KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami haturkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat
dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan Penelitian “Formulir Rekam
Medis Rawat Inap di RSUDRatu Zalecha Martapura”.
Laporan ini disusun sebagai bentuk pertanggungjawaban tertulis dari kegiatan Laporan
penelitian. Laporan ini juga ditunjukan untuk memenuhi salah satu Tugas mata kuliah
Majemen Informasi Kesehatan.
Adapun penyusunan laporan penelitian ini berdasarkan data-data yang telah diperoleh
selama melaksanakan Penelitian, buku-buku pedoman, media elektronik, serta bimbingan
dari para pembimbing.Banyak hambatan yang kami lalui selama melaksanakan penyusunan
laporan penelitian. Namun dengan adanya dukungan dari beberapa pihak Alhamdulillah kami
dapat menyelesaikan laporan ini dengan baik. Untuk itu kami menyampaikan banyak terima
kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan laporan ini.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan
baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu dengan tangan
terbuka kami menerima segala saran dan kritik yang sifatnya membangun untuk
kesempurnaan laporan ini.
Akhir kata kami berharap semoga laporan penelitian ini dapat memberikan manfaat
bagi kita semua dan khususnya bagi mahasiswa prodi Rekam Medis Stikes Husada Borneo.

Banjarbaru, April 2018

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................................... i

DAFTAR ISI.............................................................................................................................ii

DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1

A. Latar Belakang Penelitian .............................................................................................. 1

B. Rumusan Masalah ........................................................................................................... 1

C. Tujuan Penelitian ............................................................................................................ 2

D. Manfaat Penelitian .......................................................................................................... 2

BAB II PEMBAHASAN PENELITIAN ................................................................................ 3

A. Pengertian Rawat Inap ................................................................................................... 3

B. Formulir Rawat Inap ...................................................................................................... 3

BAB III PENUTUP ................................................................................................................ 10

A. Kesimpulan .................................................................................................................... 10

B. Saran ............................................................................................................................... 10

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 11

LAMPIRAN............................................................................................................................ 12

ii
 DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Formulir Lembar Observasi IGD .................................................................. 12
Lampiran 2. Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ............................... 13
Lampiran 3. Formulir Serah Terima Pasien Pindah Ruang ............................................. 14
Lampiran 4. Formulir General Consent .............................................................................. 15
Lampiran 5. Formulir Triase................................................................................................ 16
Lampiran 6. Formulir Asesmen Medik Gawat Darurat .................................................... 17
Lampiran 7. Formulir Lembar Ringkasan Keluar Masuk................................................ 18
Lampiran 8. Formulir Lembar Perencanaan Pasien Pulang ............................................ 19
Lampiran 9. Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium ................................................. 20
Lampiran 10. Formulir Catatan Tindakan Keperawatan ................................................. 21

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Penelitian

Rumah sakit mempunyai berbagai fungsi yaitu, menyelenggarakan pelayanan
medis, pelayanan penunjang medis dan non medis, pelayanan dan asuhan perawatan,
pengembangan rujukan, pendidikan, pelatihan, penelitian, dan pengembangan, serta
administrasi umum keuangan. Salah satu pelayanan penujang di rumah sakit adalah
pelayanan rekam medis. Rekam medis dibuat untuk tertib administrasi di rumah sakit
yang merupakan salah satu faktor penentu dalam upaya peningkatan pelayanan
kesehatan.
Menurut Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis bahwa
rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena
bermanfaat bagi pasien, dokter, maupun bagi rumah sakit. Dokumen rekam medis sangat
penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit dan
staf mediknya serta sebagai alat bukti yang akurat di pengadilan. Dokter, perawat, dan
tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai
ketentuan yang berlaku. Berkas rekam medis terdiri dari beberapa formulir yang
kegunaannya berbeda-beda sesuai informasi yang dibutuhkan. Salah satu formulir yang
ada dari salah satu berkas rekam medis adalah ringkasan pulang (resume) yang
mengandung data klinis pasien. Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat atau
meninggal.

B. Rumusan Masalah
1. Mengetahui judul formulir yang digunakan di rawat inap?
2. Mengetahui jenis formulir apa saja yang digunakan di rawat inap?
3. Mengetahui sumber formulir rawat inap?
4. Siapa saja yang menggunakan formulir rawat inap?
5. Tujuan dari formulir rawat inap?
6. Apa saja isi dari formulir rawat inap?

