STANDART OPERATING PROCEDURE

MENGUKUR VITAL SIGN

Jurusan Keperawatan Mengukur vital sign

No Dokumen No. Revisi Halaman

Prosedur Tetap

Pengertian Suatu tindakan mengukur dan mengkaji suhu tubuh ( body

temperature), pernafasan ( respirasi) , denyut nadi (pulse), dan
tekanan darah (Blood Pressure)

Tujuan 1. Untuk memonitor fungsi tubuh termasuk fungsi jantung dan

paru
2. Untuk mengetahui status kesehatan seseorang dan
membandingkan dengan kondisi saat normal
3. Mengetahui implikasi klinis ketidak normalan tanda vital
untuk melaksanakan intervensi spesifik yang diperlukan

Indikasi 1. Individu saat kondisi fisik berubah

2. Setiap klien merasa ada distress fisik/ non fisik
3. Saat klien masuk fasilitas pelayanan kesehatan
4. Saat klien dirawat sesuai kebijakan Rumah sakit
5. Sebelum dan setelah setiap prosedur diagnostic invasive
6. Sebelum dan setelah pemberian obat yang mempengaruhi
kardio vaskuler, respirasi dan fungsi kendali temperature
7. Sebelum dan setelah tindakan keperawatan yang
mempengaruhi vital sign
8. Sebelum dan setelah setiap prosedur operasi

Petugas 1. Mahasiswa keperawatan semester I sampai dengan VI

2. Perawat

Persiapan Alat Baki beralas atau trolley berisi :

1. Thermometer ( Oral, aksila, rectal) dalam tempatnya
2. 3 Botol berisi larutan desinfektans, air sabun dan air bersih
3. Polse teller/ jam tangan
4. Tensi meter lengkap
5. Stetoskop
6. Tissue
7. Pelicin/ jel untuk anal
8. Bengkok
9. Sarung tangan bila perlu
10. Buku catatan

Persiapan pasien 1. Menjelaskan tujuan pada pasien/ keluarga

2. Melakukan inform consent ( persetujuan tindakan)
3. Menyiapkan pasien dalam keadaan istirahat dan nyaman

Persiapan lingkungan 1. Menutup sampiran

2. Lingkungan bersih dan nyaman
Prosedur : mengukur 1. Mencuci tangan
Suhu 2. Gunakan sarung tangan bila perlu
A. Pengukuran 3. Pegang thermometer air raksa pada bagian belakang
suhu oral 4. Tempatkan thermometer dibawah lidah klien dalam kantung
sub lingual, lateral ketengah rahang bawah
5. Minta klien untuk menahan thermometer dengan bibir terkatup
dan hindari penggigitan atau pegangi thermometer
6. Biarkan thermometer sekitar 3-5 menit ( thermometer kaca)
atau thermometer elektronik sampai sinyal terdengar dan baca
petunjuk digit
7. Keluarkan thermometer dengan hati- hati
8. Bersihkan thermometer
9. Turunkaan air raksa atau kembalikan thermometer elektronik
keharga awal
10. Rapikan alat
11. Mencuci tangan
12. Catat hasilnya kedalam buku TTV dengan tanda “ O”

B. Pengukuran 1. Mencuci tangan

Suhu aksila 2. Bila perlu menggunakan sarung tangan
3. Buka lengan baju pasien seperlunya, bila basah keringkan
dengan tissue
4. Masukkan thermometer ketengah aksila, turunkan lengan klien
, lipatkan lengan kedada dan silang atau pegang lengan
satunya
5. Biarkan thermometer kaca 5-10 menit, bila pada anak pegang
tangannya dengan lembut
6. Bila thermometer elektronik sampai sinyal terdengar
7. Angkat thermometer, baca hasilnya
8. Masukkan kedalam botol berisi desinfektan, larutan sabun dan
air bersih, bila selesai ke 3 botol dibersihkan dan dikeringkan
9. Keringkan thermometer dengan tissue,
10. Turunkan air raksa sekitar 35,5°C masukkan kedalam
tempatnya
11. Mencuci tangan
12. Catat hasil dengan tanda “A”

