Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN TRAUMA


TULANG BELAKANG

DISUSUN OLEH

AYI HARIANSYAH
NIM: 16172049 P

DOSEN PEMBIMBING:Ns.SAIFUL RIZA M.Kep

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS ABULYATAMA
ACEH 2018
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Tulang Belakang (vertebrae) adalah tulang yang memanjang dari leher
sampai ke selangkangan. Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang
servikal, 12 buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5buah tulang sacral.
Diskus intervertebrale merupakan penghubung antara dua korpus vertebrae.
Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang
dan memungkinkan mobilitas vertebrae. Di dalam susunan tulang tersebut
terangkai pula rangkaian syaraf-syaraf, yang bila terjadicedera di tulang belakang
maka akan mempengaruhi syaraf-syaraf tersebut (Mansjoer, Arif, et al. 2000).
Trauma pada tulang belakang (spinal cors injury) adalah cedera yang
mengenai servikal, vertebralis, dan lumbalis dari suatu trauma yang mengenai
tulang belakang (Mutttaqin, 2008).
Cidera tulang belakang adalah cidera mengenai cervicalis, vertebralis dan
lumbalis akibat trauma ; jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas,
kecelakakan olahraga dsb yang dapat menyebabkan fraktur atau pergeseran satu
atau lebih tulang vertebra sehingga mengakibatkan defisit neurologi (
Sjamsuhidayat,1997).
2. Etiologi
1. Kecelakaan di jalan raya (penyebab paling sering).
2. Olahraga.
3. Menyelam pada air yang dangkal.
4. Luka tembak atau luka tikam.
5. Gangguan lain yang dapat menyebabkan cedera medula spinalis seperti
spondiliosis servikal dengan mielopati, yang menghasilkan saluran sempit dan
mengakibatkan cedera progresif terhadap medula spinalis dan akar; mielitis
akibat proses inflamasi infeksi maupun non-infeksi; osteoporosis yang
disebabkan oleh fraktur kompresi pada vertebra; siringmielia; tumor infiltrasi
maupun kompresi; dan penyakit vaskular.

a. Kecelakaan lalu lintas


b. Kompresi atau tekanan pada tulang belakang akibat jatuh dari ketinggian
c. Kecelakaan sebab olah raga (penunggang kuda, pemain sepak bola, penyelam,
dll)
d. Luka jejas, tajam, tembak pada daerah vertebra
e. Gangguan spinal bawaan atau cacat sejak kecil atau kondisi patologis yang
menimbulkan penyakit tulang atau melemahnya tulang.(Harsono, 2000).

3. PATOFISIOLOGI

Tulang belakang yang mengalami gangguan trauma (kecelakaan mobil, jatuh


dari ketinggian, cederaolahraga, dll) atau penyakit (Transverse Myelitis, Polio,
Spina Bifida, Friedreich dari ataxia, dll) dapat menyebabkan kerusakan pada
medulla spinalis, tetapi lesi traumatic pada medulla spinalis tidak selalu terjadi
karena fraktur dan dislokasi. Efek trauma yang tidak langsung bersangkutan tetapi
dapat menimbulkan lesi pada medulla spinalis disebut “whiplash”/trauma indirek.
Whiplash adalah gerakan dorsapleksi dan anterofleksi berlebihan dari tulang
belakang secara cepat dan mendadak. Trauma whiplash terjadi pada tulang
belakang bagian servikalis bawah maupun torakalis bawah misal; pada waktu
duduk dikendaraan yang sedang berjalan cepat kemudian berhenti secara
mendadak, atau pada waktu terjun dari jarak tinggi, menyelam yang dapat
mengakibatkan paraplegia.

