CEKLIST TTV

Nama : …………………………………… NIM : …………………………………..

Aspek yang dinilai NILAI
0 1 2
Definisi :
Pemeriksaan tanda-tanda vital adalah pemeriksaan yang dilakukan agar
mengetahui keadaan umum klien
Tujuan :
Untuk mengetahui keadaan umum klien
Indikasi :
1. Pasien pre operatif, intra operatif, dan post operatif
2. Pasien rawat inap
3. Pasien yang ingin mengetahui TTVnya
Tahap Persiapan
1. Persiapan Perawat
Mempersiapkan diri perawat sebelum ke pasien (pengetahuan &
penampilan)
2. Persiapan Pasien
a. Beri salam dan memperkenalkan diri
b. Identifikasi nama pasien
c. Menjelaskan tujuan tindakan
d. Menjelaskan langkah/prosedur yang akan dilakukan
e. Meminta pengunjung/keluarga meninggalkan ruangan
3. Persiapan Lingkungan
Menutup pintu, jendela atau memasang sampiran
4. Persiapan Alat
a. Tensimeter (sfigmomanometer dengan manset)
b. Stetoskop
c. Alcohol swab
d. Thermometer (oral, rectal dan axilla)
e. Handscoen/ sarung tangan
 f. Jam tangan detik atau layar digital
g. Kertas tissue
h. Bengkok
i. Gel/ pelumas
j. Buku catatan dan alat tulis

Tahap Orientasi
1. Memberi salam , panggil klien dengan panggilan yang disenangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
4.Menjelaskan tentang kerahasiaan
Tahap Interaksi
1. Cuci tangan
2. Siapkan alat-alat

