Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN STUDI

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Ali Adhari


Alamat : Jln Raya Mauk Kp. Gintung Gang Bareto Rt/Rw 002/001 Kec.
Sukadiri Kab. Tangerang Banten
Pekerjaan : Pns

Selaku orang tua dari anak saya :

Nama : Indri Emalia Putri Agustri


Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang 20 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln Raya Mauk Kp. Gintung Gang Bareto Rt/Rw 002/001 Kec.
Sukadiri Kab. Tangerang Banten
Agama : Islam

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk melanjutkan jenjang pendidikan kuliah S1
keperawatan di Universitas Muhammadiyah Jakarta. Demikian surat izin ini saya buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang , Juli 2019

Orang tua/Wali

Anda mungkin juga menyukai