REFLEKSI KASUS April 2019

Eritroderma

Nama : Ria Ivana

No. Stambuk : N 111 18 033

Pembimbing : dr. Seniwaty Ismail, Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019
 STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
RSUD UNDATA PALU

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tn. A
Umur : 40 Tahun
Alamat : Jl. Maleo
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal pemeriksaan : 04 April 2019
Tempat pemeriksaan : Ruangan Seroja RSUD Undata Palu

II. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Bercak kemerahan pada kulit yang kemudian mengelupas di daerah wajah,
dada, perut, kedua tangan dan kedua kaki.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien laki-laki 40 tahun di rawat di ruangan seroja RSUD Undata
kemudian dikonsultasikan ke dokter ahli kulit dengan keluhan bercak
kemerahan pada kulit dan mengelupas di daerah wajah, dada, perut, kedua
tangan dan kedua kaki sejak 2 bulan yang lalu. Pada awalnya muncul bercak
kemerahan di daerah kaki. Kemudian bercak kemerahan bertambah banyak dan
muncul di daerah wajah, dada, perut, kedua tangan dan kedua kaki. Pada daerah
bercak kemerahan terasa tidak gatal kemudian mengelupas dan terjadi
perubahan warna menjadi merah kehitaman. Pasien sebelumnya pernah minum
obat-obat ramuan dan mengolesi pada lesinya.
 Riwayat penyakit dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat alergi (-). riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-).

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalisata
1) Keadaan umum : Sakit Ringan
2) Status Gizi : Baik
3) Kesadaran : Composmentis

b. Tanda-tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 17 x/menit
Suhu : 36,5 ͦ C

c. Status Dermatologis
Ujud Kelainan Kulit:
1. Kepala : Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK)
2. Wajah : Tampak plak eritematosa disertai skuama halus
dan makula hiperpigmentasi pada bagian facial.
3. Leher : Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK)
4. Dada : Tampak plak eritematosa disertai skuama halus
dan makula hiperpigmentasi pada bagian
thorax.
5. Punggung : Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK)
6. Perut : Tampak plak eritematosa disertai skuama halus
 dan makula hiperpigmentasi pada bagian
abdomen.
7. Genitalia : Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK)
8. Bokong : Tidak terdapat ujud kelainan kulit (UKK)
9. Ekstremitas atas : Tampak plak eritematosa disertai skuama halus
dan makula hiperpigmentasi pada bagian
ekstremitas superior.
10. Ekstremitas bawah : Tampak plak eritematosa disertai skuama halus
dan makula hiperpigmentasi pada bagian
ekstremitas inferior.

IV. DOKUMENTASI KASUS

Gambar 1. Tampak plak eritematosa disertai skuama halus dan makula

hiperpigmentasi pada bagian wajah
Gambar 2. Tampak plak eritematosa disertai skuama halus dan makula
hiperpigmentasi pada bagian perut.

Gambar 3. Tampak plak eritematosa disertai skuama halus dan makula

hiperpigmentasi pada bagian ekstremitas atas.
Gambar 4. Tampak plak eritematosa disertai skuama halus dan makula
hiperpigmentasi pada bagian ekstremitas bawah.
 V. RESUME
Pasien laki-laki 40 tahun di rawat di ruangan seroja RSUD Undata
kemudian dikonsultasikan ke dokter ahli kulit dengan keluhan bercak
kemerahan pada kulit dan mengelupas di daerah wajah, dada, perut, kedua
tangan dan kedua kaki sejak 2 bulan yang lalu. Pada awalnya muncul bercak
kemerahan di daerah kaki. Kemudian bercak kemerahan bertambah banyak dan
muncul di daerah wajah, dada, perut, kedua tangan dan kedua kaki. Pada daerah
bercak kemerahan terasa tidak gatal kemudian mengelupas dan terjadi
perubahan warna menjadi merah kehitaman. Pasien sebelumnya pernah minum
obat-obat ramuan dan mengolesi pada lesinya. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan : tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 82 x/menit, respirasi 17x/menit,
suhu 36,5°C. Status dermatologis didapatkan : Tampak plak eritematosa disertai
skuama halus dan makula hiperpigmentasi pada bagian facial, thorax, abdomen,
ekstremitas superior dan ekstremitas inferior.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Eritroderma

