efek
 Kontraindikasi : samping terjadi
Jangan secara
mengonsumsi obat berkepanjangan,
ini jika mempunyai mengganggu
kondisi medis aktivitas, atau
seperti: Anda mengalami
reaksi alergi,
 Hipotensi seperti muncul
 Gangguan ruam dan
jantung dan kemerahan pada
pembuluh darah kulit, segera
 Riwayat hubungi dokter
tukak lambung untuk
maupun usus mendapatkan
 Asma penanganan
bronkial
 Gangguan
hati dan ginjal
berat
 Kehamilan
dan menyusui

4. Ranitidin Farmakokinetik : 2 x 50 mgr (IV) IV Indikasi : Perawat

Beberapa efek melakukan
Masa paruhnya kira-kira 1,7 -3 jam digunakan untuk samping yang
prinsip 6 benar
pada orang dewasa, dan memanjang mengobati tukak umum terjadi obat yaitu :
setelah 1.Benar Pasien
pada orang tua dan pasien gagal ginjal. lambung dan tukak menggunakan
2. Benar Obat
 Pada pasien penyakit hati masa paruh duodenum. Akan 3. Benar Dosis
ranitidin adalah: 4. Benar Rute
ranitidine juga memanjang meskipun tetapi manfaat
1. Mual dan 5. BenarWaktu
tidak sebesar pada ginjal. terapi pemeliharaan muntah. 6. Dokumentasi
Farmakodinamk : dalam pencegahan 2. Sakit
kepala.
Ranitidine menghambat reseptor H2 tukak lambung. 3. Insomnia.
secara selektif dan reversible. Reseptor Kontraindikasi : 4. Vertigo.
5. Ruam.
H2 akan merangsang sekresi cairan Riwayat alergi 6. Konstipasi
lambung sehingga pada pemberian terhadap ranitidin; .
7. Diare.
ranitidine sekresi cairan lambung Ibu yang sedang
dihambat. menyusui; -

Pemberian ranitidin
juga perlu diawasi
pada kondisi gagal
ginjal.

5. Phenytoin Farmakodinamik : 3 x100mg IV Indikasi utama Phenytoin dapat Perawat

ada dosis terapeutik, phenytoin dapat phenytoin adalah menyebabkan melakukan
menginaktivasi voltage channel natrium sebagai efek samping prinsip 6 benar
di neuron korteks motorik. Obat ini antikonvulsan untuk pada berbagai obat yaitu :
meningkatkan pengeluaran (efluks) dan mengatasi berbagai sistem organ, 1.Benar Pasien
menurunkan pemasukan (influks) jenis kejang. Dosis dengan efek 2. Benar Obat
natrium. Akibatnya, membran sel terapeutik samping utama 3. Benar Dosis
neuron menjadi lebih stabil. Efek phenytoin adalah pada sistem saraf 4. Benar Rute
phenytoin ini lebih efektif pada 10–20 mcg/ml, pusat seperti sakit 5. BenarWaktu
keadaan high-frequency repetition sementara dosis kepala, pusing, 6. Dokumentasi
atau vertigo.
stimulation (keadaan neuron saat letal phenytoin pada
Phenytoin
kejang) dibandingkan keadaan neuron orang dewasa
intravena juga
yang normal. adalah 2–5
dapat
Farmakokinetik : gram/hari. menyebabkan
Absorpsi Kontraindikasi efek samping
Bioavaibilitas phenytoin sebesar 95% phenytoin di lokal dan
(PO), tergantung ukuran partikel dan antaranya jika kardiovaskular.
zat tambahan yang terkandung dalam terdapat riwayat
sediaan. hipersensitivitas
Jika diberikan per oral, onset phenytoin atau
lambat dan bervariasi, sesuai dengan
hepatotoksisitas
formulasinya. Onset pada neonatus
akibat phenytoin.
lebih lambat.
Peringatan yang
Plasma peak time:
Sediaan lepas cepat: 1,5–3 jam harus diperhatikan

Sediaan lepas lambat: 4–12 jam[5,10] terutama terkait

 Distribusi jenis kejang yang
Ikatan phenytoin dengan protein: tidak boleh
Dewasa: 90–95% mendapat
Bayi: >85% phenytoin dan
Neonatus: >80% penggunaan pada
Distribusi volume (volume
kondisi khusus
distribution/Vd):
seperti penyakit
Dewasa: 0,6–0,7 L/kgBB
kardiovaskular,
Anak: 0,7 L/kgBB
Bayi: 0,7–0,8 L/kgBB hipotiroid, dan

Neonatus cukup bulan: 0,8–0,9 L/kgBB diabetes mellitus.

Neonatus prematur: 1–1,2 L/kgBB

6. Manitol Farmakodinamik: 5 x 100 cc IV Mannitol Efek samping

Mannitol berkaitan dengan fungsinya dikontraindikasikan mannitol secara
sebagai diuretik. Obat ini akan pada pasien dengan umum disebabkan
menyebabkan peningkatan osmolaritas hipersensitivitas oleh sifat
di tubulus ginjal dan pembuluh darah, terhadap obat ini, osmotiknya yang
sehingga menurunkan reabsorpsi air pasien belum dapat
dan elektrolit dan menyebabkan anuria, edema dikendalikan,
diuresis. Mannitol adalah obat golongan paru yang berat, dimana mannitol
diuretik osmotik yang digunakan untuk gagal ginjal, dapat menarik air
menurunkan tekanan intrakranial dan dehidrasi berat, dari intraselular
intraokular. Selain itu mannitol juga edema metabolik, menuju
dilaporkan dapat digunakan untuk penyakit ginjal ekstraselular dan
membantu diuresis pada pasien gagal progresif, dan intravaskular.
ginjal akut, serta forced diuresis untuk perdarahan
mengekskresikan substansi toksik atau intrakranial aktif. Penggunaan
metabolit lainnya (misal mannitol dapat
rhabdomyolisis). menyebabkan
efek masking atau
Farmakokinetik : perburukan
Mannitol difiltrasi secara bebas oleh dehidrasi karena
glomerulus, dan sulit di reabsorbsi di menyebabkan
tubulus ginjal. Hal ini menyebabkan diuresis.
peningkatan osmolaritas di filtrat
glomerulus. Peningkatan osmolaritas
akan menurunkan reabsorpsi tubular
dari air, natrium, klorida, dan solute
lainnya, sehingga terjadi diuresis. Selain
itu, mannitol juga meningkatkan
osmolaritas plasma darah, sehingga
meningkatkan aliran air dari jaringan
ke cairan interstitial dan plasma.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
No. Jenis Nilai Normal Hasil (Tanggal/Jam)
Pemeriksaan
Nilai Satuan 18-01-20
Hematologi
Hemoglobin 11,4-15,1 g/dL 10,70
Eritrosit 4,0-5,0 106/µL 3,68
Leukosit 4,7-11,3 103/µL 9,98
Hematokrit 38-42 % 33,10
Trombosit 142-424 103/µL 151
MCV 80-93 fL 89,90
MCH 27-31 pg 29,10
MCHC 32-36 g/dL 32,30
RDW 11,5-14,5 % 13,90
PDW 9-13 fL 8,6
MPV 7,2-11,1 fL 9,1
P-LCR 15,0-25,0 % 17,4
PCT 0,150-0,400 % 0,14
NRBC Absolute 0 103/µL 0,00
NRBC Percent 0 % 0,0

