Nama KK : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Suku : Alamat/Dusun :
Agama : Desa :
1
8. Apakah dirumah terdapat jendela, kalau ada apakah dibuka setiap hari ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
9. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : ( ) Ya ( ) Tidak
10. Kebersihan dalam rumah : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh : ( ) banyak sisa makanan ( ) Sampah
( ) Pasir ( ) Debu ( ) lain-lain, sebutkan...…………………………............................
11. Kebersihan halaman : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
12. Pemanfaatan halaman :
( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
( ) Lain-lain, Sebutkan ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
13. Vektor yang banyak disekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa ( ) Ayam ( ) Lain-lain .
…………………………………………………………………………………………..
B. Sumber Air
1. Sumber air minum :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain-lain,
sebutkan ………………………………………………………………………………..
2. Apakah air untuk minum dimasak ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak Alasan:……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran : ( ) < 10 m ( )
> 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum :( ) berwarna ( ) berasa ( ) berbau ( )
bersih
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka
7. Keadaan gentong / bak mandi :
( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut
( ) Ada jentik nyamuk ( ) Tidak ada jentik nyamuk
2
8. Frekuensi membersihkan penampungan air :( ) 1minggu ( ) 2 minggu ( ) 3
minggu
D. Pembuangan Tinja
Apakah keluarga mempunyai jamban : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya,
Jenis jamban : ( ) Cemplung ( ) Leher angsa
Kondisi jamban : ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : ( ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( ) Menumpang
Jika Tidak, BAB dimana ?
( ) Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan
( ) Sawah ( ) Lain-lain, sebutkan : .....................................................................
III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) < Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000 ( ) Rp. 300.000 – Rp. 500.000
( ) > Rp. 500.000
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( ) Ya ( ) Tidak
3
Jika tidak, alasan:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………….……………………………………………………………………………
Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( ) Perusahaan ( ) Lain-lain,
sebutkan : ………………………………………………………………………………..
3. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT
( ) Lain-lain, sebutkan : …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
IV. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang ada di wilayah saudara :
( ) Bus ( ) Angkutan pedesaan ( ) Becak ( ) Ojek ( ) Lain-lain,
sebutkan : ………………………………………………………………………………..
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim ( ) Dapat dilewati hanya
sepeda motor ( ) Dapat dilewati mobil hanya musim kemarau ( ) Dapat
ditempuh jalan kaki ( ) Lain-lain, sebutkan :…………………………………
…………………………………………………………………………………………….
3. Saudara ke Puskesmas naik :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda ( ) Naik motor ( ) Naik mobil ( ) Lain-lain,
sebutkan :…………………………………………………………………………………
4. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ? ( ) Ya ( ) Tidak
Alasan :……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
V. PENDIDIKAN
1. Sarana pendidikan apa yang ada di sekitar tempat tinggal keluarga ?
( ) TK ( ) SD ( ) SMP ( ) SMU ( ) Lain-lain, sebutkan :
…………………………………………………………………………………………….
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, program apa yang sudah berjalan :
( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR ( ) Pemeriksaan kesehatan
( ) Lain-Lain, sebutkan : ……………………………………………………………..
4
1. Apakah keluarga sudah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ? ( ) Ya
( ) Tidak
2. Jika ya, melalui apakah keluarga mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran / Majalah ( ) Papan pengumuman
RW/desa ( ) Penyuluhan Puskesmas/posyandu ( ) Lain-lain, sebutkan :
…………………………………………………………………………………………….
3. Dimana keluarga melakukan pemeriksaan kesehatan ?
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek ( ) Dukun
( ) Perawat/Bidan Desa ( ) Balai Pengobatan ( ) Posyandu/Poskesdes
4. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan ? ( ) Baik ( ) Kurang
baik, Bila kurang baik alasannya :..……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………...
