Diabetes Pre-Visit Questionnaire

Harap bawa bacaan gula darah dua minggu terakhir dan formulir ini untuk kunjungan Anda berikutnya.

Nama dokter mata / Pemeriksaan terakhir

_________________________________________________________

Nama dokter jantung / Kunjungan terakhir

____________________________________________________________

Nama dokter kaki / Kunjungan terakhir

______________________________________________________________

Nama spesialis diabetes / Kunjungan terakhir

__________________________________________________________

Obat saat ini (Nama, dosis, waktu yang digunakan)

Nama obat Dosis, waktu yang dibutuhkan

_______________________________________ __________________________________________
_______________________________________ __________________________________________
_______________________________________ __________________________________________
_______________________________________ __________________________________________
_______________________________________ __________________________________________
_______________________________________ __________________________________________
_______________________________________ __________________________________________

Dosis Insulin

(Circle types below) Morning Lunch Dinner Bedtime

Humulin R Novolin R Units Units Units Units
Humalog Novolog ______ ______ ______ ______
Humulin N Novolin N Units Units Units Units

Updated 2016
NPH Lente/Ultralente ______ ______ ______ ______
Units Units Units Units
Lantus
______ ______ ______ ______
Units Units Units Units
Humulin or Novolin 70/30
______ ______ ______ ______
Units Units Units Units
Humulin or Novolin 50/50
______ ______ ______ ______
Units Units Units Units
______ ______ ______ ______

Apa hal terpenting yang Anda harapkan dari kunjungan Anda hari
ini?_______________________________________________________________________________________
________________________

__________________________________________________________________________________________
_______________________

Apa yang paling mengkhawatirkan Anda tentang

diabetes?__________________________________________________________________________________
____________________________

__________________________________________________________________________________________
_______________________

Latihan Saat Ini: Daftar jenis latihan __________________________

Seberapa sering Anda berolahraga? ____________________ Berapa lama biasanya Anda berolahraga?
__________________

Jika Anda tidak bisa berolahraga, tuliskan alasannya

______________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Buatlah daftar pengalaman ke ruang gawat darurat, perawatan di rumah sakit atau prosedur bedah sejak
kunjungan terakhir
Anda_____________________________________________________________________________________
____________________________

__________________________________________________________________________________________
_______________________

Bagaimana Anda menggambarkan kesehatan Anda secara keseluruhan? Luar Biasa, Baik, Cukup,
Buruk

Harap lingkari ya (Y) atau tidak (T) dengan pertanyaan berikut tentang kemampuan, gejala, dan
kekhawatiran Anda saat ini.

Umum

Y / T (Ya/Tidak)

(lingkari salah satu) Kemampuan, gejala dan kekhawatiran

Y/T Saya tidak dapat melakukan pekerjaan rumah tangga

Y/T Saya telah kehilangan pekerjaan karena diabetes

Y/T Saya tidak bisa naik dan turun tangga

Y/T Saya telah mengurangi fungsi sosial (hobi, gereja, klub)

Y/T Saya memiliki masalah dengan tingkat energi saya

Y/T Saya memiliki kekhawatiran tentang fungsi seksual saya

Y/T Saya memiliki masalah dengan tidur

Y/T Saya kesulitan memberi obat-obatan

Y/T Saya memiliki masalah dengan konsentrasi

Y/T Saya kesulitan mengelola obat-obatan saya

Diabetes

Seberapa sering Anda menguji gula darah Anda? (lingkari untuk jawaban anda)

 Jarang
 Ketika saya merasa buruk
 Sekali seminggu
 1 atau 2 kali seminggu
 Setiap hari
 Dua kali sehari
 4 kali sehari

Jam berapa Anda biasanya menguji gula darah? (lingkari semua yang berlaku)

 Puasa
 Setelah Sarapan
 Sebelum Makan Siang
 Setelah Makan Siang
 Sebelum Makan Malam
 Setelah Makan Malam
 Sebelum tidur

Berapa kali dalam seminggu terakhir Anda memiliki gula darah rendah? ______ Berapa kali dalam sebulan
terakhir? _____

Jam berapa hari Anda gula darah rendah terjadi? _______

Bagaimana Anda mengobati episode gula darah rendah? (Lingkaran)

 Tablet glukosa
 Jus Buah
 Lainnya ___________

Jika Anda menggunakan insulin, apakah Anda memiliki Glucagon kit? Ya/Tidak
Y / T (Ya/Tidak)

