LO 1 DAN LO 2 :

KONSEP UMUM ANEMIA HEMOLITIK

Anemia hemolitik  disebabkan oleh proses hemolisis.

Hemolisis  pemecahan eritrosit dlm pembuluh darah sebelum

waktunya ( sebelum 120 hari ). Dapat terjadi :
Dalam pembuluh darah ( intravaskuler )
Diluar pembuluh darah ( ekstravaskuler )

Orang dgn sumsum tulang normal , hemolisis pada darah tepi akan
direspon oleh tubuh dgn peningkatan eritropoesis dalam sumsum
tulang.
 Kemampuan maksimum sumsum tulang, meningkatkan
eritropoesis adalah 6 – 8 kali normal.
 Jika derajat hemolisis tdk terlalu berat ( pemendekan masa
hidup erirosit sekitar 50 hari ) maka sumsum tulang akan
melakukan kompensasi shg tdk timbul anemia. Keadaan ini
disebut hemolisis terkompensasi.
 Jika kemampuan kompensasi sumsum tulang dilampaui maka
terjadi anemia hemolitik.

Proses hemolisis akan menimbulkan :

1. Penurunan kadar Hb yg akan menimbulkan anemia
- Hemolisis perlahan2 dapat diatasi dgn mekanisme
kompensasi.
- Hemolisis terjadi tiba2, maka akan segera menurunkan kadar
Hb.
- Derajat hemolisis ringan, sum2 tulang melakukan
kompensasi dgn meningkatkan eritropoesis 6 – 8 kali
normal.
 - Derajat hemolisis berat, kompensasi tdk dapat mengatasi
sehingga terjadi anemia hemolitik.

2. Peningkatan hasil pemecahan eritrosit dlm tubuh.

Hemolisis berdasarkan tempatnya dibagi jadi 2 :
- Hemolisis ekstravaskuler
Lebih sering dijumpai dibanding intravaskuler.
Hemolisis trjd pd sel makrofag dan RES terutama pada lien,
hepar dan sumsum tulang krn sel ini punya enzim heme
oxygenase.
destruksi eritrosit dilakukan oleh RES krn eritrosit yg telah
mengalami perubahan membran tdk dpt melintasi sistem
retikuloendotelial shg difagositosis dan dihancurkan oleh
makrofag.

Bikin tabel hemoglobin ekstravaskuler

 - Hemolisis intravaskuler
Pemecahan eritrosit intravaskuler menyebabkan lepasnya
Hb bebas ke dalam plasma. Destruksi eritrosit terjadi lgsg di
sirkulasi darah.
 Hb bebas di ikat haptoglobin ( suatu globulin alfa ), shg kadar
haptoglobin plasma akan turun. Kompleks Hb-Haptoglobin akan
dibersihkan oleh hati dan RES. Jika kapasitas haptoglobin
dilampaui maka akan terjadi Hb bebas dalam plasma yg disebut
hemoglobinemia.
 Hb bebas keluar melalui urin shg terjadi hemoglobinuria.
Sebagian Hb dalam tubulus ginjal akan diserap oleh sel epitel
kemudian besi disimpan dalam bentuk hemosiderin.
 jika epitel mengalami deskuamasi, maka hemosiderin akan
dibuang melalui urin yg disebut hemosiderinuria, yg
merupakan tanda hemolisis intravaskuler kronik.

Bikin tabel hemoglobin intravaskuler

3. Kompensasi sumsum tulang utk meningkatkan eritropoesis .
Destruksi eritrosit dlm darah tepi akan merangsang mekanisme
biofeedback ( melalui eritropoetin ) shg sumsum tulang
meningkatkan eritropoesis.
 Berdasarkan ada tdknya keterlibatan imunoglobulin pd
kejadian hemolisis, an. Hemolisis dikelompokan menjadi :
 Anemia hemolisis imun  hemolisis trjd krn keterlibatan
antibodi yg biasanya IgG atau IgM yg spesifik utk antigen
eritrosit pasien.
 Anemia hemolisis non imun  hemolisis krn faktor defek
molekuler, abnormalitas struktur membran, faktor
lingkungan.

