Alamat : Jln Raya Mauk Kp. Gintung Gang Bareto Rt/Rw 002/001 Kec. Sukadiri Kab. Tangerang Banten Pekerjaan : Pns
Selaku orang tua dari anak saya :
Nama : Indri Emalia Putri Agustri
Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang 20 Agustus 1998 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jln Raya Mauk Kp. Gintung Gang Bareto Rt/Rw 002/001 Kec. Sukadiri Kab. Tangerang Banten Agama : Islam
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk melanjutkan jenjang pendidikan kuliah S1 keperawatan di Universitas Muhammadiyah Jakarta. Demikian surat izin ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.