Trauma tidak langsung dari tulang belakang berupa hiperekstensi,


hiperfleksi, tekanan vertical (terutamapada T.12sampai L.2), rotasi. Kerusakan
yang dialami medulla spinalis dapat bersifat sementara atau menetap. Akibat
trauma terhadap tulang belakang, medula spinalis dapat tidak berfungsi untuk
sementara (komosio medulla spinalis), tetapi dapat sembuh kembali dalam
beberapa hari. Gejala yang ditimbulkan adalah berupa oedema, perdarahan peri
vaskuler dan infark disekitar pembuluh darah.

Pada kerusakan medulla spinalis yang menetap, secara makroskopis


kelainannya dapat terlihat dan terjadi lesi, contusio, laserasio dan pembengkakan
daerah tertentu di medulla spinalis. Laserasi medulla spinalis merupakan lesi berat
akibat trauma tulang belakang secara langsung karena tertutup atau peluru yang
dapat mematahkan /menggeserkan ruas tulang belakang (fraktur dandislokasi) Lesi
transversa medulla spinalis tergantung pada segmen yang terkena (segmen
transversa, hemitransversa, kuadran transversa).

Hematomielia adalah perdarahan dalam medulla spinalis yang berbentuk


lonjong dan bertempat disubstansia grisea. Trauma ini bersifat “whiplash “ yaitu
jatuh dari jarak tinggi dengan sifat badan berdiri, jatuh terduduk, terdampar
eksplosi atau fraktur dislokasio. Kompresi medulla spinalis terjadi karena dislokasi,
medulla spinalis dapat terjepit oleh penyempitan kanalis vertebralis.Suatu segmen
medulla spinalis dapat tertekan oleh hematoma ekstra meduler traumatic dan dapat
juga tertekan oleh kepingan tulang yang patah yang terselip diantara duramater dan
kolumna vertebralis. Gejala yang didapat sama dengan sindroma kompresi medulla
spinalis akibat tumor, kista dan abses didalam kanalis vertebralis. Akibat
hiperekstensi dislokasio, fraktur dan whislap radiks saraf spinalis dapat tertarik dan
mengalami jejas/reksis. Pada trauma whislap, radiks colmna 5-7 dapat mengalami
hal demikian, dan gejala yangterjadi adalah nyeri radikuler spontan yang bersifat
hiperpatia, gambaran tersebut disebut hematorasis atau neuralgia radikularis
traumatik yang reversible. Jika radiks terputus akibat trauma tulang belakang, maka
gejala defisit sensorik dan motorik yang terlihat adalah radikuler dengan
terputusnya arteriradikuler terutama radiks T.8 atau T.9 yang akan menimbulkan
defisit sensorik motorik pada dermatome dan miotoma yang bersangkutan dan
sindroma sistema aaanastomosis anterial anterior spinal.
D. MANIFESTASI KLINIS.

Gambaran klinik tergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan yang


terjadi.kerusakan meningitis; lintang memberikan gambaran berupa hilangnya
fungsi motorik maupun sensorik kaudal dari tempat kerusakan disertai shock
spinal. Shock spinal terjadi pada kerusakan mendadak sumsum tulang belakang
karena hilangnya rangsang yang berasal dari pusat. Peristiwa ini umumnya
berlangsung selama1-6 minggu, kadang lebih lama.tandanya adalah kelumpuhan
flasid, anastesia, refleksi, hilangnya fersfirasi, gangguan fungsi rectum dan
kandung kemih, triafismus, bradikardia dan hipotensi. Setelah shock spinal pulih
kembali, akan terdapat hiperrefleksi terlihat pula pada tanda gangguan
fungsiotonom, berupa kulit kering karena tidak berkeringat dan hipotensi ortostatik
serta gangguan fungsikandung kemih dan gangguan defekasi (Price &Wilson
(1995).