(lingkari salah satu) Kemampuan, gejala dan kekhawatiran

Y/T Saya haus dan banyak minum

Y/T Saya kehilangan kendali atas urin dan basah

Y/T Saya sering buang air kecil

Y/T Saya mengalami mati rasa, kesemutan atau sakit di kaki dan kaki saya

Kardiovaskular

Y / T (Ya/Tidak)

(lingkari salah satu) Kemampuan, gejala dan kekhawatiran

Y/T Saya mengalami nyeri dada atau sesak napas saat bekerja, berolahraga, atau kesal

Y/T Saya mendapatkan sesak napas yang membatasi aktivitas saya yang biasa

Y/T Saya mengalami pembengkakan di kaki saya

Y/T Saya memiliki rasa sakit di kaki saya yang membuat saya berhenti ketika saya berjalan

Y/T Saya mengalami kehilangan penglihatan sementara di satu mata

Y/T Saya mengalami kehilangan kekuatan atau koordinasi sementara pada otot-otot wajah, lengan atau
kaki saya

Emosi / Sosial

Y / T (Ya/Tidak)

(lingkari salah satu) Kemampuan, gejala dan kekhawatiran

Y/T Saya telah jatuh, depresi dan putus asa belakangan ini

Y/T Saya telah kehilangan minat, atau tidak lagi menikmati hal-hal yang dulu saya sukai

Y/T Sudahkah Anda minum 5 minuman atau lebih pada satu kesempatan dalam 3 bulan terakhir?

Saya ingin informasi lebih lanjut tentang dibawah ini (Pasien) (lingkari semua yang berlaku)

 Makan hal yang benar

 Latihan yang aman
 Perawatan kaki
 Berhenti merokok
 Apa yang harus saya lakukan jika saya sakit
 Insulin
 Obat saya
 Penggunaan alkohol dan diabetes
 Tekanan darah tinggi
 Kolesterol
Nama __________________________________________ Tanggal _____/_____/______

DIABETES GOAL AGREEMENT

Untuk mencapai kontrol yang baik terhadap diabetes Anda, penting untuk memiliki tujuan praktis
untuk diri sendiri. Tetapkan satu tujuan sekarang dan setelah Anda mencapainya, lanjutkan ke yang
lain.

Olahraga Diet Minum Obat dengan Teratur

Pemeriksaan Mata Berhenti M Cek Rutin Gula Darah

Periksa Kaki Rutin Pemeriksaan Gigi Perilaku Kesehatan

TUJUAN YANG DIPILIH: _________________________________

RENCANA TINDAKAN: ________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__
HAMBATAN & SOLUSI: _______________________________
__________________________________________________________________________________________________
__
 Diabetes Self-Management Goals

Diabetes adalah penyakit yang sangat serius yang dapat menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah
dan saraf yang mengarah ke otak, mata, jantung, ginjal, jari kaki dan kaki.
Anda adalah orang yang paling penting dalam pengelolaan diabetes Anda. Kami akan membimbing
Anda dan menawarkan dukungan saat Anda mengelola diabetes Anda. Tujuan berikut ini akan membantu Anda
mendapatkan dan mempertahankan kontrol diabetes untuk mengurangi kerusakan pada pembuluh darah dan
saraf Anda.
Seberapa yakin
Silakan pilih sasaran yang ingin Anda kerjakan untuk mengelola diabetes Anda dengan Anda bahwa
lebih baik. Anda dapat
mengerjakan
tujuan ini?
(1 = tidak
percaya diri, 5 =
sangat percaya
diri)
Goal 1:
Saya akan bekerja keras untuk menjaga HbA1c saya di bawah 7. 1 2 3 4 5

Goal 2:
Saya akan berolahraga (berjalan) 30 menit _______ hari per minggu. Jika saya 1 2 3 4 5
merasakan nyeri dada, sesak napas, atau sesak dada, saya akan mencari perhatian
medis.
Goal 3:
Saya akan memeriksa kaki saya setiap hari. Jika saya merasakan sakit atau iritasi, saya 1 2 3 4 5
akan mencari perhatian medis.
Saya akan mengunjungi Podiatris setiap tahun, atau seperti yang diperintahkan.
Goal 4:
1 2 3 4 5
Saya akan mengikuti diet diabetes dan rendah lemak untuk mengurangi gula darah dan
kolesterol saya.
Goal 5:
Saya akan berusaha mendapatkan berat badan ideal saya. 1 2 3 4 5
Saya akan kehilangan _______ pound (1 pound = 0,453 kg) pada kunjungan kantor
berikutnya.
Goal 6:
Saya akan mengambil aspirin bayi atau aspirin salut enterik setiap hari. 1 2 3 4 5

