BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

FKTP PUSKESMAS GIRIJAYA

Kepala FKTP : ADE RAHMAN, SKM
Bendahara Dana Kapitasi JK : INA ROSTINAWATI, AM.Keb
Bulan : DESEMBER 2015
NO TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA SALDO

Saldo November Tahun 2015 1,760,393,776 1,280,812,510 479,581,266

96 16-Dec-15 Diterima Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Desember 2015 sebesar 79,842,000 0 559,423,266
97 23-Dec-15 Penarikan CEK EAA05025216 Sebesar 56,177,900 56,177,900 559,423,266
98 28-Dec-15 Dibayarkan jasa pelayanan kesehatan bulan Desember 2015
a.n Ade Rahman ,SKM dkk Sebanyak 19 org
Sebesar 34,902,450 524,520,816
Dibayarkan untuk pembelian solar sebesar : 500,000 524,020,816
Dibayarkan untuk pembelian suku cadang pusling sebesar 2,650,000 521,370,816
dibayarkan untuk pengadaan foto copi kegiatan sebesar 120,800 521,250,016
101 31-Dec-15 Dibayarkan Perjalanan Dinas dalam Daerah dalam rangka
Kunjungan Rumah Pasien JKN a.n
1. dr Neneng Fitriah
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 1 Desember 2015 40,000 521,210,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 3 Desember 2015 40,000 521,170,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 5 Desember 2015 40,000 521,130,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 7 Desember 2015 40,000 521,090,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 9 Desember 2015 40,000 521,050,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 12 Desember 2015 40,000 521,010,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 15 Desember 2015 40,000 520,970,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 18 Desember 2015 40,000 520,930,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 22 Desember 2015 40,000 520,890,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 23 Desember 2015 40,000 520,850,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 26 Desember 2015 40,000 520,810,016
2. Dikdik, Am.Kep
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 2 Desember 2015 40,000 520,770,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 4 Desember 2015 40,000 520,730,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 8 Desember 2015 40,000 520,690,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 11 Desember 2015 40,000 520,650,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 14 Desember 2015 40,000 520,610,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 21 Desember 2015 40,000 520,570,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 26 Desember 2015 40,000 520,530,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 28 Desember 2015 40,000 520,490,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 29 Desember 2015 40,000 520,450,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 30 Desember 2015 40,000 520,410,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 31 Desember 2015 40,000 520,370,016
3. Denden Gemaloka, Am.Kep
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 4 Desember 2015 40,000 520,330,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 7 Desember 2015 40,000 520,290,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 9 Desember 2015 40,000 520,250,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 11 Desember 2015 40,000 520,210,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 12 Desember 2015 40,000 520,170,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 15 Desember 2015 40,000 520,130,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 16 Desember 2015 40,000 520,090,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 19 Desember 2015 40,000 520,050,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 22 Desember 2015 40,000 520,010,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 23 Desember 2015 40,000 519,970,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 28 Desember 2015 40,000 519,930,016
4. Ina Rostinawati, Am.Keb
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 1 Desember 2015 30,000 519,900,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 3 Desember 2015 30,000 519,870,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 5 Desember 2015 30,000 519,840,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 9 Desember 2015 30,000 519,810,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 10 Desember 2015 30,000 519,780,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 12 Desember 2015 30,000 519,750,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 14 Desember 2015 30,000 519,720,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 22 Desember 2015 30,000 519,690,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 26 Desember 2015 30,000 519,660,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 29 Desember 2015 30,000 519,630,016
5. Andis Sabela, S.Farm.,Apt
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 2 Desember 2015 30,000 519,600,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 3 Desember 2015 30,000 519,570,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 4 Desember 2015 30,000 519,540,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 7 Desember 2015 30,000 519,510,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasein JKN 9 Desember 2015 30,000 519,480,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 11 Desember 2015 30,000 519,450,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 15 Desember 2015 30,000 519,420,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 18 Desember 2015 30,000 519,390,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 19 Desember 2015 30,000 519,360,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 21 Desember 2015 30,000 519,330,016