Sindrom sumsum belakang bagian depan menunjukkan kelumpuhan otot


lurik dibawah tempat kerusakan disertai hilangnya rasa nyeri dan suhu pada kedua
sisinya, sedangkan rasa raba dan posisitidak terganggu (Price &Wilson (1995).
Cedera sumsum belakang sentral jarang ditemukan.keadaan ini pada umumnnya
terjadi akibat cedera didaerah servikal dan disebabkan oleh hiperekstensi
mendadak sehinnga sumsum belakang terdesak dari dorsal oleh ligamentum
flavum yang terlipat. Cedera tersebut dapat terjadi pada orang yang memikul
barang berat diatas kepala, kemudian terjadi gangguan keseimbangan yang
mendadak sehingga beban jatuh dsan tulang belakang sekonyong-konyong dihiper
ekstensi.Gambaran klinik berupa tetraparese parsial. Gangguan pada ekstremitas
atas lebih ringan daripada ekstremitas atas sedangkan daerah perianal tidak
terganggu (Aston. J.N, 1998). Kerusaka tulang belakang setinggi vertebra lumbal
1&2 mengakibatkan anaestesia perianal, gangguanfungsi defekasi, miksi,
impotensi serta hilangnya refleks anal dan refleks bulbokafernosa (Aston.
J.N,1998).

E. ANATOMI FISIOLOGI

Medula spinalis dan batang otak membentuk struktur continue dari


hemisfer serebral dan memberikan tugas sebagai penghubung otak dan saraf
perifer, seperti kulit dan otot. Panjangnya kira-kira 45 cm dan menipis pada jari-jari
(Smeltzer, 2001). Medula spinalis tersusun dari 33 segmen yaitu 7 segmen servikal,
12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral, dan 5 segmen koksigis. Medula spinalis mempunyai
31 pasang saraf spinal, masing-masing segmen mempunyai satu untuk setiap sisi
tubuh. Columna Vertebralis atau rangkaian tulang belakang adalah sebuah struktur
lentur yang dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebra atau ruas tulang
belakang, berfungsi melindungi medulla spinalis dan menunjang berat kepala serta
batang tubuh, yang diteruskannya ke tulang paha dan tungkai bawah. Masing-
masing tulang dipisahkan oleh disitu intervertebralis atau bantalan tulang belakang.
Panjang rangkaian tulang belakang pada orang dewasa dapat mencapai 57-67 cm.
Medula spinalis yang keluar dari foramen intervertebralis dikelompokkan dan
dinamai sesuai dengan daerah yang ditempatinya (Smeltzer, 2001).

Struktur medulla spinalis, dikelilingi oleh meningen, arakhnoid, dan pia


mater. Diantara durameter dan kanalis vertebralis terdapat ruang epidural. Medulla
spinalis berbentuk seperti huruf H dengan badan sel saraf (substansia grisea)
dikelilingi traktus asenden dan desenden (substansia alba). Bagian yang
membentuk H meluas dari bagian atas dan bersamaan menuju bagian tanduk
anterior (anterior horn). Keadaan tanduk-tanduk ini berupa sel-sel yang mempunyai
serabut-serabut, yang membentuk ujung akar anterior (motorik) dan berfungsi
untuk aktivitas yang disadari dan aktivitas reflex dari otot-otot yang berhubungan
dengan medulla spinalis. Bagian posterior yang tipis (upper horn) mengandung sel-
sel berupa serabut-serabut yang masuk ke ujung akar posterior (sensorik) dan
kemudian bertindak sebagai relay station dalam jaras reflex/sensorik. Vertebralis
dikelompokkan sebagai berikut:

a. Vetebra Cervicalis
Vertebrata cervicalis ini memiliki dens, yang mirip dengan pasak.Veterbrata
cervicalis ketujuh disebut prominan karena mempunyaiprosesus spinosus paling
panjang.
b. Vertebra Thoracalis
Ukurannya semakin besar mulai dari atas kebawah. Corpus berbentuk jantung,
berjumlah 12 buah yang membentuk bagian belakangthorax.
c. Vertebra Lumbalis
Corpus setiap vertebra lumbalis bersifat masif dan berbentuk ginjal,berjumlah 5
buah yang membentuk daerah pinggang, memiliki corpusvertebra yang besar
ukurannya sehingga pergerakannya lebih luaskearah fleksi.
a. Os. Sacrum
Terdiri dari 5 sacrum yang membentuk sakrum atau tulang kengkangdimana ke 5
vertebral ini rudimenter yang bergabung yang membentuk tulang bayi.
b. Os. Coccygeal
Terdiri dari 4 tulang yang juga disebut ekor pada manusia, mengalamirudimenter.
Beberapa segmen ini membentuk 1 pasang saraf coccygeal (Price, 2005)

