RUMAH SAKIT

AIRAN RAYA
Jl. Airan raya No 99 Way Hui, Lampung Selatan Telp (0721) 5617799, 5617999

FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda di bawah ini, saya ................................................................................................

Hubungan Keluarga/ Suami/ Istri/ Orang tua/ Anak dari :

Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Ruang rawat :
Alamat pasien :
Nomor telepon/HP :

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan pelayanan kerohanian yang dianut
pasien.
Demikianlah permohonan ini kami ajukan atas keinginan pasien/keluarga dalam kondisi tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Lampung Selatan, .....................................

Hormat kami, Mengetahui

Pemohon Kepala ruangan

(......................) (..............................)

Pelaksana /Rohaniawan

(...............................)