Faal Ginjal
Ureum 16,6-48,5 mg/dL 25,0
Kreatinin <1,2 mg/dL 0,81
Elektrolit Serum
Natrium 136-145 mmol/L 140
Kalium 3,5-5,0 mmol/L 3,76
Klorida 98-106 mmol/L 108

Kimia Klinik
Analisa Gas
Darah
PH 7,35-7,45 7,29
pCO2 35-45 mmHg 37,4
pO2 80-100 mmHg 238,8
Bikarbonat 21-28 mmol/L 18,1
(HCO3)
Kelebihan Basa (-3)-(+3) % -8,7
(BE)
Saturasi O2 >95 99,7%
Hb g/dl 9,6
Suhu 0
C 37,00
Pemeriksaan Radiologi
-

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

-

Malang, Janurai 2020

Pengambil Data,

(Zulfa Alfania)
NIM 1923110101048
 ANALISIS DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Trauma Kepala Resiko
- Klien mengatakan pusing pada area (Cedera Otak) Ketidakefektifan
kepala. Perfusi Jaringan
- Klien mengatakan ingin pulang dan Otak (00201)
mau pergi bekerja (Melantur).
Terputusnya
DO : jaringan kulit otot
- klien terlihat gelisah dan tidak mau dan pembuluh
diam (Klien selalu meronta-ronta ingin darah
bangun dan berjalan).
- Klien terlihat kebingungan dan selalu
memanggil namaistrinya. Laserasi
- klien terlihat meringis dengan pembuluh darah
pengkuran skala nyeri wajah (Pendarahan
menunjukkan skor 7-9. Otak)
- GCS klien 3,5,6
- klien terlihat menganggap rumah sakit
merupakan rumah nya dan selalu ingin Gangguan Suplai
berjalan dan pergi bekerja. darah ke otak
- TTV : terganggu
TD : 130/90mmHg
N : 105x/m
RR : 18x/m
Suhu : 36,60C Iskemia dan
hipoksia pada
jaringan di otak

Resiko
Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
Otak

2 DS : Trauma Kepala Nyeri Akut (00132)

- Klien mengeluh kepalanya nyeri pada (Cedera Kepala)
luka post operasi.
- Menurut istrinya klien akan mengeluh
nyeri (Pusing) pada malam hari Laserasi
- Menurut istrinya klien bertambah pembuluh darah
mengeluh nyeri saat klien bergerak (Pendarahan
ataupun ingin duduk. Otak)

DO :
- Skala nyeri klien menurut skala nyeri
 wajah yaitu berada pada skala7-9 Gangguan Suplai
(Meringis). darah ke otak
- Terlihat bekas luka operasi pada terganggu:
kepala sebelah kanan sepanjang 8 cm Iskemia
yang dibalut dengan kassa.
- Klien terlihat cemas dan tidak bisa
tenang.
- TTV : Prosedur Operasi
TD : 130/90mmHg TDH : ICH
N : 105x/m
RR : 18x/m
Suhu : 36,60C
Luka bekas insisi
dan jahitan

Merangsang Saraf
Nyeri

Nyeri Akut

3 DS : Trauma Kepala Resiko Cedera

- Klien selalu mengatakan dirinya tidak (00035)
sakit dan selalu ingin berangkat bekerja
seperti biasa.
- Klien mengatakan dirinya ada di Intracerebral
rumah bukan di rumah sakit. Hematoma
- Klien mengatakan bisa berjalan dan
kuat untuk berjalan
Prosedur TDH ICH
DO :
- GCS :3,5,6
- Klien mengalami gangguan kesadaran Pemulihan Paska
- klien terlihat selalu gelisah dan Operasi
menarik-narik restrain dikedua
tangannya.
- klien sangat ingin turun dari tempat Proses Adaptasi
tidur dan berjalan Kesadarandan
- kekuatan otot klien : Fisiologis Otak

5 5
Gangguan
4 4 Kesadaran

- ketika malam hariklientidak tidur tapi

selalu berteriak teriak tidak jelas
 (gangguan Kesadaran) Keinginan klien
untuk berjalan
dan turun dari
tempat tidur

Kondisi Tubuh
Klien belum siap
(Proses
Penyembuhan)

Resiko Cedera

4. DS : - Prosedur TDE + Resiko Infeksi

ICH (00004)
DO :
- terdapat bekas luka jahitan post op
TDE+ICH pada kepala sebelah kanan Proses insisi dan
klien penjahitan Luka
- Terdapat penurunan Hb 10,70 g/dL
- Leukosit : 9,98 103/µL
- Balutan luka bersih, kering, dan tidak
ada pes. Terdapat luka Post
- selalu dilakukan perawatan luka Op pada Kepala
dengan menggunakan NS dan sufratul Bagian Kanan

Rentannya
Kolonisasi Bakteri
Dan
Mikroorganisme
Pada Luka post Op

Resiko Infeksi
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
Perumusan Pencapaian
1 Nyeri Akut b.d Agen Cedera 21 Januari 2020 23 Januari
Fisik (Luka Post OP) d.d
klien mengeluh nyeri kepla
pada bagian luka post op,
menurut istrinya klienakan
mengeluh nyeri (Pusing)
pada malam hari dan
bertambah mengeluh nyeri
saat klien bergerak ataupun
ingin duduk, skala nyeri
klien menurut skala wajah
yaitu berada pada skala 7-9
(Meringis). TTV : TD :
130/90 mmHg, N : 105x/m,
RR : 18x/M, Suhu : 36,6 0C
2 Resiko Ketidakefektifan 21 Januari 2020 -
Perfusi Jaringan Otak b.d
Trauma Kepala (Resiko
Hipoksiadan Dan Iskemia
Jaringan Otak) d.d klien
mengeluh pusing pada
kepala, klien mengatakan
ingin pulang dan bekerja
(Melantur), klien tampak
gelisah dan meronta-ronta,
klien terlihat kebingungan
dan selalu memanggil nama
istrinya, klien terlihat
meringisdengan pengukuran
nyeri skala wajah 7-9,GCS
3,5,6 TTv TD : 130 mmHg,
N : 105x/menit, RR : 18x/m,
Suhu : 36,60C.