1
C. Tujuan Penelitian
1. Untuk menambah wawasan dan pengalaman mahasiswa dalam dunia kerja.
2. Sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan tugas penelitian.
3. Untuk menerapkan pengetahuan dan keterampilan yang didapat dalam mata kuliah
Manajemen Informasi Kesehatan.
4. Untuk mengetahui bagaimana sistem formulir rawat inap yang terdapat di RSUD Ratu
Zalecha.

D. Manfaat Penelitian
1. Bagi institusi/ rumah sakit
Sebagai bahan evaluasi dalam pelayanan upaya kinerja tenaga kesehatan, yang
meliputi kesigapan petugas terhadap pelayanan di RSUD Ratu Zalecha.
2. Bagi peneliti
Sebagai sarana untuk menerapkan ilmu atau pengetahuan yang telah didapat selama
mengikuti perkuliahan, sehingga dapat menambah wawasan dan pemikiran serta
pengalaman peneliti mengenai formulir rekam medis rawat inap di RSUD Ratu
Zalecha.

2
 BAB II
PEMBAHASAN PENELITIAN

A. Pengertian Rawat Inap

Rawat inap (opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh
tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, dimana pasien diinapkan disuatu
ruangan di rumah sakit. Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien dirawat.

B. Formulir Rawat Inap

1. Lembar Ringkasan Keluar Masuk adalah ringkasan dari seluruh masa perawatan
dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga
kesehatan dan pihak terkait. lembar ini harus di tandatangani oleh dokter yang
merawat pasien.
RM 2 Jenis : Rawat Inap
Judul Formulir : Lembar Ringkasan Keluar Masuk
Pengguna : Perawat, Dokter
Jenis Data : Data Administratif
Isi : Identitas pasien (nama pasien, no. RM, tanggal lahir,
alamat, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, agama,
suku bangsa.
Informasi yang dicatat (diagnosa masuk,diagnosa akhir,
diagnosa tambahan, komplikasi, kode diagnosis, infeksi
nosokomial, penyebab infeksi.
Tujuan : Terisinya semua data pasien sesuai data individu dengan
data yang terrdapat dalam isi formulir ringkasan riwayat
masuk dan keluar RS untuk memenuhi kelengkapan isi
RM
Sumber Formulir : RSUD Ratu Zalecha

2. General Consent adalah lembar persetujuan umum dan termasuk bagian penting dari
rekam medis pasien.
RM 2.1 Jenis : Rawat Inap
Judul Formulir : General Consent
Pengguna : Penanggung jawab pasien, Pemberi Informasi

3
 Jenis Data : Data Administratif
Isi : Nama pasien, no. RM, keterangan untuk pembiayaan
perawatan, tempat, tanggal, jam, tanda tangan dan nama
jelas yang membuat pernyataan, tanda tangan dan nama
jelas dari dokter, tanda tangan dan nama jelas saksi dari
keluarga pasien.
Tujuan : Sebagai bukti tertulis keterangan persetujuan atau
kesepakatan mengenai hal-hal yang berkenaan dengan
peraturan secara jelas dalam hal perawatan pasien dan
pelayanan kesehatan.
Sumber Formulir : RSUD Ratu Zalecha

3. TRIASE adalah proses khusus memilah dan memilih pasien berdasarkan beratnya
penyakit, menetukan prioritas keperawatan gawat medik serta prioritas transportasi.
Artinya memilih berdasarkan prioritas dan penyebab ancaman hidup.
RM 4 Jenis : Rawat Inap
Judul Formulir : TRIASE
Pengguna : Petugas TRIASE
Jenis Data : Data Administratif dan Data Klinis
Isi : Data Administratif (nama pasien, no. RM, jenis
kelamin, tanggal lahir, tanggal dan jam masuk, keluhan
utama).
Data Klinis (tekanan darah, frekensi nadi, frekuensi
nafas, suhu, riwayat alergi makanan, obat dll).
Tujuan : Untuk menyeleksi dan melayani pasien berdasarkan
kegawatan dan kedaruratannya, bukan berdasarkan
urutan kedatangan pasien.
Sumber Formulir : RSUD Ratu Zalecha

4. Asesmen Medik Gawat Darurat adalah Asesmen yang dilakukan oleh dokter jaga
IGD sebagi dokumentasi dari hasil skrining triage, anamnesis, pemeriksaan fisik dan
rencana asuhan untuk kontinuitas pelayanan pasien, apakah pasien rawat inap,
dipulangkan atau dirujuk.