5. Apakah saudara perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan ?
( ) Ya ( ) Ya, secara Individu ( ) Ya, secara kelompok
6. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Ya, < 1 bulan sekali ( ) Ya, 1 bulan sekali ( ) Ya, Jika dipanggil ( ) Tidak Pernah
VII. KOMUNIKASI
1. Sarana Komunikasi yang digunakan :
( ) Telepon/Handphone ( ) Koran/majalah ( ) Radio ( ) Papan pengumuman
dusun/desa
5
( ) Makanan pokok saja ( ) Makanan pokok + protein + sayur / buah
( ) Makanan pokok + protein hewani/nabati ( ) Lengkap semua sumber gizi
6. Apakah bayi ibu mendapat makanan tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya , sampai umur berapa bayi ibu mendapat makanan tambahan :
( ) 2 – 3 bulan ( ) 6 – 7 bulan ( ) 4 – 5 bulan ( ) > 7 bulan
Jika tidak , alasannya …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
6
( ) Malas makan ( ) Banyak bermain ( ) lain-lain sebutkan :………….
.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari (belajar,
bermain, tidur / istirahat) : ( ) Ya ( ) Tidak
B. Kesehatan Remaja
1. Apa masalah yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain-lain, sebutkan……………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
2. Jika memiliki masalah, apa yang akan dilakukan oleh anak/ remaja saudara ?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah / mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
( ) Bercerita pada saudara. ( ) Lari dari rumah
( ) lain-lain, sebutkan……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
3. Pada waktu luang kebiasaan / kegiatan remaja :
( ) Karang taruna ( ) Membantu orang tua
( ) Kegiatan keagamaan ( ) Berolah raga
( ) Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
7
3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sekarang : ( ) > 3 tahun
( ) < 3 tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang : ( ) 1– 3 bulan ( ) 4–6 bulan
( ) 7–9 bulan
5. Apakah ibu hamil mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak, Jika tidak alasannya……………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..
6. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini : ( ) Jantung
( ) Anemia ( ) Asthma/Sesak Napas ( ) Hipertensi ( )
Diabetes Mellitus
7. Apakah selama hamil ibu mendapatkan tambahan zat besi : ( ) Ya
( ) Tidak
Jika tidak alasannya…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
8
3. Apakah pernah mendapat pendidikan kesehatan balita dengan ibu
menyusui :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, dimana informasi didapatkan/ diperoleh :
( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) Perawat/Bidan Desa ( ) Media Komunikasi
4. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang ;
( ) Makanan ibu menyusui ( ) ASI ( ) Senam Nifas ( ) Makanan bayi
C. Keluarga Berencana
1. Apakah PUS menjadi akseptor KB ? ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Pernah tetapi
saat ini tidak lagi
Bila Ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) Pil ( ) AKDR ( ) Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk ( ) Lain-lain
Sebutkan :……………………………………………………………………………….
Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya :
( ) Takut ( ) Agama ( ) Dilarang suami
( ) Sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) Ingin anak
Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB
lagi alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain-lain, sebutkan : …………………………………………
9
XII. MASALAH LANSIA
Jika dalam keluarga ada lansia :
1. Berapa usia lansia : ( ) 60 – 74 tahun ( ) 75 – 90 tahun (
) Lebih dari 90 tahun
2. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia :
( ) Berobat ke sarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati / diatasi sendiri
3. Berapa kali lansia memeriksa kesehatan dalam setahun : ( ) 1kali
( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) Bila sakit saja.
4. Apakah kegiatan lansia sehari - hari : ( ) Pengajian/Kegiatan
Keagamaan ( ) Olahraga ( ) Bertani/Berkebun ( ) Memelihara hewan ( )
Nonton TV ( ) Lain-lain
Sebutkan……………………………………………………………………………………
5. Bentuk bantuan apa yang di butuhkan lansia di masyarakat : ( )
Dana sehat ( ) Pelayanan kesehatan ( ) Kelompok lansia ( ) Panti jompo
( ) Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain,
sebutkan………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
10