3 Resiko Cedera b.d 21 Januari 2020 -

Penurunan Kesadaran
karena trauma kepala d.d
klien selalu mengatakan
dirinya tidak sakit dan selalu
ingin berangkat bekerja
seperti biasa, klien
mengatakan dirinya ada di
 rumah bukan di rumah sakit,
Klien mengatakan bisa
berjalan dan kuat untuk
berjalan, GCS :3,5,6, klien
mengalami gangguan
kesadaran, klien terlihat
selalu gelisah dan menarik-
narik restrain dikedua
tangannya, klien sangat ingin
turun dari tempat tidur dan
berjalan
- kekuatan otot klien :

5 5

4 4

ketika malam hariklientidak

tidur tapi selalu berteriak
teriak tidak jelas (gangguan
Kesadaran)

4 Resiko Infeksi b.d Luka post 21 Januari 2020 -

OP TDE+ ICH d.d terdapat
bekas luka jahitan post op
TDE+ICH pada kepala
sebelah kanan klien,
Terdapat penurunan Hb
10,70 g/dL, Leukosit : 9,98
103/µL, Balutan luka bersih,
kering, dan tidak ada pes,
selalu dilakukan perawatan
luka dengan menggunakan
NS dan sufratul.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)

1 Nyeri akut (00132) b.d Agen Cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri (1400)
Fisik (Luka Post OP) 3x24 jam, diharapkan tingkat nyeri menurun dan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
kontrol nyeri meningkat dengan kriteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi frekuensi ,kualitas, intensitas
Tingkat nyeri (2102) atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
Skala Keterangan 2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan
Indikator dengan pemantauan ketat
Awal Akhir skala
3. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
Nyeri yang 2 5 1. Berat
ketidaknyamanan
dilaporkan 2. Cukup 4. Gunakan teknik komunikasi teraupetik untuk
Ekspresi 3 5 berat mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya
nyeri 3. Sedang 5. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi untuk mengatasi
wajah 4. Ringan nyeri
Fokus 3 5 5. Tidak 6. Kolaborasi dengan memberikanan analgetik untuk
menyempit ada mengurangi nyeri

Kontrol nyeri (1605) Teknik relaksasi (6040)

Skala Keterangan 7. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta
Indikator jenis relaksasi yang tersedia.
Awal Akhir skala
Menggunakan 1 5 1. Tidak 8. Tentukan apakah ada intervensi relaksasi dimasa lalu
tindakan pernah yang sudah memberikan manfaat
pengurangan menujukka 9. Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada klien
nyeri tanpa n 10. Dorong pengulangan teknik praktik relaksasi
analgesik 2. Jarang 11. Evaluasi dan dokumentasi respon terhadap terapi
menunjukk relaksasi
an
3. Kadang-
 kadang
menunjukk
an
4. Sering
menunjukk
an
5. Secara
konsisten
menunjukk
an

2 Resiko Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Mananjemen Edema Serebral (2540)
Jaringan Otak b.d Trauma Kepala 3x24 jam, diharapkan Perfusi Jaringan : Serebral 1. Kaji sirkulasi perifer secara komprehensif (nadi
(Resiko Hipoksiadan Dan Iskemia dapatditingkatkan dengan kriteria hasil: perifer, edema, CRT, warna, dan suhu ekstremitas)
Jaringan Otak) 2. Kaji kondisi ekstremitas meliputi kemerahan, nyeri,
Perfusi Jaringan :Serebral (0406)
atau pembengkakan
Indikator Skala Keterangan
3. Hindarkan cedera pada area dengan perfusi yang
Awal Akhir Skala
TD Sitolik 2 5 1. Deviasi Berat minimal
TD 2 5 dari Normal 4. Hindarkan klien dari posisi trendelenberg yang
Diastolik 2. Deviasi meningkatkan TIK
Nikai Rata- 2 5 cukupbesar dari 5. Hindarkan adanya penekanan pada area cedera
Rata kisaran normal 6. Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai program
Tekanan 3. Deviasi 7. Health education tentang keadaan dan kondisi pasien
Darah sedang dari
kepada keluarga
Sakit 1 5 kisaran normal
4. Deviasi ringan 8. Kolaborasi pemberian terapi medikamentosa
Kepala
Kegelisahan 1 5 dari kisaran
normal
 Kecemasan 2 5 5. tidak ada
yang tidak deviasi dari
bisa kisaran normal
Dijelaskan

