PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124

INTRUMEN PENILAIAN KEWENANGAN KHUSUS

TENAGA MEDIS

Nama yang dinilai : ..

No Instrumen Ya Tidak
1. Sehat jasmani dan rohani
2. Memiliki sertifikat sesuai kewenangan
- Sertifikat pelatihan PPGD
- Sertifikat pelatihan PONED
- Sertifikat pelatihan EKG
- Sertifikat pelatihan MTBS
- Sertifikat pelatihan USG
- Sertifikat pelatihan KB
- Sertifikat pelatihan APN
 PENILAIAN KEWENANGAN TENAGA MEDIS

No Kode :
Terbitan :
DAFTAR No Revisi :
TILIK Tgl Mulai :
PUSKESMAS
Berlaku :
MOJOTENGAH
Halaman : 1 halaman

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah tim mutu puskesmas menilai tenaga medis yang

diberi kewenangan khusus yang bekerja di Puskesmas
MOJOTENGAH

2. Apakah penilaian menggunakan instrumen kewenangan

tenaga medis

3. Apakah hasil penilaian didokumentasikan

Jumlah

Compliance rate ( CR )

Tanjungpinang ,........

Observer Tindakan

..................................

NIP: ................................