6. Marpuah, Am.Keb
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 1 Desember 2015 30,000 519,300,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 3 Desember 2015 30,000 519,270,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 5 Desember 2015 30,000 519,240,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 8 Desember 2015 30,000 519,210,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 10 Desember 2015 30,000 519,180,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 11 Desember 2015 30,000 519,150,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 22 Desember 2015 30,000 519,120,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 26 Desember 2015 30,000 519,090,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 28 Desember 2015 30,000 519,060,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 29 Desember 2015 30,000 519,030,016
7. Elih Herlina, Am.Keb
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 2 Desember 2015 30,000 519,000,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 3 Desember 2015 30,000 518,970,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 5 Desember 2015 30,000 518,940,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 8 Desember 2015 30,000 518,910,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 11 Desember 2015 30,000 518,880,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 16 Desember 2015 30,000 518,850,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 18 Desember 2015 30,000 518,820,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 22 Desember 2015 30,000 518,790,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 30 Desember 2015 30,000 518,760,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 31 Desember 2015 30,000 518,730,016
8. Tina Nuraeni, Am.Keb
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 2 Desember 2015 30,000 518,700,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 3 Desember 2015 30,000 518,670,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 4 Desember 2015 30,000 518,640,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 7 Desember 2015 30,000 518,610,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 10 Desember 2015 30,000 518,580,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 12 Desember 2015 30,000 518,550,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 17 Desember 2015 30,000 518,520,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 18 Desember 2015 30,000 518,490,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 23 Desember 2015 30,000 518,460,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 28 Desember 2015 30,000 518,430,016
9. Rina Surliana, Am.Keb
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 4 Desember 2015 30,000 518,400,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 7 Desember 2015 30,000 518,370,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 9 Desember 2015 30,000 518,340,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 11 Desember 2015 30,000 518,310,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 12 Desember 2015 30,000 518,280,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 14 Desember 2015 30,000 518,250,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 17 Desember 2015 30,000 518,220,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 19 Desember 2015 30,000 518,190,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 21 Desember 2015 30,000 518,160,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 31 Desember 2015 30,000 518,130,016
10. Mulyadi Safei, AMKL
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 2 Desember 2015 30,000 518,100,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 7 Desember 2015 30,000 518,070,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 10 Desember 2015 30,000 518,040,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 14 Desember 2015 30,000 518,010,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 16 Desember 2015 30,000 517,980,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 22 Desember 2015 30,000 517,950,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 23 Desember 2015 30,000 517,920,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 29 Desember 2015 30,000 517,890,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 30 Desember 2015 30,000 517,860,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 31 Desember 2015 30,000 517,830,016
11. Mutiara Ekawati, Am.Kep
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 3 Desember 2015 30,000 517,800,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 5 Desember 2015 30,000 517,770,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 8 Desember 2015 30,000 517,740,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 9 Desember 2015 30,000 517,710,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 11 Desember 2015 30,000 517,680,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 19 Desember 2015 30,000 517,650,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 21 Desember 2015 30,000 517,620,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 22 Desember 2015 30,000 517,590,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 23 Desember 2015 30,000 517,560,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 26 Desember 2015 30,000 517,530,016
12. Desi Nuraeni, AMG