3 Resiko Cedera (00035) b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Lingkungan : Keselamatan (6486)
Penurunan Kesadaran karena 3x24 jam, diharapkan kejadian jatuh pada pasien
trauma kepala dapat diminimalkan serta pengetahuan : 1. Identifikasi kebutuhan keamanan
Pencegahan Jatuh pada keluarga dan Keluarga berdasarkan fungsi fisik dan kognitif
dapat diminimalkan dengan kriteria hasil. 2. Identifikasi hal-halyang membahayakan di
Kejadian Jatuh (1912) lingkungan (Bahaya fisik, Biologi, Kimiawi.)
Indikator Skala Keterangan 3. Gunakan Peralatan Perlindungan
Awal Akhir Skala
Jatuh saat 4 5 1. 10 dan lebih Pengekangan Fisik (6580)
berdiri 2. 7-9 4. Jelaskan tujuan, prosedur, dan
Jatuh saat 4 5 3. 4-6 periode intervensi pada pasien dan keluarga dalam
duduk 4. 1-3 bahasa yang mudah dipahami dan tidak menghukum.
Jatuh dari 4 5 5. Tidak Ada 5. Monitor respon pasien terhadap
tempat tidur prosedur
Jatuh saat 4 5 6. Hindari pengekangan yang ketat
dipindahkan pada peganggan sisi tempat tidur
7. Monitor kondisi kulitpada lokasi
Pengetahuan : Pencegahan Jatuh (1828) yang dilakukan restrain
Indikator Skala Keterangan 8. Monitor warna,suhu, dan sensasi
Awal Akhir Skala secara berkala padaekstremitas yang diikat
9. Berikan pergerakan dan latihan
Penggunaan 1 5 1. 10 dan lebih
sesuai kondisi dankemampuan pasien.
alat bantu 2. 7-9
10. Bsntu perubahan posisi tubuh
yang benar 3. 4-6
 Penggunaan 1 5 4. 1-3 yang teratur
perangkat 5. Tidak Ada
keselamatan
yang benar
Tahu kapan 1 5
meminta
bantuan
professional
4. Risiko infeksi (00004) b.d Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Kontrol infeksi (6540)
Infeksi b.d Luka post OP Prosedur 3x24 jam, diharapkan kontrol risiko proses 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan
TDE+ ICH infeksi dapat ditingkatkan dengan kriteria hasil: untuk setiap pasien
Kontrol risiko: proses infeksi (1924) 2. Batasi jumlah pengunjung
Skala Keterangan 3. Anjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan
Indikator yang tepat
Awal Akhir skala
Mengidentifikasi 1 5 1. Tidak 4. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
faktor risiko pernah 5. Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi dan
infeksi menujukk kapan harus melaporkannya kepada penyedia
Mengetahui 1 5 an perawatan kesehatan
konsekuensi 2. Jarang 6. Mengecek tanda infeksi kalor, dolor, rubor dan
terkait infeksi menunjuk influsiolesa pada luka post op pasien.
Mengidentifikasi 1 5 kan
tanda dan gejala 3. Kadang-
infeksi kadang
Memonitor 1 5 menunjuk
perubahan kan
status kesehatan 4. Sering
menunjuk
kan
5. Secara
konsisten
menunjuk
kan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No Dx Tanggal/J Paraf dan

IMPLEMENTASI
KEP am
1. 1 21-01-20 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
21.00 termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi
,kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
21.05 pencetus
21.10 2. Memastikan perawatan analgesik bagi pasien
21.15 dilakukan dengan pemantauan ketat
21.20 3. Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
21.30 ketidaknyamanan
4. Menggunakan teknik komunikasi teraupetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya
5. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi untuk
mengatasi nyeri
6. Mengkolaborasi dengan memberikanan analgetik
untuk mengurangi nyeri
7. Menggambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi
serta jenis relaksasi yang tersedia.
8. Menentukan apakah ada intervensi relaksasi dimasa
lalu yang sudah memberikan manfaat
9. Menunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada
klien
10. Mendorong pengulangan teknik praktik relaksasi
11. Mengevaluasi dan dokumentasi respon terhadap
terapi relaksasi
EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
Nama
1. P : Nyeri pada kepala, lukapost op trepanasi,
Q: kualitas nyeri seperti ditusuk tusuk, R :
Nyeri dirasakan pada daerah kepala bekas
jahitan luka insisi, S: Ekspresi wajah
menunjukkan skala nyeri 7-9, T : Nyeri hilang
timbulsemakin memberat saat klien bergerak.
2. Pasien mendapatkan obat santagesik 3 x1gr
3. Klien masih meringis menahan nyeri dan
tidak bisa tidur
4. Pasien mengatakan tidak pernah merasakan
kualitas nyeri sesakit ini Zulfa
5. Pasien tidak kooperatif diajarkan relaksasi
nafas dalam
6. Pasien telah mendapatkan obat santagesik 3
x 1 gr
7. Keluarga klien paham bahwa relaksasi nafas
dalam bisabermanfaat untuk mengurangi nyeri
8. Pasien belum pernah menggunakan
relaksasi nafas dalam dimasa lalu
9. Klien mengalami penurunan kesadaran dan
tidak kooperatif

