FORMULIR PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM GIZI PANGAN

NO NAMA PEMINJAM TINGKAT/JUR NO. TLP/HP TANGGAL PEMINJAMAN

Untuk Mata Kuliah : ................................ Perasat : ..............................

Meminjam alat-alat laboratorium sbb :

NO NAMA ALAT JML KET NO NAMA ALAT JML KET

1 BOX A 26 BOX G
2 TIMBANGAN PEGAS 10 27 BASKOM 818
3 GELAS UKUR 1 LITER 10 28 BASKOM 816
4 GELAS UKUR 500 ML 5 29 BASKOM 814
5 BOX B 30 BOX H
6 WAJAN TEFLON 10 31 PANCI REBUS
7 TEFLON DADAR 7 32 NAMPAN
8 SENDOK KAYU 20 33 BOX I
9 SEROKAN 15 34 RISOPAN @ 4 BUAH 2 pkt
10 BOX C 35 SENDOK SAYUR
11 PANCI BERTANGKAI 28 36
12 BOX D 37
13 NAMPAN BULAT 8 38
14 MANGKOK STAINLESS 50 39
15 BOX E 40
16 WAJAN ALUMINIUM 20 41
17 BOX F 42
18 BASKOM 810 20 43
19 NAMPAN KOMET STAR 10 44
20 TALENAN 20 45
21 PISAU 20 46
22 GELAS UKUR 200 ML 2 47
23 SENDOK UKUR 10 48
24 PISAU DAGING 8 49
25 FILLER (PENGUPAS) 6 50

Tanggal Pengembalian : ............................................. Ket : Lengkap / Tidak Lengkap (.....................)

Catatan : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Saya/kami yang tertera namanya diatas selaku individe/kelompok dengan ini berjanji akan
mengembalikan alat tepat pada waktunya (satu hari setelah penggunaan alat) dan dikembalikan dalam
keadaan BERSIH, LENGKAP, dan BERFUNGSI BAIK. Apabila terdapat alat yang rusak/ hilang/ pecah
bersedia mengganti/ memperbaiki sesuai dengan jenis dan merk alat yang dimaksud sesuai waktu yang
telah ditentukan. Untuk alat tenun yang dicuci akan dikembalikan maksimal TIGA HARI dari tanggal
pengembalian alat dalam keadaan bersih dan rapi. Bila alat tersebut belum dikembalikan/ diganti sesuai
tanggal pengembalian, saya bersedia menanggung konsekuensi yang telah ditentukan.

Mengetahui,

Petugas Laboratorium Koor. Mata Kuliah/Instruktur a.n Peminjam,

..................................... ..................................... .............................

 FORMULIR PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM GIZI KULINER

NO NAMA PEMINJAM TINGKAT/JUR NO. TLP/HP TANGGAL PEMINJAMAN

Untuk Mata Kuliah : ................................ Perasat : ..............................

Meminjam alat-alat laboratorium sbb :

NO NAMA ALAT JML KET NO NAMA ALAT JML KET

1 26
2 27
3 28
4 29
5 30
6 31
7 32
8 33
9 34
10 35
11 36
12 37
13 38
14 39
15 40
16 41
17 42
18 43
19 44
20 45
21 46
22 47
23 48
24 49
25 50

Tanggal Pengembalian : ............................................. Ket : Lengkap / Tidak Lengkap (.....................)

Catatan : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Saya/kami yang tertera namanya diatas selaku individe/kelompok dengan ini berjanji akan
mengembalikan alat tepat pada waktunya (satu hari setelah penggunaan alat) dan dikembalikan dalam
keadaan BERSIH, LENGKAP, dan BERFUNGSI BAIK. Apabila terdapat alat yang rusak/ hilang/ pecah
bersedia mengganti/ memperbaiki sesuai dengan jenis dan merk alat yang dimaksud sesuai waktu yang
telah ditentukan. Untuk alat tenun yang dicuci akan dikembalikan maksimal TIGA HARI dari tanggal
pengembalian alat dalam keadaan bersih dan rapi. Bila alat tersebut belum dikembalikan/ diganti sesuai
tanggal pengembalian, saya bersedia menanggung konsekuensi yang telah ditentukan.

Mengetahui,

Petugas Laboratorium Koor. Mata Kuliah/Instruktur a.n Peminjam,

..................................... ..................................... .............................

 FORMULIR PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM GIZI PSG PKG

NO NAMA PEMINJAM TINGKAT/JUR NO. TLP/HP TANGGAL PEMINJAMAN

Untuk Mata Kuliah : ................................ Perasat : ..............................

Meminjam alat-alat laboratorium sbb :

NO NAMA ALAT JML KET NO NAMA ALAT JML KET

1 26
2 27
3 28
4 29
5 30
6 31
7 32
8 33
9 34
10 35
11 36
12 37
13 38
14 39
15 40
16 41
17 42
18 43
19 44
20 45
21 46
22 47
23 48
24 49
25 50

Tanggal Pengembalian : ............................................. Ket : Lengkap / Tidak Lengkap (.....................)

Catatan : ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Saya/kami yang tertera namanya diatas selaku individe/kelompok dengan ini berjanji akan
mengembalikan alat tepat pada waktunya (satu hari setelah penggunaan alat) dan dikembalikan dalam
keadaan BERSIH, LENGKAP, dan BERFUNGSI BAIK. Apabila terdapat alat yang rusak/ hilang/ pecah
bersedia mengganti/ memperbaiki sesuai dengan jenis dan merk alat yang dimaksud sesuai waktu yang
telah ditentukan. Untuk alat tenun yang dicuci akan dikembalikan maksimal TIGA HARI dari tanggal
pengembalian alat dalam keadaan bersih dan rapi. Bila alat tersebut belum dikembalikan/ diganti sesuai
tanggal pengembalian, saya bersedia menanggung konsekuensi yang telah ditentukan.

Mengetahui,

Petugas Laboratorium Koor. Mata Kuliah/Instruktur a.n Peminjam,

..................................... ..................................... .............................