SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBANYARAN TUNJANGAN KELUWARGA

Saya yang bertandatangan dah ini :
1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tgl lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/PNS/Pegawai bulanan8)
6. Jabatan Struktural/ :
Fungsional
7. Pangkat/Golongan :
8. Pada Instansi,Dep/ :
Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan : Masa kerja tambahan……..Bulan Masa kerja seutuhnya…….th……Bln
10. Digaji Menurut : PP No. 11 Th 2012
11. Alamat/Tempat tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
Dengan mendapat penghasilan Rp…………………………………………………………………………………………..sebulan
b. Mempunyai pension/pension janda Rp…………………………………………………………………………………………..sebulan
c. Mempunyai susunan Keluwarga sbb :
No. Nama istri / suami/ anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
tangguangan Kelahiran Perkawinan sekolah (AK,AT,AA)

d. Jumlah anak sseluruhnya : ….. ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )
Eterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya trima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui : Balapulang, …….. Maret 2019

KEPALA DINAS KESEHATAN Yang Menerangkan
KABUPATEN TEGAL

…………………………………………. ………………………………………………
NIP. NIP.

CATATAN
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak angkat