2. 2 21-01-20 1. Mengkaji sirkulasi perifer secara komprehensif 1. Nadi : 96x/menit, tidak ada
21.35 (nadi perifer, edema, CRT, warna, dan suhu edema, CRT < 2 sekon, warna kulit sawo matang,
 ekstremitas) suhu : 37,2 0C.
21.40 2. Mengkaji kondisi ekstremitas meliputi 2. Kondisi ekstremitas, kering,
kemerahan, nyeri, atau pembengkakan hangat dan merah, ketika disentuh tidak ada ras Zulfa
21.45 nyeri.
3. Menghindarkan cedera pada area dengan
3. Pasien terlihat nyaman
21.55 perfusi yang minimal dengan posisinya
22.10 4. Menghindarkan klien dari posisi trendelenberg 4. Pasien beradapada posisi
22.15 yang meningkatkan TIK supinasi dengan HE 200
5. Menghindarkan adanya penekanan pada area 5. Pasien menggunakan bantal
cedera saat tertidur
6. Mempertahankan cairan dan obat-obatan sesuai 6. Pasien diinjeksi phenytoin
100mg klien terpasang insung NS 1500/24jam
program
7. Keluarga memahami
7. Menginformasikan Health education tentang kondisipasien memang masih belum sadar
keadaan dan kondisi pasien kepada keluarga sepenuhnya.
8. Melakukan kolaborasi pemberian terapi 8. Pasien sudah diinjeksi
medikamentosa. phenytoin 100mg
3. 3 21-01-20
05.00 1. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan 1. Pasien masih mengalami
berdasarkan fungsi fisik dan kognitif penurunan kesadaran sehingga klien harus
05.50 2. Mengidentifikasi hal-hal yang membahayakan di beristirahat di tempat tidur Zulfa
lingkungan (Bahaya fisik, Biologi, Kimiawi.) 2. Pasien sering tidak sadar
05.10 3. Mengunakan Peralatan Perlindungan dan berniat menarik selang infus dan jahitandi
4. Menjelaskan tujuan, prosedur, dan periode kepala
05.15 intervensi pada pasien dan keluarga dalam bahasa 3. Pasien terpasang sedrail
yang mudah dipahami dan tidak menghukum. 4. Keluarga sudah paham
05.20 5. Memonitor respon pasien terhadap prosedur terkait dengan pemasangan restrain karena di
6. Menghindari pengekangan yang ketat pada ruangan sebelumnya sudah pernah
peganggan sisi tempat tidur diinformasikan
7. Memonitor kondisi kulit pada lokasi yang dilakukan 5. Respon pasien pada awalnya
 restrain menolak dan tidak kooperatif namun
8. Memonitor warna,suhu, dan sensasi secara berkala pemasangan tetap dilakukan.
pada ekstremitas yang diikat 6. Restrain ditali dengan ikatan
9. Memberikan pergerakan dan latihan sesuai kondisi yang kuat namun tidak melukai pergelangan
dan kemampuan pasien. tangan pasien
10. Membantu perubahan posisi tubuh yang teratur 7. Kondisi kulit pasien lembab
dantidakadalesi atau perlukaan pada bekas
talian restrain.
8. Pasien mau melakukan ROM
aktif diatastempat tidur sesuai anjuran petugas
9. Pasien terkadang
membalikkanposisinya ketika sudah lelah dan
tidak nyaman.
4 4 21-01-20
05.25 1. Membersihkan lingkungan dengan baik setelah 1. Ruangan
digunakan untuk setiap pasien selalu dibersihkan setiap pagi untuk
05.35 2. Membatasi jumlah pengunjung meminimalkan resiko infeksi Zulfa
05.40 3. Menganjurkan pasien mengenai teknik mencuci 2. Jumlah
tangan yang tepat pengunjung telah dibatasi oleh peraturan RS
05.50 4. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat 3. Keluarga
05.55 5. Mengajarkan pasien mengenai tanda dan gejala mau menirukan cara melakukan cara cuci
infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada tangan sesuai instruksi petugas
penyedia perawatan kesehatan 4. Pasien
06.00 6. Mengecek tanda infeksi kalor, dolor, rubor dan memakan diet yang disediakan rumah sakit
influsiolesa pada luka post op pasien. 5. Keluarga
pasien memperhatikan dan bertanya terkait
dengan tandagejalainfeksipadaluka
sepetikemerahan, peningkatan suhu tubuh,
nyeri berlebihan, dan terdapat pes
6. Luka klien
 tidak memilikitanda gejalainfeksi
5 1 22-01-20
14.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. P : Nyeri pada kepala, luka post op
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi trepanasi, Q: kualitas nyeri seperti ditusuk
frekuensi ,kualitas, intensitas atau beratnya nyeri tusuk, R : Nyeri dirasakan pada daerah kepala
dan faktor pencetus bekas jahitan luka insisi, S: Ekspresi wajah
14.25 2. Memastikan perawatan analgesik bagi pasien menunjukkan skala nyeri 6 T : Nyeri hilang Zulfa
dilakukan dengan pemantauan ketat timbul semakin memberat saat klien bergerak.
14.30 3. Mengkolaborasi dengan memberikanan 2. Injeksi Klien Santagesik 3 x100 gr
analgetik untuk mengurangi nyeri 3. Klien mau mengikuti dan melakukan teknik
14.45 4. Menunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi nafas dalam dengan baik
pada klien 4. Klien mau melakukanteknik relaksasi nafas
15.00 5. Mendorong pengulangan teknik praktik relaksasi dalam ketika nyerilagi (pusing).
6 2 22-01-20 1. Mengkaji sirkulasi perifer secara komprehensif 1. Nadi : 86x/m, tidak ada
15.05 (nadi perifer, edema, CRT, warna, dan suhu edema pada ekstremitas klien, CRT < 2 sekon,
ekstremitas) warna ekstremitas kemerahan, tidak ada nyeri
15.10 tekan dan pembengkakan. Zulfa
2. Mengkaji kondisi ekstremitas meliputi
2. Kondisi ekstremitas klien
15.15 kemerahan, nyeri, atau pembengkakan hangat merah dan kering
3. Mempertahankan cairan dan obat-obatan sesuai 3. Klien diinjeksi phenytoin
program 100 mg,infus NS 1500 cc/24 jam, pemberian
16.00 4. Melakukan kolaborasi pemberian terapi manitol distop
medikamentosa.
7 3 22-01-20
16.05 1. Mengunakan Peralatan Perlindungan 1. Selalu mencuci tangan dan
16.10 2. Menghindari pengekangan yang ketat pada menggunakan handscoon saat berinteraksi
peganggan sisi tempat tidur dengan pasien
16.15 3. Memonitor kondisi kulit pada lokasi yang dilakukan 2. Klien menggunakan restrain
restrain denganikatan kuat namun longgar di sisi
16.20 4. Memonitor warna,suhu, dan sensasi secara berkala tempat tidur
 pada ekstremitas yang diikat 3. Kondisi kulit klien lembab
16.30 5. Memberikan pergerakan dan latihan sesuai kondisi setelah diberikan lotion, tidak ada perlukaan,
dan kemampuan pasien. 4. Warna kulit :samaseperti
16.35 6. Membantu perubahan posisi tubuh yang teratur ekstremitas disekitarnya, suhu :36,60C,
menurut klien sensasimenggunakan restrain
sedikit tidak nyaman.
5. Klien ingin berbalik posisi.
8 4 22-01-20
16.40 1. Membersihkan lingkungan dengan baik setelah 1. Ruangan selalu dibersihkan setiap pagi untuk
16.55 digunakan untuk setiap pasien meminimalkan resiko infeksi
17.00 2. Membatasi jumlah pengunjung 2. Jumlah pengunjung telah dibatasi oleh
17.25 3. Menganjurkan pasien mengenai teknik mencuci peraturan RS Zulfa
tangan yang tepat 3. Keluarga mau menirukan cara melakukan cara
4. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat cuci tangan sesuai instruksi petugas
5. Mengajarkan pasien mengenai tanda dan gejala 4. Pasien memakan diet yang disediakan rumah
infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada sakit
penyedia perawatan kesehatan 5. Keluarga pasien memperhatikan dan bertanya
6. Mengecek tanda infeksi kalor, dolor, rubor dan terkait dengan tandagejalainfeksipadaluka
influsiolesa pada luka post op pasien. sepetikemerahan, peningkatan suhu tubuh,
nyeri berlebihan, dan terdapat pes
6. Luka klien tidak memilikitanda gejalainfeksi
9 1 23-01-20
08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 1. P : Nyeri pada kepala, luka post op
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi trepanasi, Q: kualitas nyeri seperti ditusuk Zulfa
frekuensi ,kualitas, intensitas atau beratnya nyeri tusuk, R : Nyeri dirasakan pada daerah kepala
dan faktor pencetus bekas jahitan luka insisi, S: Ekspresi wajah
08.05 2. Memastikan perawatan analgesik bagi pasien menunjukkan skala nyeri 4 T : Nyeri hilang
dilakukan dengan pemantauan ketat timbul semakin memberat saat klien bergerak.
08.20 3. Mengkolaborasi dengan memberikanan 2. Injeksi Klien Santagesik 3 x100 gr
analgetik untuk mengurangi nyeri 3. Klien mau mengikuti dan melakukan teknik
 08.30 4. Menunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi nafas dalam dengan baik
pada klien 4. Klien mau melakukanteknik relaksasi nafas
08.40 5. Mendorong pengulangan teknik praktik relaksasi dalam ketika nyerilagi (pusing).
10 2 23-01-20 1. Mengkaji sirkulasi perifer secara komprehensif 1. Nadi : 86x/m, tidak ada
08.45 (nadi perifer, edema, CRT, warna, dan suhu edema pada ekstremitas klien, CRT < 2 sekon,
ekstremitas) warna ekstremitas kemerahan, tidak ada nyeri
08.50 tekan dan pembengkakan.
2. Mengkaji kondisi ekstremitas meliputi
2. Kondisi ekstremitas klien Zulfa
kemerahan, nyeri, atau pembengkakan hangat merah dan kering
09.00 3. Mempertahankan cairan dan obat-obatan sesuai 3. Klien diinjeksi phenytoin
program 100 mg,infus NS 1500 cc/24 jam.
09.10 4. Melakukan kolaborasi pemberian terapi
medikamentosa.