Medula spinalis adalah bagian dari susunan saraf pusat yang seluruhnya terletak
dalam kanalis vertebralis, dikelilingi oleh tiga lapis selaput pembungkus yang
disebut meningen. Lapisan-lapisan dan struktur yang mengelilingi medula spinalis
dari luar ke dalam antara lain:

a. Dinding kanalis vertebralis (terdiri atas vertebrae dan ligamen)


b. Lapisan jaringan lemak (ekstradura) yang mengandung anyaman
pembuluhpembuluh darah vena.

1) Duramater

2) Arachnoid
3) Ruangan subaraknoid (cavitas subarachnoidealis) yang berisiliquor
cerebrospinalis

4) Piamater, yang kaya dengan pembuluh-pembuluh darah dan yang langsung


membungkus permukaan sebelah luar medula spinalis

Lapisan meningen terdiriatas pachymeninx (duramater) dan leptomeninx


(arachonoid dan piameter). Pada masa kehidupan intrauterine usia 3 bulan, panjang
medulla spinalis sama dengan panjang kanalis vertebralis, sedang dalam masa-masa
berikutnya kanalis vertebralis tumbuh lebih cepat dibandingkan medula spinalis
sehingga ujung kaudal medula spinalis berangsur-angsur terletak pada tingkat yang
lebih tinggi. Pada saat lahir, ujung kaudal medula spinalis terletak setinggi tepi
kaudalcorpus vertebrae lumbalis II. Pada usia dewasa, ujung kaudal medula spinalis
umumnya terletak setinggi tepi kranial corpus vertebrae lumbalis IIatau setinggi
discus intervertebralis antara corpus vertebrae lumbalis I dan II. Terdapat banyak
jalur saraf (tractus) di dalam medula spinalis.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Sinar x spinal : menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur atau dislok)

b. CT scan : untuk menentukan tempat luka/jejas

c. MRI : untuk mengidentifikasi kerusakan syaraf spinal

d. Foto rongent thorak : mengetahui keadaan paru

e. AGD : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya


ventilasi(Tucker,Susan Martin . 1998)

H. PEMERIKSAAN MEDIS

Pembagian trauma atau fraktur tulang belakang secara umum:

1. Fraktur Stabila. Fraktur wedging sederhana (Simple wedges fraktur)b. Burst


frakturc. Extension

2. Fraktur tak stabil

a. Dislokasi

b. Fraktur dislokasi

c. Shearing frakturFraktur tulang belakang terjadi karena trauma kompresi


axial pada waktu tulang belakang tegak.Menurut percobaan beban seberat
315 kg atau 1,03 kg per mm2 dapat mengakibatkan fraktur tulang
belakang. Daerah yang paling sering kena adalah daerah yang mobil yaitu
VC4.6 dan Th12-Lt-2.
Perawatan:

1. Faktur stabil (tanpa kelainan neorologis) maka dengan istirahat saja penderita
akan sembuh.

2. Fraktur dengan kelainan neorologis.Fase Akut (0-6 minggu)

a. Live saving dan kontrol vital sign

b. Perawatan trauma penyerta

1). Fraktur tulang panjang dan fiksasi interna.

2). Perawatan trauma lainnya.

c. Fraktur/Lesi pada vertebra

1) Konservatif (postural reduction) (reposisi sendiri)

Tidur telentang alas yang keras, posisi diubah tiap 2 jam mencegah
dekubitus, terutama simplekompressi.

