ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF PADA PASIEN RISIKO BUNUH DIRI

PengkajianKategori pasien di UPIP berdasarkan masalah keperawatan risiko bunuh diri

dapat dilihat pada Tabel 18.

TABEL 18.3 Kategori Pasien Berdasarkan Masalah Keperawatan Risiko Bunuh Diri

Intensif Intensi Intensif III

I 24 f II 24- 72 Jam–10 Hari
Jam 72 Jam (Skor: 21–30 Skala RUFA)
(Skor: 1–10 Skala (Skor: 11–20 Skala
RUFA) RUFA)
• Aktif mencoba • Aktif memikirkan • Mungkin sudah memiliki
bunuh diri rencana bunuh diri, ide untuk mengakhiri
dengan cara: tetapi tidak disertai hidupnya, tetapi, tidak
– gantung diri, dengan percobaan disertai dengan ancaman
– minum racun,
bunuh diri. dan percobaan bunuh diri.
– memotong urat
• Mengatakan ingin • Mengungkapkan perasaan
nadi,
bunuh diri, tetapi seperti rasa bersalah/sedih/
– menjatuhkan
tanpa rencana yang marah/putus asa/tidak
diri dari
spesifik. berdaya
tempat yang
• Menarik diri dari
tinggi.
• Mengalami depresi. pergaulan sosial.
• Mempunyai rencana
bunuh diri yang
spesifik.
Intensif Intensi Intensif III
I 24 f II 24- 72 Jam–10 Hari
Jam 72 Jam (Skor: 21–30 Skala RUFA)
(Skor: 1–10 Skala (Skor: 11–20 Skala
RUFA) RUFA)
• Menyiapkan alat • Mengungkapkan hal-hal
untuk bunuh diri negatif tentang diri sendiri
(pistol, pisau, silet, yang menggambarkan harga
dan lain- lain). diri rendah.
• Mengatakan, “Tolong jaga
anak-anak karena saya akan
pergi jauh!” atau, “Segala
sesuatu akan lebih baik tanpa
saya.”

Setelah melakukan pengkajian, dapat dirumuskan diagnosis keperawatan berdasarkan

tingkat risiko dilakukannya bunuh diri, jika ditemukan data bahwa pasien menunjukkan
isyarat bunuh diri, masalah keperawatan yang mungkin muncul adalah harga diri rendah.
Sementara jika ditemukan data bahwa pasien memberikan ancaman atau mencoba bunuh
diri, maka masalah keperawatan yang mungkin muncul adalah risiko bunuh diri.
asuhan Keperawatan Fase intensif i (24 Jam Pertama)
1. Bina hubungan saling percaya dengan pasien.
2. Identifikasi alasan, cara, dan waktu pasien melakukan tindakan bunuh diri.
3. Identifikasi alternatif mekanisme koping selain tindakan bunuh diri, di antaranya:
a) ekspresi perasaan kepada orang yang dapat dipercayai (teman atau keluarga),
b) berpikir positif,
c) melakukan aktivitas positif yang disenangi,
d) aktivitas spiritual, misalnya baca doa, sholat.
4. Observasi pasien setiap 10 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke ruang intensif II.
5. Jauhkan semua benda yang berbahaya, misalnya pisau, silet, gelas, ikat pinggang.
6. Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan menggunakan
prinsip lima benar.
7. Dengan lembut jelaskan pada pasien bahwa Anda akan melindungi pasien sampai
tidak ada keinginan bunuh diri.
8. Rawat luka atau kondisi akibat tindakan percobaan bunuh diri
asuhan Keperawatan Fase intensif ii (24–72 jam)
1. Latih pasien melakukan mekanisme koping positif.
2. Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan menggunakan
prinsip lima benar.
3. Observasi pasien setiap 30 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke ruang intensif III.
4. Jauhkan semua benda yang berbahaya, misalnya pisau, silet, gelas, ikat pinggang.
5. Lanjutkan perawatan luka atau kondisi akibat tindakan percobaan bunuh diri (apabila
pasien merupakan pasien pindahan dari ruang intensif I).
6. Berikan terapi musik untuk pasien
asuhan Keperawatan Fase intensif iii (72 jam–10 hari)
1. Membantu pasien untuk meningkatkan harga dirinya dengan cara sebagai berikut.
2. Memberi kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya.
3. Berikan pujian bila pasien dapat mengatakan perasaan yang positif.
4. Meyakinkan pasien bahwa dirinya penting.
5. Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh pasien.
Tindakan Keperawatan untuk Keluarga

