MADRASAH ALIYAH YAPIRA LAPAI

KEC.NGAPA KAB.KOLAKA UTARA PROV.SULTRA

Jln. Da’wah No.3A Kel.Lapai

SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA PINDAH / MUTASI MASUK

No.Ma. 24. 12 / OT. 01. 6 /460/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MADRASAH ALIYAH YAPIRA BERINGIN
Kec.Ngapa Kab.Kolaka Utara Provinsi Sulawesi Tenggara Menyatakan siap menerima siswa
pindah :

Nama : SULFIANA
TTL : TEMPE, 20 DESEMBER 2003
NISN : 0033777253
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Di Kelas :X
Asal Sekolah : PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL ULYA
AS’ADIYAH PUTRI SENGKANG
Nama orang tua / wali
Ayah : ARIFAI B
Ibu : DIANA A
Alamat : KELURAHAN
Berdasarkan surat permohonan pindah masuk yang diajukan oleh orang tua / wali peserta didik
tersebut di atas pada tanggal 22 Juni 2019 Kepada Sekolah yang dituju, dengan alasan mengikuti
orang tua dan dengan persyratan :
1. Membawa surat pindah dari sekolah asal sesuai dengan prosedur yang berlaku
2. Foto copy ijasah dan SKHU SLTP masing-masing 2 lembar
3. Raport dari sekolah asal
4. Membawa ptint out data dapodik dari sekolah asal
5. NIS SEKOLAH
6. NSM ASAL SEKOLAH
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, atas kerjasamanya diucapkan
Jazakumullah khaeral jaza‘
Beringin, 22 juni 2019
Kepala Sekolah

M.TAHIR,S.Ag