4
RM 4.1 Jenis : Rawat Inap
Judul Formulir : Asesmen Medik Gawat Darurat
Pengguna : Dokter, Perawat
Jenis Data : Data Klinis
Isi : Tanggal dan waktu penanganan, survei primer (jalan
napas, pernapasan, sirkulasi, disabilitas, eksposur, skor
apgar, skor downe, anamnesia, daftar obat, survei
sekunder (keadaan umum, kepala leher, thorax,
abdomen dan pelvis), pemeriksaan penunjang,
diagnosis, rencana/ tindakan/ terapi, indikasi rawat,,
tindak lanjut, kondisi pulang/rawat.
Tujuan : Untuk menjamin kontinuitas pelayan medis.
Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
Sumber Formulir : RSUD Ratu Zalecha

5. Lembar Observasi IGD

RM 4.3 Jenis : Rawat Inap
Judul Formulir : Lembar Observasi IGD
Pengguna : Dokter, Perawat
Jenis Data : Data klinis
Isi : Jam, kesadaran pasien, tekanan darah, frekuensi nadi,
frekuensi nafas pasien, suhu badan, cairan infus, O2
dalam darah, tindakan yang diberikan kepada pasien.
Tujuan : Sebagai acuan pemantauan/observasi penderita gawat
agar selamat jiwanya.
Sumber Formulir : RSUD Ratu Zalecha

6. Serah Terima Pasien Pindah Ruang adalah memindahkan pasien dari ruang satu
keruang yang lain karena tidak tersedianya fasilitas pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
RM 5 Jenis : Rawat Inap
Judul Formulir : Serah Terima Pasien Pindah Ruang
Pengguna : Pasien/keluarga pasien, dokter, perawat yang

5
 menyerahkan, perawat yang menerima
Jenis Data : Data Administratif
Isi : Situation (tanggal pindah, jam pindah, ruang asal,
pindah ruang).
Background ( alasan rawat inap, riwayat alergi/ reaksi
obat).
Asessment ( alasan pindah, penjamin keadaan umum
saat pindah, keadaan umum saat pindah, vital sign,
diagnosa medis, tindakan medis, diagnosa keperawatan,
hasil pemeriksaan, alat bantu yang terpasang, obat-obat
yang diberikan (dosis, cara pemberian, jadwal
pemberian, jumlah)).
Tujuan : Sebagai acuan dalam penatalaksanaan serah terima
pasien antar ruang.
Supaya pelayanan keperawatan dan pelayanan medik
pasien tidak terputus dan tetap berkesinambungan.
Menghindari salah komunikasi dan salah persepsi.
Sumber Formulir : RSUD Ratu Zalecha

7. Catatan Tindakan Keperawatan

RM 7.A.2 Jenis : Rawat Inap
Judul Formulir : Catatan Tindakan Keperawatan
Pengguna : Perawat
Jenis Data : Data Administratif
Isi : Jam, tindakan yang diberikan kepada pasien, paraf
perawat, evaluasi nyeri, shift perawat.
Tujuan : Sebagai media untuk mendefinisikan fokus ke
perawatan bagi pasien dan kelompok.
Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan
anggota tim kesehatan lainnya.
Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap
tindakan yang telah diberikan kepada pasien.
Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan

6
 legal formal.
Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan
professional.
Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang
pendidikan dan penelitian.
Sumber Formulir : RSUD Ratu Zalecha

8. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

RM 8 Jenis : Rawat Inap
Judul Formulir : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Pengguna : Perawat
Jenis Data : Data Klinis
Isi : Keluhan pasien, riwayat penyakit yang lalu, riwayat
penyakit keluarga, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang terhadap pasien, diagnosis kerja, diagnosis
differensial, rencana diagnostik, rencana terapi /
tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi.
Tujuan : Memperoleh informasi data pasien baik fisik,
psikososial, sosial dan riwayat kesehatan pasien.
Mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien.
Mengevaluasi asuhan yang telah diberikan oleh para
pemberi asuhan.
Sumber Formulir : RSUD Ratu Zalecha

9. Lembar Perencanaan Pasien Pulang adalah komponen sistem perawatan

berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan pasien secara berkelanjutan dan bantuan
untuk perawatan berlanjut pada pasien dan membantu keluarga menemukan jalan
pemecahan masalah dengan baik, pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan harga
yang terjangkau.