C. Mengukur 1. Mencuci tangan

suhu per Rectal 2. Bila perlu menggunakan sarung tangan
3. Buka pakaian seperlunya sekitar anal
4. Lumasi ujung thermometer rectal
5. Buka anus dengan menaikkan bokong , posisi anak tidur agak
miring atau bayi dipangku.
6. Masukkan thermometer dengan perlahan kedalam anus
( dewasa 2,5 -3,5cm, bayi 1,5-2,5 cm) dengan tidak
memaksakan, minta klien menarik nafas
7. Biarkan thermometer sekitar 2 menit dengan masih dipegang,
8. Keluarkan thermometer, bersihkan dengan tissue, baca tingkat
air raksa
9. Masukkan thermometer kedalam botol berisi desinfektan,
larutan sabun dan air bersih,keringkan, turunkan air raksa dan
simpan dalam tempatnya
10. Bantu pasien dengan posisi yang nyaman
11. Bereskan alat dan rapikan
 12. Lepas sarung tangan dan mencuci tangan
13. Catat hasil dan beri tanda ”R”

Menghitung Nadi 1. Memberi tahu pasien akan menghitung nadi pada lengan
2. Mengatur posisi berbaring atau duduk
3. Menentukan tempat penghitungan nadi dengan menggunakan
3 jari ( telunjuk, tengah dan manis)
4. Pada awalnya tekan ringan pada radius lalu kurangi tekanan
sehingga denyut nadi teraba
5. Saat denyutan teratur gunakan jam tangan atau polsteller mulai
dari nol, Bila denyut teratur bisa dihitung 30 detik, sebaiknya
tetap dihitung 1 menit
6. Catat karekteristik denyut nadi

Menghitung Respirasi 1. Setelah menghitung nadi , menghitung pernafasan tanpa

diketahui pasien
2. Posisi jari bisa tetap seperti menghitung nadi, lebih baik pasien
menghadap berlawanan dengan posisi Perawat
3. Menghitung pernafasan dengan observasi inspirasi dan
ekspirasi selama 1menit
4. Catat hasil pada lembar observasi/ buku

Mengukur tekanan 1. Memberi tahu pasien akan diukur tekanan darah

darah 2. Mengatur posisi tidur terlentang atau semi fowler
3. Mencuci tangan
4. Lengan baju dibuka atau digulung
5. Manset tensimeter dipasang pada lengan atas ± 3 jari dari siku,
pipa karet berada diluar lengan, manset tidak terlalu longgar
atau kuat
6. Pompa tensimeter dipasang
7. Meraba denyut brachialis
8. Meletakkan stetoskop pada daerah arteri brachialis
9. Sekrup balon karet ditutup, pengunci air raksa dibuka
10. Memompa balon karet pelan-pelan sampai denyut nadi
brachialis tidak terdengar kemudian menaikkan air raksa 20-
30mmHg diatas titik ketika nadi hilang Pandangan mata
sejajar dengan tinggi air raksa
11. Sekrup balon dibuka pelan-pelan perhatikan titik pada
manometer saat bunyi yang jelas pertama terdengar
12. Lanjutkan mengempiskan manset secara bertahap , perhatikan
titik ketika bunyi redup atau redam menghilang
13. Kempiskan manset dengan cepat dan lepaskan dari lengan
klien kecuali perlu untuk mengulang pengukuran
14. Tunggu 30 detik sebelum mengulangi prosedur
15. Manset dibuka dan digulung, air raksa ditutup, tensimeter
ditutup dengan rapi diletakkan pada tempatnya
16. Merapikan pasien
17. Mencuci tangan
18. Mencatat hasil pada lembar observasi/ buku

Sumber Pustaka 1. Elkin,2000, Nursing Intervention & Clinical Skill

2. Kozier,1991, Fundamental of Nursing
3. Taylor, 1997, Fundamental of Nursing
4. Robert P, 2000, Pengkajian Fisik Dalam Keperawatan
5. Roshdal, 1999, Tex book of Basic Nursing
6. Perry, Petterson,Potter,2005, Ketrampilan dan Prosedur Dasar