VII. DIAGNOSIS KERJA

 Psoriasis vulgaris
 Dermatitis seboroik
 Dermatitis kontak alergi

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin
2. Biopsi kulit
3. Histopatologi
IX. PENATALAKSANAAN
a. Non Medikamentosa
 Menjaga kebersihan kulit.
 Menghindari faktor pencetus eritroderma.
 Menjelaskan pada pasien agar teratur mengkonsumsi obat dan
pemakaian cream.

b. Medikamentosa
 IVFD RL 20 tpm (Rawat bersama bagian penyakit dalam)
 Metilprednisolon 1 amp/12 jam/IV
 Desoximetasone cream (2x1) (Pagi dan sore)

X. PROGNOSIS
1. Qua ad vitam : ad bonam
2. Qua ad fungsionam : ad bonam
3. Qua ad sanationam : dubia ad bonam
4. Qua ad cosmeticam : dubia ad bonam
 PEMBAHASAN

Eritroderma adalah kelainan kulit yang ditandai dengan adanya kemerahan

atau eritema yang bersifat generalisata yang mencakup 90% permukaan tubuh
yang berlangsung dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Bila eritemanya
antara 50-90% dinamakan pre-eritroderma.1 Dermatitis eksfoliativa dianggap
sinonim dengan eritroderma.2 Bagaimanapun, kedua istilah ini adalah berbeda,
karena pada gambaran klinik dapat menghasilkan penyakit yang berbeda. Pada
banyak kasus, eritroderma umumnya disebabkan kelainan kulit yang ada
sebelumnya (misalnya psoriasis atau dermatitis atopik), cutaneous T-cell
lymphoma (CTCL) atau reaksi obat. Identifikasi penyakit yang menyertai
menggambarkan satu dari sekian banyak kelainan kulit.3
Insidens eritroderma sangat bervariasi, menurut penelitian dari 0,9-70 dari
100.000 populasi. Penyakit ini dapat mengenai pria ataupun wanita namun paling
sering pada pria dengan onset usia rata-rata > 40 tahun, meskipun eritroderma
dapat terjadi pada semua usia. Insiden eritroderma makin bertambah. Penyebab
utamanya adalah psoriasis. Hal tersebut seiring dengan meningkatnya insidens
psoriasis.3
Penyakit kulit yang sedang diderita memegang peranan penting lebih dari
setengah kasus dari eritroderma. Identifikasi psoriasis mendasari penyakit kulit
lebih dari seperempat kasus. Didapatkan laporan bahwa terdapat 87 dari 160 kasus
adalah psoriasis berat.4 Alergi terhadap obat bisa karena pengobatan yang
dilakukan sendiri ataupun penggunaan obat secara tradisional.5
Eritroderma dapat disebabkan oleh akibat alergi obat secara sistemik,
perluasan penyakit kulit, penyakit sistemik termasuk keganasan.6 Penyakit kulit
yang dapat menimbulkan eritroderma diantaranya adalah psoriasis 23%,
dermatitis spongiotik 20%, alergi obat 15%, CTCL atau sindrom sezary 5%.7
1. Eritroderma yang disebabkan oleh alergi obat secara sistemik
Keadaan ini banyak ditemukan pada dewasa muda. Obat yang dapat
menyebabkan eritroderma adalah arsenik organik, emas, merkuri (jarang),
penisilin, barbiturat. Insiden ini dapat lebih tinggi karena kebiasaan masyarakat
 orang sering melakukan pengobatan sendiri dan pengobatan secara tradisional.2
Waktu mulainya obat ke dalam tubuh hingga timbul penyakit bervariasi dapat
segera sampai 2 minggu. Gambaran klinisnya adalah eritema universal. Bila
ada obat yang masuk lebih dari satu yang masuk ke dalam tubuh diduga
sebagai penyebabnya ialah obat yang paling sering menyebabkan alergi.3,4
2. Eritroderma yang disebabkan oleh perluasan penyakit kulit
Eritroderma et causa psoriasis, merupakan eritroderma yang paling
banyak ditemukan dan dapat disebabkan oleh penyakit psoriasis maupun akibat
pengobatan psoriasis yang terlalu kuat.3
Dermatitis seboroik pada bayi juga dapat menyebabkan eritroderma yang
juga dikenal sebagai penyakit Leiner. Etiologinya belum diketahui pasti. Usia
penderita berkisar 4-20 minggu. Ptyriasis rubra pilaris yang berlangsung
selama beberapa minggu dapat pula menjadi eritroderma. Selain itu yang dapat
menyebabkan eritroderma adalah pemfigus foliaseus, dermatitis atopik dan
liken planus.2,3
3. Eritroderma akibat penyakit sistemik
Berbagai penyakit atau kelainan alat dalam termasuk infeksi fokal dapat
memberi kelainan kulit berupa eritroderma. Jadi setiap kasus eritroderma yang
tidak termasuk akibat alergi obat dan akibat perluasan penyakit kulit harus
dicari penyebabnya, yang berarti perlu pemeriksaan menyeluruh (termasuk
pemeriksaan laboratorium dan sinar X toraks), untuk melihat adanya infeksi
penyakit pada alat dalam dan infeksi fokal. Ada kalanya terdapat leukositosis
namun tidak ditemukan penyebabnya, jadi terdapat infeksi bakterial yang
tersembunyi (occult infection) yang perlu diobati.3
Dalam mempelajari patogenis dari eritroderma membutuhkan pengetahuan
biologi normal dari epidermis. Seperti pada jaringan lainnya, epidermis
melakukan regenerasi secara rutin yang terjadi pada membrana basalis, dan sel-sel
ini berubah menjadi struktur keratin yang utuh melalui proses selama 10-12 hari.
Pada umumnya, sel-sel ini membutuhkan tambahan sekitar 12-14 hari lagi di
stratum korneum sebelum sel ini dilepaskan.6
 Berdasarkan penelitian, jumlah skuama yang hilang pada manusia normal
antara 500-1000 mg/hari. Pengelupasan keratin paling banyak terjadi pada telapak
tangan, kulit kepala, dan dahi (kurang lebih 2-3,5 gr/m2 per 24 jam) dan paling
sedikit pada dada, lengan bawah dan tungkai bawah (0,1 gr/m2 per 24 jam).
Karena Tubuh mengkatabolisme 50-60 gr protein per hari, pengelupasan kulit
yang fisiologis ini berperan penting dalam metabolisme protein secara
keseluruhan.6
Pada eritroderma terjadi peningkatan laju pengelupasan epidermis.
Meskipun beberapa peneliti memperkirakan sekitar 100 gr epidermis hilang setiap
harinya, tetapi pada beberapa literatur menyatakan bahwa hanya 20-30 gr yang
hilang. Pada skuama penderita eritroderma ditemukan peningkatan jumlah asam
nukleat dan hasil metabolismenya, penurunan jumlah asam amino, dan
peningkatan jumlah protein bebas.6
Reaksi tubuh terhadap suatu agen dalam tubuh (baik itu obat-obatan,
perluasan penyakit kulit dan penyakit sistemik) adalah berupa pelebaran
pembuluh darah kapiler (eritema) yang generalisata. Eritema berarti terjadi
pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke kulit meningkat
sehingga kehilangan panas bertambah. Akibatnya pasien merasa dingin dan
menggigil. Pada eritroderma kronis dapat terjadi gagal jantung. Juga dapat terjadi
hipotermia akibat peningkatan perfusi kulit. Penguapan cairan yang makin
meningkat dapat menyebabkan dehidrasi. Bila suhu badan meningkat, kehilangan
panas juga meningkat. Pengaturan suhu terganggu. Kehilangan panas
menyebabkan hipermetabolisme kompensatoar dan peningkatan laju metabolisme
basal. Kehilangan cairan oleh transpirasi meningkat sebanding laju metabolisme
basal.1,6
Kehilangan skuama dapat mencapai 9 gram/m2 permukaan kulit atau lebih
sehari sehingga menyebabkan kehilangan protein Hipoproteinemia dengan
berkurangnya albumin dan peningkatan relatif globulin terutama gammaglobulin
merupakan kelainan yang khas. Edema sering terjadi, kemungkinan disebabkan
oleh pergesaran cairan ke ruang ekstravaskuler.1
 Eritroderma akut dan kronis dapat menganggu mitosis rambut dan kuku
berupa kerontokan rambut dan kuku berupa kerontokan rambut difus dan
kehilangan kuku. Pada eritroderma yang telah berlangsung berbulan – bulan dapat
terjadi perburukan keadaan umum yang progresif. 2
Gambaran klinis eritroderma beraneka ragam dan bervariasi tiap individu.
Kelainan yang paling pertama muncul adalah eritema, yang disebabkan oleh
pelebaran pembuluh darah, yang umumnya terjadi pada area genetalia,
ekstremitas, atau kepala. Eritema ini akan meluas sehingga dalam beberapa hari
atau minggu seluruh permukaan kulit akan terkena, yang akan menunjukan
gambaran yang disebut “red man syndrome”.6
Skuama muncul setelah eritema, biasanya setelah 2-6 hari. Skuama adalah
lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit. Skuama berkonsistensi mulai
dari halus sampai kasar.6 Ukuran skuama bervariasi; pada proses akut akan
berukuran besar, sedangkan pada proses kronis akan berukuran kecil. Warna
skuama juga bervariasi, dari putih hingga kekuningan. Deskuamasi yang difus
dimulai dari daerah lipatan, kemudian menyeluruh. Dapat juga mengenai
membran mukosa, terutama yang disebabkan oleh obat. Bila kulit kepala sudah
terkena, dapat terjadi alopesia, perubahan kuku, dan kuku dapat lepas. Pada
eritroderma, skuama tidak selalu terdapat, misalnya eritroderma karena alergi obat
sistemik, pada mulanya tidak disertai skuama, skuama kemudian timbul pada
stadium penyembuhan timbul.6
Epidermis berukuran tipis pada awal proses penyakit dan akan terlihat dan
terasa tebal pada stadium lanjut. Kulit akan terasa kering dengan krusta berwarna
kekuningan yang disebabkan serum yang mengering dan kemungkinan karena
infeksi sekunder. Pada beberapa kasus, manifestasi klinis yang muncul pada
eritroderma yang akut menyerupai nekrolisis epidermal toksik, walaupun secara
patofisiologi sangat berbeda.6
Eritroderma akibat alergi obat secara sistemik diperlukan anamnesis yang
teliti untuk mencari obat penyebabnya. Umumnya alergi timbul akut dalam waktu
10 hari. Pada mulanya kulit hanya eritem saja, setelah penyembuhan barulah
timbul skuama.2,3 Pada eritroderma akibat alergi obat, dapat disertai edema pada
wajah dan leher.7
Eritroderma akibat perluasan penyakit kulit seringkali pada psoriasis dan
dermatitis seboroik bayi. Psoriasis dapat menjadi eritroderma karena dua hal
yaitu: karena penyakitnya sendiri atau karena pengobatan yang terlalu kuat.
Psoriasis yang menjadi eritroderma tanda khasnya akan menghilang. Pada
eritroderma et causa psoriasis, merupakan eritroderma yang disebabkan oleh
penyakit psoriasis atau pengobatan yaitu kortikosteroid sistemik, steroid topikal,
komplikasi fototerapi, stress emosional yang berat, penyakit terdahulu misalnya
infeksi.2
Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin, didapatkan penurunan
hemoglobin, peningkatan eosinofil, dan peningkatan leukosit (pada infeksi
sekunder). Kadar imunoglobulin dapat meningkat, khususnya IgE. Albumin
serum menurun dan gamma globulin meningkat relatif. Didapatkan pula
ketidakseimbangan elektrolit karena dehidrasi.8
Pasien dengan eritrodetma yang luas dapat ditemukan tanda-tanda dari
ketidakseimbangan nitrogen: edema, hipoalbuminemia, dan hilangnya masa otot.
Beberapa penelitian menunjukan terdapat perubahan keseimbangan nitrogen dan
potasium ketika laju pembentukan skuama mencapai 17 gr/m2 per 24 jam.8
Pada kebanyakan pasien dengan eritroderma histopatologi dapat membantu
mengidentifikasi penyebab eritroderma pada sampai dengan 50% kasus, biopsi
kulit dapat menunjukkan gambaran yang bervariasi, tergantung berat dan durasi
proses inflamasi. Pada tahap akut, spongiosis dan parakeratosis menonjol, terjadi
edema. Pada stadium kronis, akantosis dan perpanjangan rete ridge lebih
dominan.2
Eritroderma akibat limfoma, yang infiltrasi bisa menjadi semakin
pleomorfik, dan mungkin akhirnya memperoleh fitur diagnostik spesifik, seperti
bandlike limfoid infiltrat di dermis-epidermis, dengan sel cerebriform
mononuklear atipikal dan Pautrier's microabscesses. Pasien dengan sindrom
Sezary sering menunjukkan beberapa fitur dari dermatitis kronis, dan eritroderma
jinak mungkin kadang-kadang menunjukkan beberapa gambaran tidak jelas pada
limfoma.2
Terapi yang optimal untuk eritroderma tergantung pada penegakan
penyebab penyakit. 2 Pada eritroderma karena alergi obat, penghentian dari obat-
obat yang menyebabkan alergi atau berpotensi menyebabkan alergi memberikan
hasil yang baik. Pada eritroderma karena penyakit kulit, penyakit yang mendasari
harus diatasi. Pemberian salep ter pada psoriasis sebaiknya secara hati-hati karena
mampu mencetuskan eksaserbasi eritroderma.3
Karena terdapat peningkatan kehilangan cairan transepidermal, dehidrasi
sering ditemukan sebagai komplikasi. Input dan output cairan harus dipantau
secara hati-hati. Pemberian kortikosteroid topikal efektif dalam mengatasi
inflamasi pada kulit. Pemberian antihistamin ditujukan untuk mengatasi pruritus.2
Pada eritroderma idiopatik, pemberian steroid diindikasikan apabila
pengunaan terapi konservatis tidak menunjukan perbaikan. Rata-rata 100-300 mg
kortison diberikan perhari dan biasanya digunakan sebagai terapi awal, walaupun
dosis rumatan harian hanya 50 mg kortison. Pemberian kortikosteroid harus
dipantau secara ketat dalam hal efek samping, terutama pada pasien usia lanjut.2
Prognosis eritroderma tergantung pada proses penyakit yang mendasarinya.
Prognosis pada kasus alergi obat adalah baik setelah obat dihentikan.
Penyembuhan golongan ini adalah yang tercepat dibandingkan dengan golongan
lain. Prognosis kasus akibat gangguan sistemik seperti limfoma akan tergantung
pada keberhasilan pengobatan penyakitnya itu sendiri. Kasus idiopatik adalah
kasus yang sulit diramalkan, dapat bertahan dalam waktu yang lama, dan
seringkali disertai dengan keadaan umum yang lemah.9
Pada eritroderma yang belum diketahui sebabnya, pengobatan dengan
kortikosteroid hanya mengurangi gejalanya, dan pasien akan mengalami
ketergantungan kortikosteroid.9
 DAFTAR PUSTAKA
1. Wasitaatmadja SM. Anatomi kulit. Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan
kelamin. 5th ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2009.p;3-5.
2. Champion RH. Eczema, Lichenification, prurigo, and erythroderma. In:
Champion RH eds. Rook’s, textbook of dermatology, 5th ed. Washington;
Blackwell Scientific Publications. 2014.p;17.48-17.52.
3. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 5th
ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009.p;197-200.
4. Sanusi UH. Erythroderma (generalized exfoliative dermatitis). Emedicine
(updated 24 Januari 2013; cited 4 April 2019). Available from: URL:
http://emedicine.medscape.com/article/1106906-overview
5. Shimizu H. Shimizu’s textbook of dermatology. 1st ed. Hokkaido: Nakayama
Shoten Publishers; 2009.p; 122-25, 98-101.
6. Freederg IM. Exfoliative dermatitis. Fitzpatrick et all. Fitzpatrick’s
dermatology in general medicine. 4th ed. Newyork: Mcgraw-Hill. 2010.
Chapter-41.p; 527-531.
7. Siregar RS. Dermatosis eritroskuamosa. Saripati penyakit kulit. 2nd ed.
Jakarta: EGC. 2009.p; 94-106,236-238.
8. Sularsito SA, Djuanda S. Dermatitis. Djuanda A. Ilmu penyakit kulit dan
kelamin. 5th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009.p;
138.
9. Imtikhananik. Dermatitis Exfoliativa. Cermin Dunia Kedokteran 2009;74:16-
18.