2) Operatif

Pada fraktur tak stabil terdapat kontroversi antara konservatif dan operatif.
Jika dilakukan operasi harusdalam waktu 6-12 jam pertama dengan cara:

a). Laminektomimengangkat lamina untuk memanjakan elemen neural pada


kanalis spinalis, menghilangkan kompresimedulla dan radiks.

b). fiksasi interna dengan kawat atau plate

c). anterior fusion atau post spinal fusio

3) Perawatan status urologi

Pada status urologis dinilai tipe kerusakan sarafnya apakah supra


nuldear (reflek bladder) dan infranuklear (paralitik bladder) atau campuran.
Pada fase akut dipasang keteter dan kemudian secepatnya dilakukan bladder
training dengan cara penderita disuruh minum segelas air tiap jam sehingga
buli-buli berisi tetapi masih kurang 400 cc. Diharapkan dengan cara ini tidak
terjadi pengkerutan buli-buli dan reflek detrusor dapat kembali. Miksi dapat
juga dirangsang dengan jalan:

a) Mengetok-ngetok perut (abdominal tapping)

b) Manuver crede

c) Ransangan sensorik dan bagian dalam paha


d) Gravitasi/ mengubah posisi

4) Perawatan dekubitus dalam perawatan

Komplikasi ini sering ditemui yang terjadi karena berkurangnya


vaskularisasi didaerahtersebut.Penanganan Cedera Akut Tanpa Gangguan
Neorologis. Penderita dengan diagnose cervical sprain derajat I dan II yang
sering karena “wishplash Injury” yangdengan foto AP tidak tampak kelainan
sebaiknya dilakukan pemasangan culiur brace untuk 6 minggu.Selanjutnya
sesudah 3-6 minggu post trauma dibuat foto untuk melihat adanya chronik
instability. Kriteria radiologis untuk melihat adanya instability adalah:

a. Dislokasi feset >50%

b. Loss of paralelisine dan feset.

c. Vertebral body angle > 11 derajat path fleksi.

d. ADI (atlanto dental interval) melebar 3,5-5 mm (dewasa- anak)

e. Pelebaran body mas CI terhadap corpus cervical II (axis) > 7 mm

Pada foto APPada dasarnya bila terdapat dislokasi sebaiknya


dikerjakan emergensi closed reduction dengan atau tanpa anestesi. Sebaiknya
tanpa anestesi karena masih ada kontrol dan otot leher. Harus diingat
bahwareposisi pada cervical adalah mengembalikan keposisi anatomis secepat
mungkin untuk mencegahkerusakan spinal cord. Penanganan Cedera dengan
Gangguan Neorologis. Patah tulang belakang dengan gangguan neorologis
komplit, tindakan pembedahan terutama ditujukan untuk memudahkan
perawatan dengan tujuan supaya dapat segera di imobilisasikan. Pembedahan
dikerjakan jika keadaan umum penderita sudah baik lebih kurang 24-48 jam.
Tindakan pembedahan setelah 6-8 jam akan memperjelek defisit neorologis
karena dalam 24 jam pertama pengaruh hemodinamik pada spinal masih
sangat tidak stabil. Prognosa pasca bedah tergantung komplit atau tidaknya
transeksi medula spinalis.

I. KOMPLIKASI

1. Syok hipovolemik akibat perdarahan dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan


yang rusak sehinggaterjadi kehilangan darah dalam jumlah besar akibat trauma.

2. Mal union, gerakan ujung patahan akibat imobilisasi yang jelek menyebabkan
mal union, sebab-sebablainnya adalah infeksi dari jaringan lunak yang terjepit
diantara fragmen tulang, akhirnya ujung patahandapat saling beradaptasi dan
membentuk sendi palsu dengan sedikit gerakan (non union).

