ASUHAN KEPERAWATAN PADA By “R”

DI RUANG ANAK RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI PROV.

SULSEL
D
I
S
U
S
U
N
OLEH :
SUMIATI, AMK
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An Z
2. Tempat tgl lahir/usia : Maros, 27-10-2016/ 7 bulan
3. Jenis kelamin : perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Maros
7. Tgl masuk : 22 November 2019 (jam 09.30)
8. Tgl pengkajian : 22 November 2019
9. Diagnosa medik : ISPA
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn AR
b. U s i a : 20 tahun
c. Pendidikan : SMK
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Bulu-bulu
2. Ibu
a. N a m a : Ny E
b. U s i a : 16 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat :Bulu-bulu

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Batuk berdahak disertai pilek
Riwayat Keluhan Utama :
Orang tua pasien mengatakan pasien merasakan batuk sejak kurang lebih 1 minggu yang
lalu disertai pilek dan kurang nafsu makan
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
Orang tua pasien mengatakan pasien masih merasakan batuk namun tidak ada demamnya
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di trimester I, II, III
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk
 Pada trimester I, pasien mengeluh mual muntah namun dokter mengatakan lebih
banyak istirahat
b. Riwayat terkena radiasi : Ibu mengatakan anaknya tidaka pernah terkena radiasi
c. Riwayat berat badan selama hamil : Pasien mengatakan sejak kehamilan berat
badannya naiknya 20kg
e. Riwayat Imunisasi TT : Pasien mengatakan imunisasi TT sebanyak 3kali sejak
kehamilan
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Pasien mengatakan dia melahirkan di puskesmas mandai
kota maros
b. Jenis persalinan : Pasien mengatakan jenis persalinan yang dialami adalah
persalinan normal dan spotan
c. Penolong persalinan : Psien mengatakan dalam persalinan ditolong oleh bidan
yang ada di puskesmas mandai kota maros
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
Pasien mengatakan kehamilan yang sekarang adalah kehamilan yang pertama
sehingga sehingga mengalami robekan pada perineum dan telah diinduksi 1 kali
untuk membantu mengeluarkan bayinya

3. Post natal
a. Kondisi bayi : Pasien mengatakan bayinya lahir dengan spontan dan normal
APGAR adaptasi baik (bayi menangis kuat, gerakannya aktif, bayi kemerahan)
skor 8-10
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : Kecacatan dan lahir dengan normal dan
sempurna
¤ Klien pernah mengalami penyakit : Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak
pernah mengalami sakit sebelumnya
¤ Riwayat kecelakaan : Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami
kecelakaan
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya : Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak
pernah mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Orang tua pasien mengatakan
anaknya tidak memiliki saudara

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
Orang tua pasien mengatakan anaknya diberikan ASI segera setelah bayinya dilahirkan
sampai sekarang di umur 11bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Tidak diberikan
2. Jumlah pemberian : Tidak diberikan
3. Cara pemberian : Tidak diberikan
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
 Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
6 bulan ASI 0 sampai 6 bulan
7bulan sampai ASI, bubur saring dan buah buahan 7 bulan sampai usia
sekarang (makanan tambahan) sekarang

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : x / menit
c. Suhu : 36 o C
d. Pernapasan : 29 x/ menit
4. Berat Badan sekarang : 8,9 kg
Berat badan sebelum sakit : 9,4 kg
Tinggi Badan: 70cm
5. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : rambut bersih dan tidak berbau
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : rambut agak tipis
c. Mudah rontok : rambut tidak mudah rontok
d. Kebersihan rambut : rambut tidak berbau
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak terdapat benjolan pada kepala
Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
Tekstur rambut : kasar/halus : tekstur rambut didapatkan halus
6. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : wajah simetris
b. Bentuk wajah : bentuk wajah normal
c. Gerakan abnormal : tidak memiliki gerakan abnormal
d. Ekspresi wajah : menangis/ pasien rewel
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak terdapat nyeri tekan pada muka

7. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak terdapat edema dan radang pada palpebra mata
b. Sclera : tidak terdapat ikterus pada sclera mata
c. Conjungtiva : tidak terdapat radang dan anemis pada conjungtiva mata
d. Pupil : pupil didapatkan isokor dan memiliki refleks terhadap
cahaya
e. Posisi mata
Simetris : posisi mata simetris
 f. Gerakan bola mata
g. Penutupan kelopak mata : kelopak mata menutup dan membuka dengan baik
h. Keadaan bulu mata
i. Penglihatan
Palpasi
Tekanan bola mata
8. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung
b. Bentuk hidung
c. Keadaan septum
d. Secret / cairan
9. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi
- Karang gigi / karies
- Pemakaian gigi palsu : tidak terdapat gigi palsu
b. Gusi
Merah / radang / tidak
c. Lidah
Kotor / tidak
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak
- Basah / kering / pecah
- Mulut berbau / tidak
- Kemampuan bicara
bulan
Data lain
10. Tenggorokan
a. Warna mukosa
b. Nyeri tekan
c. Nyeri menelan
11. Leher
Kelenjar thyroid
Palpasi
a. Kelenjar thyroid
b. Kaku kuduk / tidak
c. Kelenjar limfe
Data lain
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DATA
1. DS:
: bola mata bergerak dengan baik
: bulu mata tebal
: tidak ada gangguan pada penglihatan
: tidak terdapat nyeri pada tekanan bola mata
: posisi hidung baik
: bentuk hidung lurus
: keadaan septum baik
: terdapat cairan pada hidung
: gigi nampak putih dan bersih
: tidak dapat karang gigi atau karies
: gusi berwarna merah mudah segar
: lidah bersih
: tidak terdapat cianosis atau pucat pada bibir
: bibir lembab
: tidak terdapat mulut berbau
: belum bisa berbicara karena usia masih berusia 11
: tidak memiliki keluhan
: warna mukosa merah muda segar
: tidak terdapat nyeri tekan pada tenggorokan
: terasa nyeri ketika menelan pada tenggorokan
: tidak terdapat pembesaran tiroid
: tidak teraba
: tidak terdapat tanda kaku kuduk
: tidak membesar
: tidak terdapat keluhan
MASALAH KEPERAWATAN
 • Ibu mengatakan anak mengalami Ketidakefektifan bersihan jalan napas
batuk sejak satu minggu yang lalu berhubungan dengan mukus berlebih
• Ibu mengatakan batuknya
berlendir
DO:
• Anak nampak batuk
• Anak nampak rewel
• batuk nampak berlendir
• P : 29x/menit
2. DS :
• Ibu mengatakan anak malas Ketidakseimbangan nutrisi kurang
menyusui dari kebutuhan tubuh berhubungan
• Ibu mengatakan anak malas makan dengan kurang asupan makanan
DO :
• Anak nampak tidak mau menyusui
• BB : 5,6 kg
• TB : 62,5 cm
2. Intervensi keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas Setelah melakukan asuhan monitor pernapasan

berhubungan dengan mukus berlebih
S:
• Ibu mengatakan anak mengalami
batuk sejak satu minggu yang lalu
• Ibu mengatakan batuknya berlendir
DO:
• Anak nampak batuk
• Anak nampak rewel
• P : 29x/menit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan
DS :
• Ibu mengatakan anak malas
menyusui
• Ibu mengatakan anak malas makan
DO :
• Anak nampak tidak mau menyusui
• Anak nampak rewel
• BB : 5,6 kg dan TB : 62,5 cm
keperawatan selama 1×15menit maka 1. Kaji kecepatan napas, irama
diharapkan : napas dan frekuensi napas
Status pernapasan : kepatenan jalan 2. Auskultasi adanya suara napas
napas dengan kriteria hasil : tambahan
• Mempunyai irama pernapasan 3. Sarankan ibu untuk
dalam batas normal memberikan air hangat pada
• Frekuensi pernapasan dalam batas anaknya
normal 4. Kolaborasi pemberian obat
Setelah melakukan asuhan monitor nutrisi
keperawatan selama 1×15menit maka 1. Timbang berat badan dan tinggi
diharapkan : badan anak
Status nutrisi bayi dengan kriteria 2. Monitor pertumbuhan dan
hasil : perkembangan
intake nutrisi adekuat 3. Identifikasi perubahan berat
badan terakhir
4. Identifikasi perubahan nafsu
makan dan aktifitas akhir-akhir
ini.
5. Motivasi keluarga untuk
memberikan makanan yang
bergizi sesuai kebutuhan.
6. Kolaborasi pemberian obat
3. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
22 November 2019 1. Mengkaji kecepatan napas, irama napas dan S : ibu mengatakan anaknya masih
frekuensi napas bantuk
Hasil : P : 29x/menit O:
2. Mengauskultasi adanya suara napas tambahan • anak nampak batuk
Hasil : tidak memiliki suara napas tambahan • batuk tampak berlendir
3. Menyarankan ibu untuk memberikan air hangat A : Ketidakefektifan bersihan jalan napas
pada anaknya belum teratasi
Hasil : Ibu memberikan air hangat pada anaknya Setelah melakukan asuhan keperawatan
4. Mengkolaborasi pemberian obat selama 1×15menit maka diharapkan :
Hasil : Status pernapasan : kepatenan jalan
napas dengan kriteria hasil :
• Mempunyai irama pernapasan dalam
batas normal
• Frekuensi pernapasan dalam batas
normal
P : Pertahankan intervensi
22 November 2019 1. Menimbang berat badan dan tinggi badan anak S : ibu mengatakan anaknya masih malas
Hasil : makan dan menyusui
Berat Badan sekarang: 8,9 kg O:
Berat badan sebelum sakit : 9,4 kg • anak nampak tidak mau menyusui
Tinggi Badan: 70cm A: Ketidakseimbangan nutrisi kurang
2. Memonitor pertumbuhan dan perkembangan dari kebutuhan tubuh belum teratasi
Hasil : Anak mengalami pertumbuhan dan Setelah melakukan asuhan keperawatan
perkemangan yang sewajarnya anak usia yang selama 1×15menit maka diharapkan :
sekarang yaitu 11 bulan Status nutrisi bayi dengan kriteria hasil :
3. Mengidentifikasi perubahan nafsu makan dan intake nutrisi adekuat
aktifitas akhir-akhir ini. P: Pertahankan intervensi
Hasil: Anak malas makan selama sakit dan malas
menyusui, serta aktifitas akhir-akhir ini anak lebih
banyak tidur
4. Memotivasi keluarga untuk memberikan makanan
yang bergizi sesuai kebutuhan.
Hasil : Memotivasi ibu pasien untuk memberikan
makanan yang bergizi seperti mencampur bubur
 dengan wortel dan bayam serta memperbanyak
buah-buahan
5. Mengkolaborasi pemberian obat