A. Mengukur Suhu (Temperature)

1. Suhu Oral
a. Cuci tangan
b. Bersihkan thermometer dari atas ke bawah dengan tissue
dan pegang di bagian ujung atas
c. Turunkan batas angka pada termometer hingga
menunjukkan angka 35C dengan cara menggoyangkan-
goyangkan termometer (posisi termometer saat membaca
angka adalah sejajar mata).
d. Minta pasien untuk membuka mulutnya. Masukkan bulb
termometer di bawah lidah, menghadap sisi mulut
e. Minta pasien untuk menahan thermometer dengan bibir
tertutup dan bukan dengan gigi selama 3-8 menit
f. Ambil thermometer (pegang bagian tangkainya) dan
bersihkan dengan tissue dan alcohol swab dari ujung batang
ke ujung bulb thermometer (area bersih ke area yg kotor)
 g. Baca termometer dan catat hasilnya
h. Kembalikan thermometer ke tempatnya, setelah diturunkan
batas angkanya sampai di bawah angka 350C
i. Perawat mancuci tangan
j. Mencatat hasil
2. Suhu Axila
a. Cuci tangan
b. Bersihkan thermometer dari atas ke bawah dengan tissue
dan pegang di bagian ujung atas.
c. Membuka pakaian klien
d. Bersihkan area pengukuran sampai kering dengan kertas
tissue
e. Meletakkan thermometer di bawah aksila dan tangan
disilangkan
f. Mengangkat thermometer setelah 5 menit
g. Bersihkan thermometer dg tissue & acohol swab dr area
bersih ke kotor.
h. Membaca thermometer sejajar dengan mata
i. Kembalikan thermometer ke tempatnya, setelah diturunkan
batas angkanya sampai di bawah angka 350C
j. Bantu klien memakai bajunya kembali
k. Perawat mencuci tangan
l. Mencatat hasil
3. Suhu Rektal
a. Cuci tangan
b. Gunakan sarung tangan
c. Bersihkan thermometer dari atas ke bawah dengan tissue
dan pegang di bagian ujung atas
d. Turunkan batas angka pada termometer hingga
menunjukkan angka 350C dengan cara menggoyangkan-
goyangkan termometer (posisi termometer saat membaca
 angka adalah sejajar mata).
e. Bantu pasien melakukan posisi sims (dewasa) dan
tengkurap untuk anak-anak
f. Buka pakaian pasien namun tetap menjaga privasi pasien
g. Oleskan pelumas/gel pada ujung thermometer (bulb)
h. Anjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan relaksasi,
kemudian masukkan bulb ke anus sedalam 1-2 cm untuk
anak, dan 3-5 cm untuk dewasa, anjurkan untuk menahan 2-
4 menit
i. Jika thermometer terasa sulit masuk, jangan dipaksakan
j. Angkat thermometer dengan hati-hati.
k. Ambil termometer (pegang bagian tangkainya) dan
bersihkan dengan tissue kemudian alcohol swab dari ujung
batang ke ujung bulb termometer
l. Buang tisu dan alcochol swab ke bengkok
m. Baca termometer dan catat hasilnya
n. Kembalikan thermometer ke tempatnya, setelah diturunkan
batas angkanya sampai di bawah angka 350C
o. Perawat mancuci tangan
p. Mencatat hasil
B. Mengukur Denyut Nadi (Pulse)
a. Cuci tangan
b. Siapkan pasien pada posisi nyaman (terlentang/duduk)
1) Jika pasien tidur terlentang, letakkan lengan depan
menyilang di dada bawahnya.
2) Pergelangan tangan ekstensi dan telapak tangan
telungkup
3) Jika pasien duduk, tekuk sikunya 90o dan tahan lengan
bawahnya dengan kursi atau
4) tangan. Pergelangan tangan ektensi dan telapak tangan
telungkup
 c. Letakkan 3 ujung jari (jari telunjuk, tengah dan manis) di
atas nadi radialis
d. Ketika nadi teraba dengan teratur, gunakan sedikit tekanan
di atas nadi radialis
e. Bila nadi teratur, hitung selama 15 detik (kemudian
dikalikan 4) atau 30 detik dikalikan 2
f. Bila nadi tida teratur hitung selama 1 menit penuh
g. Perhatikan keteraturan antara denyut nadi satu dengan
lainnya, dan tentukan pula kekuatan, irama serta frekuensi
adanya disritmia
h. Cuci tangan
i. Catat karakteristik nadi (frekuensi, kekuatan dan irama)
C. Mengukur Pernapasan (Respiratori Rate)
a. Cuci tangan
b. Atur posisi yang nyaman untuk pasien
c. Hitung pernafasan waktu inpirasi pada dada atau perut
selama 1 menit (pada orang dewasa hitung pernafasan dalam
30 detik dan kalikan 2, dan bila tidak teratur hitung 1 menit
penuh, untuk bayi dan anak kecil hitung dalam 1 menit
penuh)
d. Kaji kedalaman, irama dan bunyi pernafasan
e. Catat karakteristik pernafasan (frekuensi, kedalam irama dan
bunyi)
D. Mengukur Tekanan Darah (Blood Preasure)
a. Cuci tangan
b. Atur posisi yang nyaman untuk pasien.
c. Tentukan sisi terbaik untuk penempatan manset. Hindari
ekstremitas dengan jalur IV (intravena), trauma atau tempat
yang mengalami trauma/paralisis
d. Letakkan lengan pasien dengan telapak tangan menghadap
ke atas di atas tempat tidur atau meja (dengan posisi lengan
 depan atas sejajar jantung)
e. Singsikan lengan baju pasien ± 12,5 cm di atas siku (di atas
fossa cubiti). Bagian tengah kantong karet manset, harus
berada langsung di atas arteri brakialis (manset tidak terlalu
ketat dan longgar),dengan posisi manset 2-3 cm di atas
antecubital.
f. Menghubungkan pipa tensi meter dengan pipa manset
g. Menutup skrup balon kuret
h. Membuka kunci reservoir
i. Letak tensimeter harus datar
j. Meraba arteri brachialis dengan 3 jari tengah
k. Pasang stetoskop di telinga dengan benar
l. Meletakkan bagian diagfragma stetoskop tepat di atas arteri
brachialis (bagian corong tertutup)
m. Pompa dan naikkan air raksa hingga 30 mmHg lebih tinggi
dari korotkof I (sistolik) yang terdengar
n. Mebuka skrup balon perlahan-lahan dengan kecepatan 2-3
mmHg perdetik sampai terdengar bunyi korotkof I, II, III
dan IV sampai bunyi menghilang, yaitu korotkof IV pada
anak dan V pada dewasa
o. Pada waktu melihat skala mata setinggi skala tersebut, bila
hasilnya meragukan perlu diulang kembali (tunggu 15-30
menit untuk pengukuran ulang)
p. Menurunkan air raksa sampai dengan 0 (nol) dan mengunci
reservoir
q. Membuka pipa penghubung
r. Melepaskan manset dan mengeluarkan udara yang masih
tertinggal di manset
s. Menggulung manset dan memasukkan ke dalam tensi meter
t. Merapikan pasien
u. Mengembalikan alat pada tempatnya
 v. Mencuci tangan
w. Mencatat pada lembar catatan yang ada
x. Membuat grafik/kurve pada lembaran status pasien dengan
tepat dan benar
y. Menggunakan waktu dengan efektif dan hemat energi
Tahap Terminasi
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
Tahap Dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
Keterangan :
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan dengan lengkap/ tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan sbenar/ sempurna