11 3 23-01-20
10.00 1. Mengunakan Peralatan Perlindungan 1. Selalu mencuci tangan dan
10.15 2. Menghindari pengekangan yang ketat pada menggunakan handscoon saat berinteraksi
peganggan sisi tempat tidur dengan pasien
10.20 3. Memonitor kondisi kulit pada lokasi yang dilakukan 2. Klien menggunakan restrain Zulfa
restrain denganikatan kuat namun longgar di sisi tempat
10.30 4. Memonitor warna,suhu, dan sensasi secara berkala tidur
pada ekstremitas yang diikat 3. Kondisi kulit klien lembab
10.45 5. Memberikan pergerakan dan latihan sesuai kondisi setelah diberikan lotion, tidak ada perlukaan,
dan kemampuan pasien. 4. Warna kulit :samaseperti
11.00 6. Membantu perubahan posisi tubuh yang teratur ekstremitas disekitarnya, suhu :36,60C, menurut
klien sensasimenggunakan restrain sedikit tidak
nyaman.
5. Klien ingin berbalik posisi.
12 4 23-01-20
11.10 1. Membersihkan lingkungan dengan baik setelah
digunakan untuk setiap pasien
11.15 2. Membatasi jumlah pengunjung
11.20 3. Menganjurkan pasien mengenai teknik mencuci
tangan yang tepat
11.35 4. Meningkatkan intake nutrisi yang tepat
11.45 5. Mengajarkan pasien mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada
penyedia perawatan kesehatan
12.00 6. Mengecek tanda infeksi kalor, dolor, rubor dan
influsiolesa pada luka post op pasien.
1. Ruangan selalu dibersihkan setiap pagi untuk
meminimalkan resiko infeksi
2. Jumlah pengunjung telah dibatasi oleh
peraturan RS
3. Keluarga mau menirukan cara melakukan cara
cuci tangan sesuai instruksi petugas
4. Pasien memakan diet yang disediakan rumah Zulfa
sakit
5. Keluarga pasien memperhatikan dan bertanya
terkait dengan tandagejalainfeksipadaluka
sepetikemerahan, peningkatan suhu tubuh,
nyeri berlebihan, dan terdapat pes
6. Luka klien tidak memilikitanda gejalainfeksi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

REVIEW DAN
TANGGAL HASIL ASESMEN INSTRUKSI
PROFESI VERIVIKASI
/ JAM PENATALAKSANAAN PASIEN PPA
PPJP / DPJP
21-01-20 Perawat Diagnosa I
06.00 S:
Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi, nyeri
seperti ditusuk tusuk, nyeri masih dirasakan ketika klien
terlalu banyak bergerak tapi tidak terlalu nyeri seperti
kemaren hari.
O:
- TD :130/90mmHg
- Nadi : 102x/mnt
- RR : 18x/mnt
- Suhu : 36,6⁰C
- Nyeri :
P: Luka insisi bedah post prosedur TDE + ICH
Q:nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk
R:nyeri dirasakan pada daerah perut bagian kiri atas
S:nyeri sedang skala 7-9
T:nyeri hilang timbul, memberat saat digunakan untuk
bergerak miring kanan dan kiri

Tingkat nyeri (2102)

Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Nyeri yang 2 4 1. Berat
dilaporkan 2. Cukup berat
Ekspresi nyeri 3 4 3.Sedang
wajah 4.Ringan
Fokus 3 4 5.Tidak ada
menyempit

Kontrol nyeri (1605)

Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
 Menggunakan 1 5 1.Tidak pernah
tindakan menujukkan
pengurangan nyeri 2.Jarang
tanpa analgesik menunjukkan
3.Kadang-kadang
menunjukkan
4.Sering
menunjukkan
5.Secara
konsisten
menunjukkan

A:
Nyeri akut (00132) b.d Agen Cedera Fisik (Luka Post OP)
P:
Lanjutkan perencanaan 1,2,6,9
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa II
S:
Pasien mengatakan masih sedikit pusing pada area kepala,
keluarga klien mengatakan klien sudah lebih mendingan.
O:
- GCS : 4,5,6
- Kesadaran klien penuh, klien bisa diajak bicara namun
 masih sedikit kesulitan mencerna obrolan
- Klien masih meringis kesakitan menahan nyeri saat
bergerak
- TD :130/90mmHg
- Nadi : 102x/mnt
- RR : 18x/mnt
- Suhu : 36,6⁰C

Perfusi Jaringan :Serebral (0406)

Indikator Skala Keterangan
Awal Akhir Skala
TD Sitolik 2 5 1. Deviasi Berat
TD 2 5 dari Normal
Diastolik 2. Deviasi
Nikai Rata- 2 5 cukupbesar dari
Rata kisaran normal
Tekanan 3. Deviasi
Darah sedang dari
Sakit 1 5 kisaran normal
Kepala 4. Deviasi ringan
Kegelisahan 1 5 dari kisaran
normal
Kecemasan 2 5 5. tidak ada
yang tidak deviasi dari
bisa kisaran normal
Dijelaskan

A : Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak b.d

Trauma Kepala (Resiko Hipoksiadan Dan Iskemia Jaringan
Otak)
P:
Lanjutkan perencanaan 1,2,6,8
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa III
S:-
O:
- GCS 4,5,6 Composmentis
- Klien ingin turun dari tempat tidur
- Klien berusaha melepaskan ikatan restrain di kedua
tangannya

- kekuatan otot klien :

5 5

4 4
- Klien terkadang kesaldan ingin melepaskan perban
yang ada dikepalanya.
Kejadian Jatuh (1912)
Indikator Skala Keterangan
Awal Akhir Skala
Jatuh saat 4 5 1. 10 dan lebih
berdiri 2. 7-9
 Jatuh saat 4 5 3. 4-6
duduk 4. 1-3
Jatuh dari 4 5 5. Tidak Ada
tempat tidur
Jatuh saat 4 5
dipindahkan

Pengetahuan : Pencegahan Jatuh (1828)

Indikator Skala Keterangan
Awal Akhir Skala
Penggunaan 1 5 1. 10 dan lebih
alat bantu 2. 7-9
yang benar 3. 4-6
Penggunaan 1 5 4. 1-3
perangkat 5. Tidak Ada
keselamatan
yang benar
Tahu kapan 1 5
meminta
bantuan
professional

A:
Resiko Cedera (00035) b.d Penurunan Kesadaran karena
trauma kepala
P:
Lanjutkan perencanaan 3,6, dan10
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa IV
S:-
O:
- GCS 4,5,6 Composmentis
- Tidak ada tanda resiko infeksi pada luka
- Luka terlihat bersih ,tidak ada pes, jahitan rapi
sepanjang 8cm,
Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Mengidentifikasi 1 5 6. Tidak pernah
faktor risiko infeksi menujukkan
Mengetahui 7. Jarang
konsekuensi terkait 1 5 menunjukkan
infeksi 8. Kadang-kadang
Mengidentifikasi menunjukkan
tanda dan gejala 1 5 9. Sering
infeksi menunjukkan
Memonitor 10.Secara konsisten
perubahan status 1 5 menunjukkan
kesehatan

A: Risiko infeksi (00004) b.d Resiko Infeksi b.d Luka post

OP Prosedur TDE+ ICH
P:
Lanjutkan perencanaan 1-6
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
 E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

REVIEW DAN
TANGGAL HASIL ASESMEN INSTRUKSI
PROFESI VERIVIKASI
/ JAM PENATALAKSANAAN PASIEN PPA
PPJP / DPJP
22-01-20 Perawat Diagnosa I
21.00 S:
Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi, nyeri
seperti ditusuk tusuk, nyeri masih dirasakan ketika klien
terlalu banyak bergerak tapi tidak terlalu nyeri seperti
kemaren hari.
O:
- TD : 140/90mmHg
- Nadi : 86x/mnt
- RR : 21x/mnt
- Suhu : 37,2⁰C
- Nyeri :
P: Luka insisi bedah post prosedur TDE + ICH
Q:nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk
R:nyeri dirasakan pada daerah perut bagian kiri atas
S:nyeri sedang skala 6
T:nyeri hilang timbul, memberat saat digunakan untuk
bergerak miring kanan dan kiri

Tingkat nyeri (2102)

Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Nyeri yang 2 4 1. Berat
dilaporkan 2. Cukup berat
Ekspresi nyeri 3 4 3.Sedang
wajah 4.Ringan
Fokus 3 4 5.Tidak ada
menyempit

Kontrol nyeri (1605)

Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
 Menggunakan 1 5 1.Tidak pernah
tindakan menujukkan
pengurangan nyeri 2.Jarang
tanpa analgesik menunjukkan
3.Kadang-kadang
menunjukkan
4.Sering
menunjukkan
5.Secara
konsisten
menunjukkan

A:
Nyeri akut (00132) b.d Agen Cedera Fisik (Luka Post OP)
P:
Lanjutkan perencanaan 1,2,6,9
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa II
S:
Pasien mengatakan masih sedikit pusing pada area kepala,
keluarga klien mengatakan klien sudah lebih mendingan.
O:
- GCS : 4,5,6
- Kesadaran klien penuh, klien bisa diajak bicara namun
 masih sedikit kesulitan mencerna obrolan
- Klien masih meringis kesakitan menahan nyeri saat
bergerak
- TD : 140/90mmHg
- Nadi : 86 x/mnt
- RR : 21 x/mnt
- Suhu : 37,2⁰C

Perfusi Jaringan :Serebral (0406)

Indikator Skala Keterangan
Awal Akhir Skala
TD Sitolik 2 5 1. Deviasi Berat
TD 2 5 dari Normal
Diastolik 2. Deviasi
Nikai Rata- 2 5 cukupbesar dari
Rata kisaran normal
Tekanan 3. Deviasi
Darah sedang dari
Sakit 1 5 kisaran normal
Kepala 4. Deviasi ringan
Kegelisahan 1 5 dari kisaran
normal
Kecemasan 2 5 5. tidak ada
yang tidak deviasi dari
bisa kisaran normal
Dijelaskan

A : Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak b.d

Trauma Kepala (Resiko Hipoksiadan Dan Iskemia Jaringan
Otak)
P:
Lanjutkan perencanaan 1,2,6,8
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa III
S:-
O:
- GCS 4,5,6 Composmentis
- Klien ingin turun dari tempat tidur
- Klien berusaha melepaskan ikatan restrain di kedua
tangannya

- kekuatan otot klien :

5 5

4 4
- Klien terkadang kesaldan ingin melepaskan perban
yang ada dikepalanya.
Kejadian Jatuh (1912)
Indikator Skala Keterangan
Awal Akhir Skala
 Jatuh saat 4 5 1. 10 dan lebih
berdiri 2. 7-9
Jatuh saat 4 5 3. 4-6
duduk 4. 1-3
Jatuh dari 4 5 5. Tidak Ada
tempat tidur
Jatuh saat 4 5
dipindahkan

Pengetahuan : Pencegahan Jatuh (1828)