7
RM 9.4 Jenis : Rawat Inap
Judul Formulir : Lembar Perencanaan Pasien Pulang (discharge
Planning)
Pengguna : Dokter DPJP dan Perawat
Jenis Data : Data Administratif
Isi : Data kesehatan, data pribadi, pemberi perawatan
lingkungan, keuangan dan pelayanan yang dapat
mendukung.
Tujuan : Untuk mempersiapkan pasien dan keluarga secara fisik
dan psikologis untuk ditransfer kerumah atau kesuatu
lingkungan yang dapat disetujui, menyediakan informasi
tertulis dan verbal kepada pasien dan pelayanan
kesehatan untuk mempertemukan kebutuhan mereka
dalam proses pemulangan, memfasilitasi, memproses
perpindahan yang nyaman dengan memastikan semua
fasilitas pelayanan kesehatan yang diperlukan telah
dipersiapkan untuk menerima pasien, mempromosikan
tahap kemandirian yang tertinggi kepada pasien dan
keluarga dengan menyediakan serta memandirikan
aktivitas perawatan diri.
Sumber Formulir : RSUD Ratu Zalecha

10. Hasil Pemeriksaan Laboratorium adalah suatu tindakan dan prosedur pemeriksaan
khusus dengan mengambil bahan atau sampel dari penderita, dapat berupa urin (air
kencing), darah, sputum (dahak), dan sebagainya untuk menentukan diagnosis
penyakit bersama dengan tes penunjang lainnya, anamnesis dan pemeriksaan lainnya.
RM 13 Jenis : Rawat Inap
Judul Formulir : Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pengguna : Petugas Lab
Jenis Data : Data Klinis
Isi : Nama/jenis pemeriksaan, hasil pemeriksaan (berupa
angka, simbol/lambang/kata), nilai normal/nilai rujukan,
satuan misalnya: mg/dL, mmol/L, %,fL dll.

8
Tujuan : Untuk menunjang diagnosis klinis.
Untuk menyingkirkan kemungkinan suatu diagnosis.
Untuk digunakan sebagai pedoman terapi/manajemen,.
Untuk digunakan sebagai panduan prognosis.
Untuk mendeteksi suatu penyakit (uji saring).
Sumber Formulir : RSUD Ratu Zalecha

9
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan yang telah dilakukan pada RSUD
Ratu Zalecha mengenai formulir rawat inap terbagi menjadi 3 jenis, formulir Asesmen,
formulir Ruangan, dan formulir penunjang yang masing-masing terbagi menjadi
beberapa formulir yang sesuai dengan kebutuhannya.

B. Saran
Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan yang dilakukan, kami mengajukan
beberapa saran dengan harapan dapat berguna:
1. Adanya penambahan tenaga kerja untuk memudahkan tercapainya penyusunan data
rekam medis rawat inap yang efisien.
2. Untuk tenaga kerja rekam medis diharapkan memeriksa kelengkapan berkas rekam
medisnya, jika tidak lengkap maka kembalikan kepada dokter atau perawat yang
bertanggung jawab.

10
 DAFTAR PUSTAKA
Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

11
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Formulir Lembar Observasi IGD

12
Lampiran 2. Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

13
Lampiran 3. Formulir Serah Terima Pasien Pindah Ruang

14
Lampiran 4. Formulir General Consent

15
Lampiran 5. Formulir Triase

16
Lampiran 6. Formulir Asesmen Medik Gawat Darurat

17
Lampiran 7. Formulir Lembar Ringkasan Keluar Masuk

18
Lampiran 8. Formulir Lembar Perencanaan Pasien Pulang

19
Lampiran 9. Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium

20
Lampiran 10. Formulir Catatan Tindakan Keperawatan

21