FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ISMIYATIE UTIARAHMAN, SKM 1 Nama dr. NUR'AFNI MZ. MATOKA
2 NIP 197208212006042005 2 NIP 198705262019032007
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA, III/C 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA Tkt. I, III/B
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan CALON DOKTER
5 Unit Kerja PUSKESMAS TAPA 5 Unit Kerja PUSKESMAS TAPA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0,016 38.4 2400 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

2 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh dokter umum 0,05 6 120 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

3 Melakukan tindakan medik darurat oleh dokter umum 0,1 0.4 10 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

4 Melakukan dan menerima konsultasi tingkat pertama 0,02 1.96 98 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

5 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0,02 30 3000 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0,01 2.4 300 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi/balita 0,08 1.6 200 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3.2 400 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

9 Melakukan penyuluhan medik 0.8 4 laporan 100 8 bln -

10 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 2 2 Kali 100 8 bln -

11 Menjadi Anggota IDI sebagai anggota 0,75 0.75 1 Tahun 100 8 bln -

Bone Bolango, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ISMIYATIE UTIARAHMAN, SKM dr. NUR'AFNI MZ. MATOKA

197208212006042005 198705262019032007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Mei s.d. 31 Desember 2019
NILAI CAPAIAN
TARGET REALISASI PENGHITUNGAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
240 Tiap 10 240 Tiap 10
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 38.4 100 8 bln - 38.4 85 8 bln - 261.00 87.00
0 Pasien 0 Pasien
Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh dokter Tiap 10 Tiap 10
2 6 120 100 8 bln - 6 120 85 8 bln - 261.00 87.00
umum Pasien Pasien
Tiap 10 Tiap 10
3 Melakukan tindakan medik darurat oleh dokter umum 0.4 10 100 8 bln - 0.4 10 85 8 bln - 261.00 87.00
Pasien Pasien
Tiap 10 Tiap 10
4 Melakukan dan menerima konsultasi tingkat pertama 1.96 98 100 8 bln - 1.96 98 85 8 bln - 261.00 87.00
Pasien Pasien
300 Tiap 10 300 Tiap 10
5 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 30 100 8 bln - 30 85 8 bln - 261.00 87.00
0 Pasien 0 Pasien
Tiap 10 Tiap 10
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2.4 300 100 8 bln - 2.4 300 85 8 bln - 261.00 87.00
Pasien Pasien
Tiap 10 Tiap 10
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi/balita 1.6 200 100 8 bln - 1.6 200 85 8 bln - 261.00 87.00
Pasien Pasien
Tiap 10 Tiap 10
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3.2 400 100 8 bln - 3.2 400 85 8 bln - 261.00 87.00
Pasien Pasien
9 Melakukan penyuluhan medik 0.8 4 Laporan 100 8 bln - 0.8 4 Laporan 90 8 bln - 266.00 88.67

10 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 2 2 Kali 100 8 bln - 2 2 Kali 90 8 bln - 266.00 88.67

11 Menjadi Anggota IDI sebagai anggota 0.75 1 Tahun 100 8 bln - 0.75 1 Tahun 90 8 bln - 266.00 88.67
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
87.45
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bone Bolango, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

dr. ISMIYATIE UTIARAHMAN, SKM

197208212006042005
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4. ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.45 x 60% 52.47

1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)

6. Kepemimpinan - (Sangat Baik)

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 380

8. Nilai rata – rata 76 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
9. Nilai Perilaku PENILAI ATAS KEBERATAN
76 x 40% 30.40
Kerja
82.87
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8 REKOMENDASI
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 01 Mei s/d 31 Desember 2019
YANG DINILAI
1.
a. Nama dr. NUR'AFNI MZ. MATOKA

b. NIP 198705262019032007
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA Tkt. I, III/B

d. Jabatan/Pekerjaan CALON DOKTER

e. Unit Organisasi PUSKESMAS TAPA

ISMIYATIE UTIARAHMAN
197208212006042005 PEJABAT PENILAI
2.
a. Nama ISMIYATIE UTIARAHMAN
10. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 197208212006042005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA, III/C

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

dr. NUR'AFNI MZ. MATOKA
198705262019032007
e. Unit Organisasi PUSKESMAS TAPA

ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL,06 J ANUARI 2020 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. MEYRIN KADIR

b. NIP 197105042006042025

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA Tkt I, III/D

dr. MEYRIN KADIR
197105042006042025 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN KAB. BONE
e. Unit Organisasi
BOLANGO

FORMULIR SASARAN KERJA

 PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ISMIYATIE UTIARAHMAN, SKM 1 Nama dr. NUR'AFNI MZ. MATOKA
2 NIP 197208212006042005 2 NIP 198705262019032007
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA, III/C 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA Tkt. I, III/B
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan CALON DOKTER
5 Unit Kerja PUSKESMAS TAPA 5 Unit Kerja PUSKESMAS TAPA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama 0,016 38.4 2400 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

2 Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh dokter umum 0,05 6 120 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

3 Melakukan tindakan medik darurat oleh dokter umum 0,1 0.4 10 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

4 Melakukan dan menerima konsultasi tingkat pertama 0,02 1.96 98 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

5 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0,02 30 3000 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0,01 2.4 300 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi/balita 0,08 1.6 200 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 3.2 400 Tiap 10 Pasien 100 8 bln -

9 Melakukan penyuluhan medik 0.8 4 laporan 100 8 bln -

10 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 2 2 Kali 100 8 bln -

11 Menjadi Anggota IDI sebagai anggota 0,75 0.75 1 Tahun 100 8 bln -

Bone Bolango, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ISMIYATIE UTIARAHMAN, SKM dr. NUR'AFNI MZ. MATOKA

197208212006042005 198705262019032007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu