BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DUSTIRA FAK. KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

Nama Penderita : Tn. Yaya Suryana Ruangan : XV No. Cat. Meed : 2488/XV/2002
Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 63 Th Agama : Islam
Jabatan/Pekerjaan : Hi/PELTU/AURI Bangsa : Indonesia
Nama & Alamat Keluarga : …………………………………………………………………………………...

Dikirim oleh : ………………… Tgl. Dirawat : 13-12-2002 Jam : 10.30

Tgl. Diperiksa (Co. ass) : 14-12-2002
Tgl. Keluar : ……………………….. Jam : ……….……sembuh/perbaikan/pulang paksa/lain-lain.
Penderita meninggal pada tanggal : ……………………………………. Jam : ……………………

Diagnosa/diagnosa kerja :

Dokter : Efusi pleura dextra Co. ass : Efusi pleura dextrra

e.c TBC paru e.c TBC paru

A. ANAMNESA (Auto/Hetero)

KELUHAN UTAMA : Sesak napas

KELUHAN KHUSUS :

Sejak 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit penderita mengeluh sesak napas.
Sesak napas dirasakan berkurang bila penderita tidur miring ke kanan. Keluhan tidak
disertai bengkak dikelopak mata terutama pagi hari, bengkak di kaki atau di perut dan
nafas berbunyi. Keluhan disertai nyeri dada kanan yang tidak menjalar terutama apabila
penderita batuk. Penderita masih dapat tidur dengan 1 bantal. Buang air besar dan buang
air kecil tak ada kelainan.
Penderita mengalami penurunan berat badan dari 60 menjadi 40 kg dalam 3 bulan
terakhir dan penderita mengalami penurunan nafsu makan.
1 tahun sebelum masuk RS, penderita pernah batuk berdahak berwarna putih ,
kental, lebih dari 3 minggu. Berobat ke RS dan diberi 4 macam obat (penderita lupa nama
obat dan dosisnya). Pendeerita tidak teratur makan obat tersebut dan tidak pernah control
ke RS.
Sejak 2 pekan sebelum masuk RS, penderita mengeluh batuk berdahak putih,
kental tanpa disertai darah dan diikuti panas badan. Penderita lalu berobat ke RS dan
dianjurkan menjalani foto roentgen.
Dokter memperlihatkan foto rontgen tersebut dan mengatakan bahwa paru-paru
sebelah kanannya terisi cairan sehingga dianjurkan dirawat di RS.
Adanya batuk berdahak yang terus menerus disangkal. Adanya batuk berdahak
yang diikuti perasaan gelisah yang keras gangguan kesadaran disangkal.

1
 Penderita bekerja deengan rekannya yang mendedrita batuk lama dan tidak pernah
berobat dan control secara teratur .
Riwayat mendapat makan obat-obatan jangka panjang ada.
Riwayat merokok ada, sejak 6 tahun sebelum masuk RS.
Riwayat kencing manis disangkal.
Riwayat mempunyai tekanan darah tinggi disangkal.
Riwayat jatuh yang mengenai bagian kepala disangkal.

a. Keluhan keadaaan umum  Nyeri berhubungan dengan ;

 panas badan : tidak ada - makanan : tidak ada
 nafsu makan : baik - b.a.b : tidak ada
 tidur : tidak ada - haid :-
 edema : tidak ada  Perasaan tumor perut : tidak ada
 ikterus : tidak ada  Muntah-muntah : tidak ada
 haus : tidak ada  Diare : tidak ada
 berat badan : ada  Obstipasi : tidak ada
(menurun dari 61 mjd 41 kg)  Tenesmi ad anum : tidak ada
 Perub. dalam b.a.b: tidak ada
b. Keluhan organ kepala  Perub. dalam miksi : tidak ada
 Penglihatan : tidak ada  Perub. dalam haid : -
 Hidung : tidak ada
 Lidah : tidak ada f. Keluhan tangan dan kaki
 Gangguan menelan : tidak ada  Rasa kaku : tidak ada
 Pendengaran : tidak ada  Rasa lelah : tidak ada
 Mulut : tidak ada  Mialgia/Artralgia : tidak ada
 Gigi : tidak ada  Prestesi/Estesi : tidak ada
 Suara : tidak ada  Parese/paraparese : tidak ada
 Fraktur : tidak ada
c. Keluhan organ dileher  Clanudicato : tidak ada
 Rasa sesak di leher : tidak ada  Nyeri tekan : tidak ada
 Pembesaran kelenjar : tidak ada  Luka/bekas luka : tidak ada
 Kuku kuduk : tidak ada  Edderna : tidak ada

d. Keluhan organ di thorax g. Keluhan-keluhan lain

 Sesak napas : tidak ada  Kulit : tidak ada
 Sakit dada : tidak ada  Ketiak : tidak ada
 Napas berbunyi : tidak ada  Keluhan kelenjar limfe : tidak
 Batuk : tidak ada ada
 Jantung berdebar : tidak ada  Keluhan kelenjar endokrin;
- Haid :-
e. Keluhan organ di perut - D.M : tidak ada
 Nyeri lokal : tidak ada - Tiroid : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada - lain-lain : tidak ada
 Nyeri seluruh perut: tidak ada

2
ANAMNESA TAMBAHAN

a. Gizi : kualitas : cukup

kwantitas : cukup
b. Penyakit menular : tidak ada
c. Penyakit turunan : tidak ada
d. Ketagihan : tidak ada
e. Penyakit venerik : tidak ada

B. STATUS PRAESEN
I. KESAN UMUM
a. Keadaan Umum
 Kesan sakitnya : sakit ringan
 Kesadarannya : komposmentis
 Pergerakan : aktif
 Keadaan gizi : cukup
 Tinggi badan : 150 cm
 Gizi kulit : cukup
 Tidur : terlentang dengan satu bantal
 Watak : kooperatif
 Umur yang ditaksir : sesuai
 Bentuk badan : piknikus
 Berat badan : 40 kg
 Gizi otot : cukup
 Kulit : turgor kulit cukup
b. Keadaan sirkulasi
Suhu : 36,5 Sianose : - keringat dingin : -
 tekanan darah ka : 140/90 mmHg
ki : 140/90 mmHg
 nadi ka : 80 x/max, regular, equal, isi cukup
ki : 80x/max , regular, equal, isi cukup

c. Keadaan pernafasan
 Tipe : thorakoabdominal
 Frekwensi : 20x/max
 Corak : normal
 Hawa/bau napas : tidak ada kelainan
 Bunyi napas : tidak ada kelainan

II. PEMERIKSAAN KHUSUS

a. Kepala ;
1. tengkorak ;
- inspeksi : simetris
- palpasi : tidak ada kelainan
2. muka
- inspeksi : simetris
- palpasi : tidak ada kelainan
3. mata
- letak : simetris
- kelopak mata: tidak ada kelainan
- kornea : jernih
- pupil : bulat isokor kanan = kiri
- reaksi konvergensi : +/+
- reflaks kornea : +/+
- sklera : ikterik -/-
- pergerakan : normal kesegala arah
- konjungtiva : anemis -/-
- iris : tidak ada kelainan
- reaksi cahaya: direk +/+ ; indirek +/+
- visus : tidak ada kelainan
- funduskopi : tidak dilakukan pemeriksaan
4. Telinga
- Inspeksi : tidak ada kelainan
- palpasi : tidak ada kelainan
- pendengaran : tidak ada kelainan
5. Hidung
- inspeksi : tidak ada kelainan
- sumbatan : tidak ada
- ingus : tidak ada
- bentuk : tidak ada kelainan
6. Bibir
- sianosis : tidak ada
- kheilitis : tidak ada
- stomatitis angularis : tidak ada
- rhagaden : tidak ada
- perlhece : tidak ada
7. Gigi dan gusi :
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Ket : - : Tanggal
- Gusi : tidak ada kelainan
8. Lidah
- sianosis : tidak ada
- besar : tidak ada kelainan
- pergerakan : tidak ada kelainan
- bentuk : tidak ada kelainan
- permukaan : basah, permukaan kotor
 9. Rongga mulut
Selaput lendir;
- hiperemis : tidak ada
- lichen : tidak ada
- aphtea : tidak ada
- bercak : tidak ada
10. Rongga leher
- selaput lendir : tidak ada kelainan
- dinding belakang pharynx : tidak hiperemis
- tonsil : T1 – T1 tenang

b. Leher
 Inspeksi ;
- gld. Tiroid : tidak terlihat membesar
- pembesaran vena : tidak ada
- pulsasi vena leher : tidak ada
- tekana vena : 5 + 0 cm H2O
 Palpasi ;
- trachea : tidak ada deviasi
- gld. Tiroid : tidak teraba pembesaran
- otot leher : tidak ada kelainan
- kel. Getah bening : tidak teraba membesar
- tumor : tidak ada
- kaku kuduk : tidak ada

c. Ketiak
 Inspeksi ;
- rambut ketiak : tidak ada kelainan
- tumor : tidak ada
 Palpasi ;
- kel. Getah bening : tidak ada pembesaran
- tumor : tidak ada

d. Pemeriksaan thorax
 Thorax depan ;
- inspeksi
· bentuk umum : simetris
· sela iga : tidak melebar, tidak
menyempit
· sudut epigastrium : <90
· diameter frontal & sagital : diameter frontal > diameter
sagital
· pergerakan : simetris
· muskulatur : tidak ada kelainan
· kulit : tidak ada kelainan
 · tumor : tidak ada
· jetus cordis : tidak terlihat
· pulsasi lain : tidak ada
· pelebaran vena : tidak ada
- palpasi
· kulit : tidak ada kelainan
· maskulatur: tidak ada kelainan
· mammae : tidak ada kelainan
· sela iga : tidak melebar, tidak menyempit
· thorax dan paru ; kanan
kiri
· pergerakan: simetris normal
normal
· vocal fremitus : simetris normal
normal
· iktus cordis ;
- lokalisasi : ICS V. mid clavicular kiri
- intensitas : tidak kuat angkat
- pelebaran : tidak ada
- thrill : tidak ada
- perkusi
· paru-paru
batas paru hepar : ICS V midclavicularis kanan
peranjakan : 2 cm
suara perkusi : - paru kanan : sonor
- paru kiri : sonor
· jantung
batas atas : ICS II, linea parasternalis kiri
batas kanan : linea parasternalis kanan
batas kiri : ICS V linea mid clavicularis kiri
auskultasi :
· paru-paru
kanan kiri
suara pernafasan pokok : vesikuler vesikuler
suara tambahan : ronkhi (-)wheezing (-) ronkhi (-)wheezing(-)
vocal resonansi normal normal
· jantung
irama : regular/ireguler/triple/gallop
bunyi jantung pokok : M1 > M2 ; P1 < P2
T1 > T2 ; A2 > P2
A1 < A2
Splitting : - Bunyi jantung I : murni, regular
Bunyi jantung II : murni, regular
Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Bising jantung
Bising gesek jantung : tidak ada
  Thorax belakang ;
- Inspeksi
· Bentuk : simetris
· Muskulatur : tidak ada kelainan
· Sinetrisasi : simetris, kanan = kiri
· Kulit : tidak ada kelainan
·
- Palpasi
· Muskulatur : tidak ada kelainan
· Sela iga : tidak meleber, tidak menyempit
· Vocal fremitus : paru kanan = paru kiri
- Perkusi
paru kanan paru kiri
· Batas bawah : vertebra thorakal X
vertebra thorakal XI
· Peranjakan: 2 cm 2
cm
- Auskultasi
paru kanan paru kiri
· Suara pernapasan : vesikuler vesikuler
· Suara tambahan : ronkhi(-)wheezing(-)
ronkhi(-)wheezing(-)
· Vocal resonansi : normal normal
· Bunyi gesek pleural: tidak ada
tidak ada

e. Abdomen

f. CVA (Costo-vetebra angel)
g. Lipat paha
h. Genitalia
i. Sacrum
j. Rectum & anus
k. Kaki & tangan
l. Sendi-sendi
m. Neurologik

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. DARAH
1. Hb :
b. URINE
c. FAECES