ENZIMOPATI
Pada sel eritrosit terjadi metabolisme glukosa utk menghasilkan ATP.
ATP digunakan utk :
- Utk kerja pompa ionik
- Utk penyediaan besi hemoglobin dlm bentuk ferro

Pembentukan ATP berlangsung melalui jalur embden meyerhof yg

melibatkana sejumlah enzim spt :
- Glukosa fosfat isomerase dan
- Piruvat kinase

Selain utk membentuk energi, sebagian kecil glukosa mengalami

metabolisme dlm eritrosit melalui jalur heksosa monofosfat dgn
bantuan enzim G6PD utk menghasilkan glutation yg penting utk
melindungi Hb dan membran eritrosit dari oksidan.

Def. Enzim piruvat kinase, glukosa fosfat isomerase dan G6PD dapat
mempermudah dan mempercepat hemolisis.

Paling sering kejadian defisiensi enzim berturut2 adalah G6PD,

piruvat kinase, dan glukosa fosfat isomerase.
 1. Defek jalur heksosa monofosfat
- Metabolisme glukosa melalui jalur ini meningkat beberapa
kali ketika eritrosit terpajan obat2an atau toksin yg
membentuk radikal oksigen.
- Terganggunya jalur ini bisa disebabkan defisiensi G6PD dan
glutation reduktase.

DEFISISENSI G6PD
Etiologi dan epidemiologi 
- defisiensi enzim ini paling sering mengakibatkan hemolisis.
Enzim ini dikode oleh gen yg terletak di kromosom X shg
defisiensi G6PD lebih sering mengenai laki2.
- Perempuan biasanya carrier dan asimptomatik.
- Di seluruh dunia ada 400 varian G6PD.
- Varian ini terjadi krn adanya perubahan substitusi basa
berupa penggantian asam amino.
- G6PD normal disebut : Tipe B
- Diantara varian G6PD yg bermakna scr klinik adalah tipe A-
Tipe ini terutama ditemukan pd org keturunan afrika.
- tipe mediteranian relatif sering ditemukan diantara org
mediterania asli, dan lebihbberat dari A- karena dpt
mengakibatkan anemia hemolitik nonsferositik tanpa adanya
stres oksidatif yg jelas.

Manifestasi klinis 
- aktivitas G6PD yg normal menurun 50% pd waktu umur
eritrosit mencapai 120 hari.
- Pada tipe A- penurunan terjadi sedikit lebih cepat dan lebih
cepat lagi pd varian mediteranian.
- Meskipun umur eritrosit pd tipe A- lebih pendek, tp tidak
menimbulkana nemia kecuali bila terpajan dgn infeksi virus
dan bakteri disamping obat2an atau toksin yg dapat
berperan sbg oksidan yg mengakibatkan hemolisis.
 - Obat2an yg dapat mempresipitasi hemolisis pd pasien dgn
defisisensi G6PD adalah : asetanilid, fuzolidon, isobutil nitrit,
metilen blue, asam nalidiksat, naftalen, niridazol, piridium,
sulfameoksazol, vitamin K, dll.
- Hemolisis akut terjadi bbrp jam setelah terpajan dgn
oksidan, diikuti hemoglobinuria dan kolaps pembuluh darah
perifer pd kasus yg berat.
- Hemolisis biasanya self-limited krn yg mengalami destruksi
hanya populasi eritrosit yg tua saja.
- Sebagian kecil pasien defisiensi G6PD ada yg sgt sensitif dgn
fava beans ( buncis ) dan dapat mengakibatkan krisis
hemolisis fulminan setelah terpajan.

Diagnosis 
- Diagnosis defisiensi G6PD dipikirkan jika ada episode
hemolsis akut pd laki2 keturunan afrika atau mediterania.
- Pd anamnesis perlu ditanyakan ttg kemungkinan terpajan
dgn zat2 oksidan, misalnya obat atau suatu zat.
- Pemeriksaan aktivitas enzim mungkin false negatif jika
eritrosit tua defisiensi G6PD telah lisis. Makanya perlu
pemeriksaan ulang aktivitas enzim 2 – 3 bulan kemudian,
pada saat ada sel2 yg tua.