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 5 Desember 2015 30,000 517,500,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 8 Desember 2015 30,000 517,470,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 9 Desember 2015 30,000 517,440,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 11 Desember 2015 30,000 517,410,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 12 Desember 2015 30,000 517,380,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 14 Desember 2015 30,000 517,350,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 17 Desember 2015 30,000 517,320,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 19 Desember 2015 30,000 517,290,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 22 Desember 2015 30,000 517,260,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 29 Desember 2015 30,000 517,230,016
13. Umar Ibrahim, Am.Kep
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 7 Desember 2015 30,000 517,200,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 9 Desember 2015 30,000 517,170,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 11 Desember 2015 30,000 517,140,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 14 Desember 2015 30,000 517,110,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 16 Desember 2015 30,000 517,080,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 17 Desember 2015 30,000 517,050,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 21 Desember 2015 30,000 517,020,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 23 Desember 2015 30,000 516,990,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 26 Desember 2015 30,000 516,960,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 30 Desember 2015 30,000 516,930,016
14. Intan Yuliani, Am.Kep
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 3 Desember 2015 30,000 516,900,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 4 Desember 2015 30,000 516,870,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 5 Desember 2015 30,000 516,840,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 10 Desember 2015 30,000 516,810,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 11 Desember 2015 30,000 516,780,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 14 Desember 2015 30,000 516,750,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 16 Desember 2015 30,000 516,720,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 18 Desember 2015 30,000 516,690,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 21 Desember 2015 30,000 516,660,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 23 Desember 2015 30,000 516,630,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 28 Desember 2015 30,000 516,600,016
15. Nina Ervina, Am.Keb
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 2 Desember 2015 30,000 516,570,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 4 Desember 2015 30,000 516,540,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 8 Desember 2015 30,000 516,510,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 10 Desember 2015 30,000 516,480,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 14 Desember 2015 30,000 516,450,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 16 Desember 2015 30,000 516,420,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 18 Desember 2015 30,000 516,390,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 19 Desember 2015 30,000 516,360,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 23 Desember 2015 30,000 516,330,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 28 Desember 2015 30,000 516,300,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 31 Desember 2015 30,000 516,270,016
16. Riea Lorita, Am.Keb
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 5 Desember 2015 30,000 516,240,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 9 Desember 2015 30,000 516,210,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 12 Desember 2015 30,000 516,180,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 15 Desember 2015 30,000 516,150,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 16 Desember 2015 30,000 516,120,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 19 Desember 2015 30,000 516,090,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 22 Desember 2015 30,000 516,060,016
31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 26 Desember 2015 30,000 516,030,016
 31-Dec-15 Kunjungan Rumah Pasien JKN 31 Desember 2015 30,000 516,000,016
102 31-Dec-15 Diterima untuk pembayaran pajak jasa pelayanan kesehatan
untuk bulan Desember 2015 sebesar 391,012 516,391,028
103 31-Dec-15 Dibayarkan pajak jasa pelayanan kesehatan bulan Desember 2015
Sebesar 391,012 516,000,016
104 31-Dec-15 Diterima untuk pembayaran pajak jasa pelayanan kesehatan
DPA Perubahan bulan Desember 2015 sebesar 224,346 516,224,362
105 31-Dec-15 Dibayarkan pajak jasa pelayanan DPA Perubahan bulan Desember 2015
Sebesar 224,346 516,000,016
106 31-Dec-15 Diterima untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan JKN Bulan
Desember 2015 Sebesar 12,725,000 528,725,016
107 31-Dec-15 Dibayarkan untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan JKN Bulan
Desember 2015 Sebesar 12,725,000 516,000,016
108 31-Dec-15 Dibayarkan KR Bunga Sebesar 7,073,534 523,073,550
Jumlah Bulan ini 156,433,792 112,941,508 43,492,284
Jumlah sampai dengan bulan ini 1,916,827,568 1,393,754,018 523,073,550
Kas di Bendahara JKN: Rp. 523,073,550
Terbilang : (Lima Ratus Dua Puluh Tiga Juta Tujuh Puluh Tiga Lima Ratus Lima Puluh Rupiah)
Terdiri dari :
a. Tunai : Rp. 29,650
b. Saldo Bank : Rp. 523,073,550
c. Surat Berharga : Rp. 0
Mengetahui : Girijaya, 31 Desember 2015
Kepala FKTP Puskesmas Girijaya Bendahara Dana Kapitasi JKN
Kecamatan Nagrak FKTP Puskesmas Girijaya

