_________________________________________________________________________________

Praya, ………………………….2017
Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Bendel Kepada
Perihal : Permohonan Rekomendasi Pemanfaatan
dan Advice Planning Tata Ruang
Yth. Ketua BKPRD
Kabupaten Lombok Tengah
di –
Praya

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokaatuh.

Sehubungan dengan rencana kegiatan .........................................................................
................................................, dengan ini kami ...................(nama pemohon/ badan usaha) mengajukan
permohonan rekomendasi dan advice planing/ informasi tata ruang terhadap rencana kegiatan dimaksud
dengan informasi sebagai berikut :
I. Identitas Pemohon
a. Nama : (nama pemohon/ badan usaha)
b. Alamat :
c. NPWP :
d. No Telefon (HP) :

II. Keterangan Lahan

a. Luas lahan rencana : .........................
b. Status kepemilikan lahan : milik sendiri/masyarakat/sewa/kontrak
c. Nama Pemilik Lahan : ..........................
d. Sertifikat/surat bukti : No. ............... atas nama ..........
e. Letak lahan : Jl/Dusun/Kp. ......... Kel/Desa ............ Kecamatan ..........

Sebagai kelengkapan, kami melampirkan dokumen sebagai berikut :

a. Foto copy identitas pemohon
b. SIUP/SITU/Akta Pendirian Perusahaan
c. Copy bukti kepemilikan lahan
d. Peta lokasi (dilengkapi dengan titik koordinat dan file dalam format shp)
e. Site plan/ denah lokasi perencanaan (dilengkapi dengan titik koordinat)
f. Gambar Kerja/Bestek yang ditanda tangani perencana

Adapun kontak person yang dapat dihubungi nama ........... no tlp ......
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN ADMINISTRATIF DALAM PERMOHONAN
ADVICE PLANNING/REKOMENDASI KESESUAIAN TATA RUANG DI KABUPATEN
LOMBOK TENGAH
1. Surat Permohonan minimal memuat :
a. Identitas pemohon (berisi nama, alamat dan NPWP pemohon)
b. Informasi jenis usaha/ kegiatan yang dijelaskan secara singkat (aktivitas,produk yang
dihasilkan, kapasitas produksi, penggunaan lahan, dll)
c. Keterangan lahan (luas rencana, luas yg sudah dimiliki, bukti kepemilikan lahan, lokasi
lahan)
2. Fotocopy KTP.
3. Peta lokasi beserta file shp
4. Denah lokasi rencana kegiatan.
5. Peta lokasi dan denah lokasi disertakan titik koordinat lokasi kegiatan (Koordinat lokasi
yang dilampirkan harus merepresentasikan seluruh wilayah rencana kegiatan/ bukan satu
titik sampling)
6. Surat permohonan ditujukan kepada Ketua BKPRD (Badan Koordinasi Penataan Ruang
Daerah) Kabupaten Lombok Tengah