Terapi 
- pasien dgn defisiensi G6PD tipe A-, hemolisis terjadi self-
limited shg tdk perlu terapi khusus, kecuali terapi utk infeksi
yg mendasari dan hindari obat2an atau zat yg
mempresipitasi hemolisis.
- Pada hemolisis berat, yg bisa terjadi pd varian mediteranian,
mungkin diperlukan transfusi darah.

Notes : yg penting mencegah episode hemolisis dgn cara mengobati

infeksi dgn segera dan memperhatikan resiko penggunaan obat2an,
zat oksidan dan fava beans. Khusus utk org afrika dan mediteranian
sebaiknya sbelum diberikan zat anti oksidan hrs dilakukan skrining
utk mengetahui ada tidaknya defisiensi G6PD.

2. Defek jalur embden meyerhof

Etiolodi dan epidemiologi 
- Enzim yg dapat terganggu pd jalur ini dan dapat
mengakibatkan anemia hemolisis adalah piruvat kinase (
terbanyak ), glukosa fosfat isomerase dan fosfogliserat
kinase.
- Defek enzim glikolisis ini biasanya diturunkan scr autosomal
resesif kecuali fosfogliserat kinase yg diturunkan scr seks.
- Kelainan ini mengakibatkan eritrosit kekurangan ATP dan ion
kalium keluar sel.
- Defisiensi piruvat kinase hanya mengenai sel eritrosit,
sedangkan defisiensi glukosa fosfat isomerase dan
fosfogliserat kinase juga mengenai sel leukosit meskipun tdk
mempengaruhi fungsi leukosit.

Manifestasi klinis 
- hemolisis berat terjadi pada masa awal kanak2 dgn anemia,
ikterus dan spelnomegali.
- Anemia pd pasien ini berupa anemia normositik normokrom
dgn retikulositosis.

Diagnosis 
- Ditegakan berdasarkan pemeriksaan enzimatik khusus dgn
menggunakan konsentrasi substrat yg sesuai utk mendeteksi
varian2 berafinitas rendah thd substrat.
Terapi 
- Sebagian bsr pasien dk membutuhkan terapi kecuali pasien
dgn hemolisis berat harus diberikan asam folat 1 mg/hari.
Transfusi darah diperlukan ketika krisis hipoplastik.

Notes : splenektomi bermanfaat pd pasien dgn defisiensi piruvat

kinase dan glukosa fosfat isomerase. Dgn splenektomi retikulosit di
sirkulasi meningkat.

MALARIA
Pada infeksi malaria, derajat anemia yg terjadi tdk sesuai dgn rasio
jumlah sel yg terinfeksi, namun penyebabnya masih blm jelas.
Penghancuran eritrosit pd infeksi malaria disebabkan lisisnya eritrosit
akibat infeksi lgsg, peningkatan proses penghancuran eritrosit yg
mengandung parasit dan proses otoimun. Namun tdk satupun
mekanisme diatas yg dpt menjelaskan terjadinya anemia berat pd
malaria.

- Proses penghancuran SDM sebagian besar di limpa.

- Splenomegali merupakan gejala yg sering dijumpai pd infeksi
malaria kronik.

Diagnosis dan terapi 

- Diagnosis malaria ditegakan dgn menemukan parasit pd
pulasan darah tebal atau didapatkannya sekuens parasit
malaria pd analisis DNA.
- Terapi anemia pd infeksi malaria pd dasarnya dgn
mengeradikasi parasit penyebab.
- Transfusi darah segera, sgt dianjurkan pd pasien dewasa dgn
Hb <7 g/dl.
- Preparat asam folat sering diberikan pd pasien
- Pemberian besi sebaiknya ditunda sampai terbukti adanya
defisiensi besi.