3. Non union adalah jika tulang tidak menyambung dalam waktu 20 minggu. Hal
ini diakibatkan olehreduksi yang kurang memadai.
4. Delayed union adalah penyembuhan fraktur yang terus berlangsung dalam waktu
lama dari prosespenyembuhan fraktur

5. Tromboemboli, infeksi, kaogulopati intravaskuler diseminata (KID). Infeksi


terjadi karena adanyakontaminasi kuman pada fraktur terbuka atau pada saat
pembedahan dan mungkin pula disebabkanoleh pemasangan alat seperti plate,
paku pada fraktur.

6. Emboli lemak

7. Saat fraktur, globula lemak masuk ke dalam darah karena tekanan sumsum
tulang lebih tinggi daritekanan kapiler. Globula lemak akan bergabung dengan
trombosit dan membentuk emboli yangkemudian menyumbat pembuluh darah
kecil, yang memasok ke otak, paru, ginjal, dan organ lain.

8. Sindrom KompartemenMasalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot


kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Berakibat kehilangan
fungsi ekstermitas permanen jika tidak ditangani segera.

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas klien : terdiri atas nama, No MR, umur, pekerjaan, agama, jenis
kelamin, alamat, tanggal masuk RS, alasan masuk, cara masuk, penanggung
jawab.

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang : karna kecelakaan yang mengakibatkan trauma


tulang belakang pasien mengalami gangguan-gangguan mobilitas fisik, nyeri
dan komplikasi lain.

b. Riwayat kesehatan dahulu : adanya riwayat Kecelakaan di jalan raya (penyebab


paling sering).Olahraga.Menyelam pada air yang dangkal.Luka tembak atau
luka tikam. Gangguan lain yang dapat menyebabkan cedera medula spinalis
seperti spondiliosis servikal dengan mielopati, yang menghasilkan saluran
sempit dan mengakibatkan cedera progresif terhadap medula spinalis

c. Riwayat kesehatan keluarga : biasanya trauma tulang belakang tidak ada faktor

herediter, tapi dikarenakan ada riwayat seperti kecelakaan.

3. Pemeriksaan fisik

1. Kepala dan wajah : rambut hitam,tidak ada ketombe, tidak rontik, kulit kepala

bersih, tidak ada oedema.


2. Mata : sklera biasanya tidak ikhterik, reaksi pupil ptosi.

3. Kesadaran : kompos mentis

4. Hidung : tidak ada deformitas, tidak ada pernafasan cuping hidung.

5. Mulut dan faring : tidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi pendarahan,

mukosa mulut tidak pucat.

6. Telinga : tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau
nyeri tekan.

7. Leher : biasanya JVP dalam batas normal

8. Thorax/dada :

Inspeksi : biasanya simetris kiri kanan, tidak ada lesi, pernafasan

Bradikardi.

Palpasi : taktil fremitus seimbang kanan kiri.

Perkusi : tidak ada nyeri

Auskultasi : napas pendek,ada ronki, pernafasan bradikardi,

9. Abdomen :

Inspeksi : distensi abdomen

Auskultasi : peristaltic usus hilang

Palpasi : tidak ada pembesaran hepar

Perkusi : tidak ada nyeri

10. Genitalia : biasanya tidak ada edema

11. Ekstermitas : ekstermitas dingin atau pucat kelumpuhan otot terjadi

kelemahan selama syok spinal. kesemutan, rasa terbakar

pada lengan atau kaki, paralisis flasid, Hilangnya sensasi

dan hilangnya tonus otot, hilangnya reflek.

4. Pola kebiasaan sehari-hari:

a. Eliminasi : inkontenensia defekasi dan berkemih, retensi urine, distensi


perut, peristaltik usus hilang, melena emesis berwarna seperti kopi atau
tanah/hemaetemesis.

b.Nutrisi : mengalami distensi perut, peristaltik usus hilang

c. Tidur/istirahat : terganggu yaitu kurang dari 7-8 jam perhari karna trauma

dan adanya kompresi syaraf

Aktivitas dan latihan : terganggu, karna terjadi kelumpuhan otot (terjadi


kelemahan selama syok spinal) pada atau dibawah lesi.

3. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN


Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul (Carpenito (2000), Doenges
(2000))
1. Pola napas tidak efektif b.d kelumpuhan otot diafragma
2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan
3. Nyeri akut b.d adanya cedera
4. Konstipasi b.d gangguan persarafan pada usus dan rectum.

4. INTERVERENSI
1. Ketidak efektifan pola nafas
Defenisi: inspirasi dan/ekspirasi yang tidak member ventilasi
Batasan karakteristik:
a. Perubahan kedalaman pernafasan
b. Perubahan ekskurasi dada
c. Mengambil posisi tiga titik
d. Bradipneu
e. Penurunan tekanan ekspirasi
f. Penurunan ventilasi semenit
g. Penurunan kapasitas vital
h. Dipneu
i. Peningkatan diameter anterior posterior
j. Pernafasan cuping hidung
k. Ortopneu
l. Fase ekspirasi memanjang
m. Pernafasan bibir
n. Takipneu
o. Penggunaan otot aksesorios untuk bernafas
Faktor yang berhubungan:
1). Ansietas
2). Posisi tubuh
3). Deformitas dinding dada
4). Keletihan
5). Hiperventilasi
6). Sindrom hipoventilasi
7). Gangguan muskuloskleta
8). Kerusakan neurologis
9). Imaturitas neurologis
10). Disfungsi neuromuscular
11). Obesitas
12). Nyeri
Resipiratory status: ventilation
Respiratory status : airway patency
Vital sign status
Kriteria hasil:
a. Mendemonstrasikan batuk efektif suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosisDan dypsnu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafs,
frekuensi pernafasan dalam batas normal, tidak ada suara nafas abnormal)
c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal, (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Airway management
1). Buka jalan nafas gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2). Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3). Identivikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4). Pasang mayo bial perlu
5). Keluarkan secret dengan batuk atau suction
6). Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
7). Lakukan suction pada mayo
8). Berikan bronkodilator blla perlu
9). Berikan pelembab udara kassa basah Nacl lembab
10). Atur intake untuk cairan mengobtimalkan keseimbangan
11). Monitor respirasi dan status O2
12). Bersihkan hidung, mulut, trakea dan secretcs.
13). Pertahankan jalan nafas yang paten
14). Atur peralatan oksigen
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya flugtuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring
2. Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injury (biologi, kimia, fisik psikologis) kerusakan jaringan

DS: Laporan secara perbal


DO:
a. Posisi untuk menahan nyeri
b. Tingkah laku berhati- hati
c. Gangguan tidur/mata sayu,tanpak capek sulit atau gerakan kacau menyaringai
d. Terfokus pada diri sendiri
e. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu kerusakan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
f. Tingkah laku distraksi contoh: jalan-jalan menemui orang lain dan/ aktifitas,
aktivitas berulang ulang
g. Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)\Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dari rentang lemah ke kaku)
h. Tingkah laku ekspresisf
(contoh: gelisah, merintis, menangis waspada iritabel, nafas panjang/berkeluh
kesah) perubahan dalam nafsu makan dan minum

Nyeri kronis berhubungan dengan ketidak mampuan fisik-psiko social kronik


(metastase, kangker injury neurologi arthritis)
DS:
a. Kelelahan
b. Takut untuk injury ulang
DO:
a. Atrropi otot
b. Gangguan aktivitas
c. Anoreksia
d. Perubahan pola tidur
Respon simpatis (suhu dingin perubahan posisi tubuh hipersensistif perubahan
berat badan)
a. Pain level
b. Pain control
c. Comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil:
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
non farmakologi untuk mengurangi nyeri mencari ban)tuan
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
c. Mampu mengenali nyeri (sklala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang\
e. Tanda vital dalam rentang normal
f. Tidak mengalami gangguan tidur
g. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik,
lokasi, durasi kwalitas dan faktor presipitasi
h. Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan
i. Bantu pasien dan keluarga untuk mencapai dan menemukan dukungan
j. kontrol lingkungan yang dapt mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan
pencahayaan dan kebisingan
k. kurangi faktor presipitasi nyeri
l. kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
m. ajarkan tentang tekhnik non farmakologi napas dalam, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/dingin.
n. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
o. Tingkatkan istirahat
p. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebabnyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan antisipasi ketidak nyamanan dari prosedur
q. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan:


