PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SEL

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT GUSTI

Jl. SIMPANG ULIN NO.28 TELP./FAX. (0511) 3260818
BAN JAR MAS I N
CATATAN HEMODINAMIK DURANTE OPERA
M.R. NAMA PASIEN USIA LK/PR ALAMAT

RUANG DIAGNOSIS PROSEDUR OPERASI OPERATOR

Keadaan Umum GCS
Tanda vital TD : MmHg Nadi : x/menit RR : x/menit
STATUS FISIK : ASA 1 2 3 4 5 E Posisi
PREMIDIKASI Mulai Anestesi :
Obat Rute Waktu PROSEDUR ANESTESI : GA / Spinal / Epidural / Blok / TIVA
Ventilasi : SR / AR / Ventilator TV : RR :

ET : Nasal / Oral No :
INDUKSI Jalan Nafas :
Obat Rute Waktu LMA No : TRAKHESTOMI

Waktu 15 30 45 15 30 45 15
O2 L/mnt
N2O L/mnt
Air Bar L/mnt
Sevofluran Vol%
Isofluran Vol%

mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
Epidural/Spinal/Kaudal

Waktu
im
200
↓i.v
● nadi
180
◦ suhu
˅ sistolik
160
˄ diastolik
//// resp. Spontan
140
˅˅ resp. Kontrol
x anestesi
120
operasi
∆ intubasi
100
 100
ekslubasi
* kateter epidural
80

60

40

Tanda (kode)
Resp. Spontan/kontrol
Saturasi O2 %
CVP mmH2O
INPUT :
Ringer Laktat
NaCl 0,9%
Cairan Lain
Darah
OUTPUT
Perdarahan
Urine
Pipa Nasogastrik (NGT)
LAMA OPERASI : ...... JAM ........MENIT LAMA ANESTESI : ........ JAM ........MENIT
NTAN SELATAN

GUSTI HASAN AMAN

) 3260818

TE OPERASI
dr. ANESTESI

OPERATOR PENATA ANESTESI

TB : cm BB Kg
nit Suhu : ◦c Vas :
:Supine / Prone / Lateral / Litotomi
Selesai Anestesi

RR :

LEVEL :

STOMI

30 45 15 30 45 Jumlah
 Dokter Anestesi,

( )
Tanda Tangan & Nama Terang
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
GUSTI HASAN AMAN
Jl. Simpang Ulin Nomor 28 Banjarmasin Kode Pos 70233
Telp/Fax (0511) 3260818 Email : rsgmgustihasanaman@yahoo.com
LEMBAR OBSERVASI PASCA ANESTESI
LABEL PASIEN Ruang :
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/Jenis Kelamin : Tanggal :
No. RMK :
Alamat : Jam :

TVS R N TD
28 220
20 200
16 180
●N 12 160
˅ Sis 8 180 140
˄ Dis 160 120
25 140 100
TVS 20 120 80
15 100 60
10 80 40
5 60 20
0
ALDRETTE SCORE ( DEWASA )
Post Anesthesia Score Jam
Pre-Anestesi Vital Sign / Source Time ADM 15' 30' 45' 1
Sirkulasi Tekanan Darah Sistolik 20% dari Pre Anestesi 2
20-50% 1
>50 0
Kesadaran Sadar Penuh 2
Bangun Jika dipanggil 1
Belum Respon 0
Respirasi Mampu Bernafas dan Batuk 2
Sesak atau Bernafas dengan periode apnea 1
Apnea 0
Warna Kulit Hangat, Kulit Kering, Warna Merah Muda 2
Pucat, Dingin 1
Sianosis 0
Ekestremitas Mampu Menggerakkan 4 Ekstrenitas 2
Mampu Menggerakkan 2 Ekstrenitas 1
Mampu Menggerakkan 0 Ekstrenitas 0
Keterangan TOTAL
STEWARD SCORE (ANAK-ANAK)
Post Anesthesia Score Jam
Pre-Anestesi Vital Sign / Source Time ADM 15' 30' 45' 1
Kesadaran Sadar Penuh 2
Bangun Jika dipanggil 1
Belum Respon 0
Respirasi Batuk / Menangis 2
Berusaha Nafas 1
Perlu Bantuan Nafas 0
Aktifitas Gerakan Beraturan 2
Motorik Gerakan Tanpa Tujuan 1
Tidak bergerak 0
Keterangan TOTAL
BROMAGE (SAB / SUB ARACHNOID BLOCK
Post Anesthesia Score Jam
Pre-Anestesi Vital Sign / Source Time ADM 15' 30' 45' 1
Gerakan Penuh Dari Tungkai 0
Tak Mampu Extensi Tungkai 1
Tak Mampu Flexi Lutut 2
Tak Mampu Flexi Pergelangan Kaki 3
INSTRUKTUR PASCA BEDAH
1. Infus Posisi Tid

2. a. Puasa sampai dengan Kateter Epid

b. Minum / Makan jam
Bila
3. Observasi Instruks
a. Tensi mmHg d. Perfusi
b. Nadi x/menit e. Kesadaran
c. Produksi Urine
4. Obat / Medikasi Tanda Tan
a.
b.
5. Lain-lain
 220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Jam
Discharge
2 3 4

Jam
Discharge
 Discharge
2 3 4

Jam
Discharge
2 3 4

Posisi Tidur Pasien

Kateter Epidural Dilepas

Instruksi Khusus

Tanda Tangan Dokter