Goal 7:
Saya akan berhenti merokok. 1 2 3 4 5

Goal 8:
Saya akan menjalani pemeriksaan mata setiap tahun atau seperti yang ditunjukkan. 1 2 3 4 5

Goal 9:
Saya akan memeriksa gula darah saya ______ kali sehari dan akan menelepon jika 1 2 3 4 5
hasilnya konsisten di bawah ______ atau di atas _______.
(Rekomendasi ADA adalah untuk menjaga kadar gula darah antara 80 dan 130.)
Goal 10:
Saya akan berbicara tentang perasaan saya tentang diabetes pada keluarga, teman, dan / 1 2 3 4 5
atau pendeta saya. Saya akan menghadiri Kelompok Dukungan Diabetes.
 DIABETES REPORT CARD

Nama Pasien : ____________________________________________________

Alamat :_________________________________________________________
E-mail : _________________________________________________________

Nilai Tanggal Tujuan Manfaat

Sistolik BP: 0 Dibawah 130 Mengurangi BP 10 mmHg dapat
(Tertinggi) mengurangi serangan jantung sebesar
BP Diastolik: 0 Dibawah 70 11%. BP kurang dari 130/70 menurunkan
(Terendah) setengah angka kematian
LDL Dibawah 100 LDL <100 menurun angka kematian
kolesterol menjadi dua.
HgbA1C: 0.0 Dibawah 7 Penurunan 1 poin mengurangi kerusakan
ginjal dan mata 30% dan serangan jantung
sebesar 14%.
Mikroalbumin: 0.0 Dibawah 30 Mengobati kerusakan ginjal dini
menvegah gagal ginjal dan dialisis.
Berat Badan: 0.0 Kehilangan 5- Kehilangan 5% dari berat badan
10% menurunkan tekanan darah, gula darah,
dan kolesterol.
Perawatan Setiap hari Memeriksa setiap hari adalah cara terbaik
kaki pribadi untuk menghindari infeksi serius dan
Pemeriksaan Setiap tahun amputasi.
Monofilament
Pemeriksaan Setiap tahun Mendeteksi kerusakan mata dini menjaga
dokter mata penglihatan.
Vaksin 2 x setiap 5
pneumovax tahun Imunisasi mencegah rawat inap dan
Vakin Setiap tahun kematian akibat pneumonia.
influenza

Tes PAP Setiap tahun Wanita dengan diabetes memiliki peluang

Mammogram Setiap tahun lebih besar terkena kanker payudara.

PSA Setiap tahun Penderita diabetes memiliki kemungkinan

lebih besar terkena kanker usus besar dan
dubur.
Test Feses Setiap tahun
(Hemoccult)
Sigmoidoskopi Setiap 5-10 Deteksi awal setiap tahun meningkatkan
/ Kolonoskopi tahun peluang untuk sembuh.
Sedang Tetapkan Tetapkan tanggal berhenti bulan ini
Merokok? tanggal Menghentikan penggunaan tembakau dan
berhenti bulan menghindari asap tembakau mengurangi
ini risiko serangan jantung, stroke, dan
beberapa jenis kanker.

Sasaran Sebelumnya:

Tujuan Manajemen Mandiri Baru:

Hal-hal yang harus dilakukan untuk tetap sehat:

Tes Lab harus diselesaikan pada:________________ (Tanggal)

- Lipid Profile (puasa)

- HgbA1c
- Urin mikroalbumin
- LDL (puasa)
- ALT / AST
- 24 jam urin untuk pembersihan creatine atau protein
- HDL (puasa)
- Liver provile
- BMP
- CBC

Rekomendasi skrining kanker:

- Jadwal kunjungan dengan dokter mata
- Tes feses (Hemoccult)
- Jadwal Tes Pap
- PSA
- Jadwalkan sigmoidoskopi atau kolonoskopi
- Jadwal Mammogram Sudah Terjadwal