Indikator Skala Keterangan
Awal Akhir Skala
Penggunaan 1 5 1. 10 dan lebih
alat bantu 2. 7-9
yang benar 3. 4-6
Penggunaan 1 5 4. 1-3
perangkat 5. Tidak Ada
keselamatan
yang benar
Tahu kapan 1 5
meminta
bantuan
professional

A:
Resiko Cedera (00035) b.d Penurunan Kesadaran karena
trauma kepala
P:
Lanjutkan perencanaan 3,6, dan10
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa IV
S:-
O:
- GCS 4,5,6 Composmentis
- Tidak ada tanda resiko infeksi pada luka
- Luka terlihat bersih ,tidak ada pes, jahitan rapi
sepanjang 8cm,
Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Mengidentifikasi 1 5 11. Tidak pernah
faktor risiko infeksi menujukkan
Mengetahui 12.Jarang
konsekuensi terkait 1 5 menunjukkan
infeksi 13.Kadang-kadang
Mengidentifikasi menunjukkan
tanda dan gejala 1 5 14.Sering
infeksi menunjukkan
Memonitor 15.Secara konsisten
perubahan status 1 5 menunjukkan
kesehatan

A: Risiko infeksi (00004) b.d Resiko Infeksi b.d Luka post

OP Prosedur TDE+ ICH
P:
Lanjutkan perencanaan 1-6
 I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

REVIEW DAN
TANGGAL HASIL ASESMEN INSTRUKSI
PROFESI VERIVIKASI
/ JAM PENATALAKSANAAN PASIEN PPA
PPJP / DPJP
23-01-20 Perawat Diagnosa I
14.00 S:
Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi, nyeri
seperti ditusuk tusuk, nyeri masih dirasakan ketika klien
terlalu banyak bergerak tapi tidak terlalu nyeri seperti
kemaren hari.
O:
- TD : 130/90mmHg
- Nadi : 92x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 37,00⁰C
- Nyeri :
P: Luka insisi bedah post prosedur TDE + ICH
Q:nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk
R:nyeri dirasakan pada daerah perut bagian kiri atas
S:nyeri sedang skala 6
T:nyeri hilang timbul, memberat saat digunakan untuk
bergerak miring kanan dan kiri

Tingkat nyeri (2102)

Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Nyeri yang 2 4 1. Berat
dilaporkan 2. Cukup berat
Ekspresi nyeri 3 4 3.Sedang
wajah 4.Ringan
Fokus 3 4 5.Tidak ada
menyempit

Kontrol nyeri (1605)

Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
 Menggunakan 1 5 1.Tidak pernah
tindakan menujukkan
pengurangan nyeri 2.Jarang
tanpa analgesik menunjukkan
3.Kadang-kadang
menunjukkan
4.Sering
menunjukkan
5.Secara
konsisten
menunjukkan

A:
Nyeri akut (00132) b.d Agen Cedera Fisik (Luka Post OP)
P:
Lanjutkan perencanaan 1,2,6,9
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa II
S:
Pasien mengatakan masih sedikit pusing pada area kepala,
keluarga klien mengatakan klien sudah lebih mendingan.
O:
- GCS : 4,5,6
- Kesadaran klien penuh, klien bisa diajak bicara namun
 masih sedikit kesulitan mencerna obrolan
- Klien masih meringis kesakitan menahan nyeri saat
bergerak
- TD : 130/90mmHg
- Nadi : 92 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 37,0⁰C

Perfusi Jaringan :Serebral (0406)

Indikator Skala Keterangan
Awal Akhir Skala
TD Sitolik 2 5 1. Deviasi Berat
TD 2 5 dari Normal
Diastolik 2. Deviasi
Nikai Rata- 2 5 cukupbesar dari
Rata kisaran normal
Tekanan 3. Deviasi
Darah sedang dari
Sakit 1 5 kisaran normal
Kepala 4. Deviasi ringan
Kegelisahan 1 5 dari kisaran
normal
Kecemasan 2 5 5. tidak ada
yang tidak deviasi dari
bisa kisaran normal
Dijelaskan

A : Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak b.d

Trauma Kepala (Resiko Hipoksiadan Dan Iskemia Jaringan
Otak)
P:
Lanjutkan perencanaan 1,2,6,8
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa III
S:-
O:
- GCS 4,5,6 Composmentis
- Klien ingin turun dari tempat tidur
- Klien berusaha melepaskan ikatan restrain di kedua
tangannya

- kekuatan otot klien :

5 5

4 4
- Klien terkadang kesaldan ingin melepaskan perban
yang ada dikepalanya.
Kejadian Jatuh (1912)
Indikator Skala Keterangan
Awal Akhir Skala
 Jatuh saat 4 5 1. 10 dan lebih
berdiri 2. 7-9
Jatuh saat 4 5 3. 4-6
duduk 4. 1-3
Jatuh dari 4 5 5. Tidak Ada
tempat tidur
Jatuh saat 4 5
dipindahkan

Pengetahuan : Pencegahan Jatuh (1828)

Indikator Skala Keterangan
Awal Akhir Skala
Penggunaan 1 5 1. 10 dan lebih
alat bantu 2. 7-9
yang benar 3. 4-6
Penggunaan 1 5 4. 1-3
perangkat 5. Tidak Ada
keselamatan
yang benar
Tahu kapan 1 5
meminta
bantuan
professional

A:
Resiko Cedera (00035) b.d Penurunan Kesadaran karena
trauma kepala
P:
Lanjutkan perencanaan 3,6, dan10
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif

Diagnosa IV
S:-
O:
- GCS 4,5,6 Composmentis
- Tidak ada tanda resiko infeksi pada luka
- Luka terlihat bersih ,tidak ada pes, jahitan rapi
sepanjang 8cm,
Skala
Indikator Keterangan skala
Awal Akhir
Mengidentifikasi 1 5 16. Tidak pernah
faktor risiko infeksi menujukkan
Mengetahui 17.Jarang
konsekuensi terkait 1 5 menunjukkan
infeksi 18.Kadang-kadang
Mengidentifikasi menunjukkan
tanda dan gejala 1 5 19.Sering
infeksi menunjukkan
Memonitor 20.Secara konsisten
perubahan status 1 5 menunjukkan
kesehatan

A: Risiko infeksi (00004) b.d Resiko Infeksi b.d Luka post

OP Prosedur TDE+ ICH
P:
Lanjutkan perencanaan 1-6
I:
Melakukan implementasi sesuai perencanaan
E:
Masalah masih ada, perencanaan efektif