BAB I

STATUS PASIEN

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. B
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 001703
Tanggal Lahir : 05 Juli 1957
Tanggal Masuk : 22 Oktober 2019
Tanggal Pulang : 26 Oktober 2019

1.2 Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada Selasa, 22 Oktober 2019 di
RSAL Ilyas Tarakan pada pukul 13.00 WITA.
Keluhan Utama
Nyeri dada kiri sejak 5 bulan SMRS semakin lama semakin memberat. Nyeri dapat
dilokalisir, terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan setiap kali pasien menarik
napas, VAS 7/10.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Paru RSAL Ilyas Tarakan dengan keluhan nyeri dada kiri sejak
5 bulan SMRS. Nyeri dada disertai dengan keluhan batuk berdahak sejak 5 bulan
SMRS, dahak (+) berwarna putih, darah (-). Batuk dirasakan semakin memberat dan
menganggu tidur malam pasien. Batuk paling sering terjadi pada sekitar tengah malam
sampai pagi hari (subuh).
Sesak juga dirasakan pasien sejak 5 bulan SMRS, bersamaan dengan nyeri dada dan
batuk berdahak. Sesak muncul tiba tiba, terutama di waktu pagi hari (subuh). Sesak
terjadi saat pasien dalam posisi istirahat, tidak membaik dengan perubahan posisi,
disertai dengan mengi.
Demam hilang timbul juga dirasakan sejak 5 bulan SMRS, demam tidak begitu tinggi
(sumer), yang turun dengan pemberian obat penurun panas. Keringat malam (+).
Sejak muncul keluhan batuk, pasien mengaku mengalami penurunan nafsu makan
karena sering mual dan memuntahkan makanan yang telah dimakannya. Penurunan
BB secara drastis (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
DM (-), HT (-), PJK (-), Asma (-), TBC (-), Rhinitis Alergi (-)
Pasien tidak pernah dirawat di RS dalam rentang waktu 3 bulan terakhir

1
 Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa disangkal oleh pasien.
Riwayat Pengobatan
Pasien sudah 5 bulan terakhir ini berobat ke dokter untuk mengatasi keluhan yang
dialami. Pasien diberi 4 macam obat, pasien lupa nama obatnya, namun keluhan tidak
kunjung membaik. Pasien juga sudah mengonsumsi ramuan dan jamu-jamuan seperti
kencur, jeruk nipis dan kecap manis, namun keluhan hanya membaik sebentar
kemudian muncul kembali.
Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, sudah menikah, hidup dalam satu rumah
bersama suami dan satu anak laki-lakinya. Suami dan anak pasien adalah perokok
aktif, saat di rumah mereka sering merokok di dekat pasien. Sehari-hari pasien yang
melakukan pembersihan rumah seperti menyapu, mengepel, dan membersihkan
debu-debu. Rumah pasien berada di lingkungan padat penduduk, tetangga di sekitar
rumahnya sering membakar sampah.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: tampak sakit sedang Status gizi: tampak kurus

BP : 113/86 HR : 86 x/menit reguler RR : Tax :

GCS: 456
mmHg kuat 19x/menit 37,2°C

Kepala Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), pupil isokor

Leher Pembesaran KGB (-)

Dinding dada Ekspansi dinding dada simetris

Toraks Ictus cordis tidak tampak, teraba di ICS 5 MCL sinistra,

Jantung RHM ~ SL D LHM ~ ictus
S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Stem fremitus D=S SS v v Rh + + Wh + +

Paru SS v v + + - -
SS v v + + + +

Flat. soefl
BU (+) normal. Nyeri tekan ()
Abdomen
Hepar dan lien tidak teraba

Akral hangat kering merah (+/+) edema -/- SpO2 = 98%

Ekstremitas
-/-

2
1.4 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Parameter Hasil Nilai Normal
Hb 13,8 g/dL 14-18 g/dL
Leukosit 7.900 /cc 4.000-11.000 /cc
Eritrosit 4.6 jt/cc 4.5-5.6 jt/cc
Trombosit 255.000 cc 150.000-450.000 cc
Hematokrit 41 % 40-45 %
Seg/Lym/Mon 60/32/7% 52-62/25-35/3-7 %
GDS 100 mg/dL 76-110 mg/dL
BUN/Cr 27/0.7 10-50/<0.9
SGOT/SGPT 37/42 U/L <37/<42

2. Pemeriksaan Foto Toraks PA (22/10/2019)

Soft Tissue : Normal

Skeleton : Trabekulasi normal. Tidak ditemukan lesi litik/blastik
Hemidiaphragma D/S : Domeshaped
Sudut costophrenicus D/S: Lancip
Pulmo:
- Vascular pattern : D normal, S normal
- Hillus D/S : D normal. S normal
- Parenkim : konsolidasi inhomogen di basal paru D dan S,
kavitas (-), nodul (-)
Trakea : di tengah

3
 Aorta : dilatasi (-), elongasi (-), kalsifikasi (-)
Cor : bentuk, ukuran dan posisi normal
Kesimpulan : Susp Pneumonia

1.5 Diagnosis
Diagnosis Utama : Pneumonia Komunitas
Diagnosis Banding :
1. TB paru
2. COPD
3. Bronkitis Akut
4. Asma Bronkiale
5. Bronkiektasis
6. Atelektasis
7. Efusi Pleura

1.6 Rencana
Rencana Diagnosis : Gen Xpert
Rencana Terapi :
1. IVFD NaCl 0,9% 500cc/12 jam
2. Suplementasi O2 2 lpm via nasal canule
3. Nebul Combivent 4x1 respule
4. Nebul Pulmicort 2x1 respule
5. IV Levofloxacin 1x750 mg
6. PO Codein 2x10 mg
7. PO Vectrine syr 3x10 ml
8. PO Paracetamol 3x500 mg
Rencana Pengawasan :
VAS, frekuensi batuk, frekuensi sesak
Rencana Edukasi :
Pemakaian masker dan etika batuk