ADE RAHMAN, SKM.MM INA ROSTINAWATI, AM.Keb

NIP. 19681108 199103 1 001 NIP. 19741010 200604 2 026
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS GIRIJAYA
KECAMATAN NAGRAK KABUPATEN SUKABUMI

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk Bulan : Desember 2015 sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH REALISASI

NO URAIAN
ANGGARAN S/D BULAN LALU BULAN INI S/D BULAN INI

S/D Bulan lalu - - - -

PENDAPATAN
1 Kapitasi JKN Rp. 1,139,961,000 Rp. 452,714,566 Rp. 43,453,250 Rp. 496,167,816
Jumlah Rp. 1,139,961,000 Rp. 452,714,566 Rp. 43,453,250 Rp. 496,167,816

S/D Bulan lalu - - - -

BELANJA
1 Belanja Alat Tulis Kantor ( ATK ) Rp. 3,194,150 Rp. 3,194,150 Rp. Rp. 3,194,150
2 Belanja Peralatan Kebersihan & Bahan Pembersih Rp. 2,652,000 Rp. 2,652,000 Rp. Rp. 2,652,000
3 Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas Rp. 6,270,000 Rp. 3,947,400 Rp. 500,000 Rp. 4,447,400
4 Belanja Oksigen (O2) Rp. 600,000 Rp. 600,000 Rp. Rp. 600,000
5 Belanja Bahan Obat-Obatan Rp. 231,358,275 Rp. 0 Rp. 0 Rp. 0
6 Belanja Bahan / Material Kesehatan Rp. 231,358,275 Rp. 0 Rp. 0 Rp. 0
7 Belanja Jasa Transaksi Keuangan Rp. 600,000 Rp. 0 Rp. 0 Rp. 0
8 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Rp. 573,312,000 Rp. 538,379,900 Rp. 34,902,450 Rp. 573,282,350
9 Belanja Penggantian Suku Cadang Pusling Rp. 6,900,000 Rp. 4,250,000 Rp. 2,650,000 Rp. 6,900,000
10 Belanja Cetak Rp. 2,880,000 Rp. 2,880,000 Rp. 0 Rp. 2,880,000
11 Belanja Penggandaan / Foto Copy Kegiatan Rp. 120,800 Rp. 0 Rp. 120,800 Rp. 120,800
12 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp. 70,950,000 Rp. 32,700,000 Rp. 5,250,000 Rp. 37,950,000
13 Belanja Pemeliharaan Komputer Rp. 250,000 Rp. 250,000 Rp. 0 Rp. 250,000
14 Belanja Modal Pengadaan Komputer / PC Rp. 33,160,000 Rp. 33,010,000 Rp. 0 Rp. 33,010,000
15 Belanja Modal Pengadaan Printer Rp. 5,765,116 Rp. 5,700,000 Rp. 0 Rp. 5,700,000
Jumlah Rp. 1,169,370,616 Rp. 627,563,450 Rp. 43,423,250 Rp. 670,986,700

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan peraturan perundang-undangan
dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen syah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Girijaya, 31 Desember

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KECAMATAN NAGR

ADE RAHMAN, SK
NIP. 19681108 199103
JKN PADA FKTP PUSKESMAS GIRIJAYA
KABUPATEN SUKABUMI

SELISIH/
KURANG

Rp. 643,793,184
Rp. 643,793,184

Rp. 0
Rp. 0
Rp. 1,822,600
Rp. 0
Rp. 231,358,275
Rp. 231,358,275
Rp. 600,000
Rp. 29,650
Rp. 0
Rp. 0
Rp. 0
Rp. 33,000,000
Rp. 0
Rp. 150,000
Rp. 65,116
Rp. 498,383,916

Girijaya, 31 Desember 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA

KECAMATAN NAGRAK

ADE RAHMAN, SKM

NIP. 19681108 199103 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 900 / / PKM_GRJ / V / 2015

1. Nama FKTP : Puskesmas Girijaya

2. Kode Organisasi : 1.02.1.02.01.01
3. Nomor/Tgl DPA-SKPD : 1.02.01.26.63.5.2 / Tanggal
4. Kegiatan : Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) Puskesmas Girijaya

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADE RAHMAN, SKM
NIP : 19681108 199103 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Girijaya

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanj
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan
langsung oleh FKTP pada Bulan : Desember 2015 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

4.1.4.17.49 Rp. 79,842,000 5.2.2.01.01 Rp.

5.2.2.01.05 Rp.
5.2.2.01.06 Rp.
5.2.2.01.09 Rp.
5.2.2.02.04 Rp.
5.2.2.02.24 Rp.
5.2.2.03.09 Rp.
5.2.2.03.19 Rp.
5.2.2.05.02 Rp.
5.2.2.06.01 Rp.
5.2.2.06.02 Rp.
5.2.2.15.01 Rp.
5.2.2.20.28 Rp.
5.2.3.29.02 Rp.
5.2.3.29.05 Rp.

Jumlah Pendapatan Rp. 79,842,000 Jumlah Belanja Rp.

Bukti-Bukti pendapatan dan / atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat dengan sebenarnya.

Girijaya, 31 Desember 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA
KECAMATAN NAGRAK

ADE RAHMAN, SKM

NIP. 19681108 199103 1 001
 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
mor : 900 / / PKM_GRJ / V / 2015

minan Kesehatan Nasional (JKN) pada Fasilitas Kesehatan Tingkat

b atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja

erima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan

BELANJA
JUMLAH

500,000

34,902,450
2,650,000

120,800
5,250,000

43,423,250

i atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan

erah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian

gantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Girijaya, 31 Desember 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS GIRIJAYA
KECAMATAN NAGRAK

ADE RAHMAN, SKM

NIP. 19681108 199103 1 001