a. Gangguan metabolisme sel
b. Keterlembatan perkembangan
c. Pengobatan
d. Kurang support lingkungan
e. Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
f. Kehilangan integritas struktur tulang
g. Terapi pembatasan gerak
h. Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik
i. Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia
j. Kerusakan persepsi sensori
k. Tidak nyaman, nyeri
l. Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
m. Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina
n. Depresi mood atau cemas
o. Kerusakan kognitif
p. Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
q. Keengganan untuk memulai gerak

Joint Movement : Active


Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
gangguan mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil:
a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
d. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
a. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
b. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
c. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera
d. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
e. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
f. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
g. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
h. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan

Daftar Pustaka

Brunner & Suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medika, Edisi 8 Vol 3. Jakarta:
EGC

Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2, Edisi 3. Jakarta:FKUI

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem


Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Anda mungkin juga menyukai

  • SPO MENCEGAH RESIKO JATUH Edited
    SPO MENCEGAH RESIKO JATUH Edited
    Dokumen3 halaman
    SPO MENCEGAH RESIKO JATUH Edited
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • 2 SKP
    2 SKP
    Dokumen1 halaman
    2 SKP
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • 3 SKP
    3 SKP
    Dokumen1 halaman
    3 SKP
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • 3 SKP
    3 SKP
    Dokumen1 halaman
    3 SKP
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • 2 SKP
    2 SKP
    Dokumen1 halaman
    2 SKP
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • 2 SKP
    2 SKP
    Dokumen1 halaman
    2 SKP
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • 2 SKP
    2 SKP
    Dokumen1 halaman
    2 SKP
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • 2 SKP
    2 SKP
    Dokumen1 halaman
    2 SKP
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • 2 SKP
    2 SKP
    Dokumen1 halaman
    2 SKP
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • 2 SKP
    2 SKP
    Dokumen1 halaman
    2 SKP
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • 2 SKP
    2 SKP
    Dokumen1 halaman
    2 SKP
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • NISA2
    NISA2
    Dokumen1 halaman
    NISA2
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • 2 SKP
    2 SKP
    Dokumen1 halaman
    2 SKP
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • Antigen
    Antigen
    Dokumen21 halaman
    Antigen
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • Kultum Ramadhan Keysha
    Kultum Ramadhan Keysha
    Dokumen5 halaman
    Kultum Ramadhan Keysha
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • Kriteria Stakes & Penulisan Kesimpulan MCU
    Kriteria Stakes & Penulisan Kesimpulan MCU
    Dokumen72 halaman
    Kriteria Stakes & Penulisan Kesimpulan MCU
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • Hazard
    Hazard
    Dokumen5 halaman
    Hazard
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • Lampiran D... Kuesioner Kak Suryahelmi (Unaya)
    Lampiran D... Kuesioner Kak Suryahelmi (Unaya)
    Dokumen7 halaman
    Lampiran D... Kuesioner Kak Suryahelmi (Unaya)
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • 326704717-Poster-Manajemen-Perawatan-Luka RAHMA
    326704717-Poster-Manajemen-Perawatan-Luka RAHMA
    Dokumen1 halaman
    326704717-Poster-Manajemen-Perawatan-Luka RAHMA
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat
  • Devi Rianti
    Devi Rianti
    Dokumen23 halaman
    Devi Rianti
    ayi hariansyah
    Belum ada peringkat