1. Mengajarkan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri.

a) Menanyakan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri yang penah muncul
pada pasien.
b) Mendiskusikan tentang tanda dan gejala yang umumnya muncul pada pasien
berisiko bunuh diri.
2. Mengajarkan keluarga cara melindungi pasien dari perilaku bunuh diri.
a) Mendiskusikan tentang cara yang dapat dilakukan keluarga bila pasien
memperlihatkan tanda dan gejala bunuh diri.
b) Menjelaskan tentang cara-cara melindungi pasien, antara lain sebagai berikut.
1. Memberikan tempat yang aman. Menempatkan pasien di tempat yang mudah
diawasi, jangan biarkan pasien mengunci diri di kamarnya atau jangan
meninggalkan pasien sendirian di rumah.
2. Menjauhkan barang-barang yang bisa digunakan untuk bunuh diri. Jauhkan
pasien dari barang-barang yang bisa digunakan untuk bunuh diri, seperti tali,
bahan bakar minyak/bensin, api, pisau atau benda tajam lainnya, zat yang
berbahaya seperti obat nyamuk atau racun serangga.
 3. Selalu mengadakan pengawasan serta meningkatkan pengawasan apabila
tanda dan gejala bunuh diri meningkat. Jangan pernah melonggarkan
pengawasan, walaupun pasien tidak menunjukkan tanda dan gejala untuk
bunuh diri.
4. Jelaskan kepada keluarga alasan pasien melakukan tindakan bunuh diri.
5. Jelaskan kepada keluarga mekanisme koping positif yang dapat dilakukan
pasien untuk mencegah tindakan bunuh diri.
6. Menganjurkan keluarga untuk melaksanakan cara tersebut di atas
3. Mengajarkan keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan apabila pasien
melakukan percobaan bunuh diri, antara lain sebagai berikut.
a) Mencari bantuan pada tetangga sekitar atau pemuka masyarakat untuk
menghentikan upaya bunuh diri tersebut.
b) Segera membawa pasien ke rumah sakit atau puskesmas mendapatkan bantuan
medis
4. Membantu keluarga mencari rujukan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi pasien
a) Memberikan informasi tentang nomor telepon darurat tenaga kesehatan.
 b) Menganjurkan keluarga untuk mengantarkan pasien berobat/kontrol secara teratur
untuk mengatasi masalah bunuh dirinya.
c) Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien minum obat sesuai prinsip lima benar
yaitu benar orangnya, benar obatnya, benar dosisnya, benar cara penggunaannya, dan
benar waktu penggunaannya.

Evaluasi
Di bawah ini tanda-tanda keberhasilan asuhan keperawatan yang Anda berikan kepada pasien
dan keluarganya, berdasarkan perilaku bunuh diri yang ditampilkan.
1. Untuk pasien yang memberikan ancaman atau melakukan percobaan bunuh diri,
keberhasilan asuhan keperawatan ditandai dengan keadaan pasien yang tetap aman dan
selamat.
2. Untuk keluarga pasien yang memberikan ancaman atau melakukan percobaan bunuh
diri, keberhasilan asuhan keperawatan ditandai dengan kemampuan keluarga berperan
serta dalam melindungi anggota keluarga yang mengancam atau mencoba bunuh diri
3. Untuk pasien yang memberikan isyarat bunuh diri, keberhasilan asuhan keperawatan
ditandai dengan hal berikut.
 a) Pasien mampu mengungkapkan perasaannya.
b) Pasien mampu meningkatkan harga dirinya.
c) Pasien mampu menggunakan cara penyelesaian masalah yang baik.
4. Untuk keluarga pasien yang memberikan isyarat bunuh diri, keberhasilan asuhan
keperawatan ditandai dengan kemampuan keluarga dalam merawat pasien dengan
risiko bunuh diri. Untuk itu diharapkan mampu melakukan hal berikut.
a) Keluarga mampu menyebutkan kembali tanda dan gejala bunuh diri.
b) Keluarga mampu memperagakan kembali cara-cara melindungi anggota keluarga
yang berisiko bunuh diri.
c) Keluarga mampu menggunakan fasilitas kesehatan yang tersedia dalam merawat
anggota keluarga yeng berisiko bunuh diri

Dokumentasi asuhan Keperawatan

Pendokumentasian atau pencatatan dilakukan pada semua tahap proses perawatan.

ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF PADA GANGGUAN PANIK DI UPIP

Pengkajian

Pengkajian pasien gangguan panik di ruang UPIP menggunakan skala respons umum
fungsi adaptif (RUFA) terbagi dalam tiga kelompok, seperti pada Tabel 18.4.

Intensif Intensi Intensif III

Aspek I 24 f II 24- 72 Jam–10 Hari
Jam 72 Jam (Skor: 21–30 Skala RUFA)
(Skor: 1–10 Skala (Skor: 11–20 Skala
RUFA) RUFA)
Respons Napas pendek, rasa Napas pendek, Napas pendek,mulut kering,
Fisik tercekik dan berkeringat, tekanan anoreksia, diare/konstipasi.
palpitasi, nyeri
darah naik.
dada, sakit kepala,
pucat dan gemetar.
Persepsi Persepsi sangat Persepsi sangat Hanya berfokus pada
kacau, takut menjadi sempit, merasa tidak masalahnya.
gila, takut kehilangan mampu
kendali. menyelesaikan
masalah.
Perilaku Agitasi, mengamuk, Sering merasa gelisah,
marah. gerakan tersentak-sentak
(meremas tangan).
Emosi Ketakutan Tegang Adanya perasaan tidak aman.
Verbal Bloking, berteriak Bicara cepat Banyak bicara dan cepat.
terkadang bloking.

asuhan Keperawatan intensif i (24 Jam Pertama)

1. Diagnosis
Panik
2. Tindakan keperawatan untuk pasien
a. Tujuan
Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain, dan lingkungan.

b. Tindakan
1. Komunikasi terapeutik
a. Bicara dengan tenang.
b. Gunakan kalimat sederhana dan singkat.
2. Siapkan lingkungan yang aman.
a. Berikan lingkungan yang tenang dan stimulus eksternal minimal, misalnya tidak
ada suara musik yang keras, tidak berdekatan dengan pasien lain yang gelisah.
b. Singkirkan semua benda yang membahayakan seperti alat-alat tajam, kaca,
dan lainnya.
3. Dampingi terus pasien saat panik, bimbing pasien latihan tarik napas dalam
4. Kolaborasi
a. Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti antiansietas sesuai
program terapi pengobatan. Pengobatan dapat berupa suntikan diazepam
(valium) 10 mg IM/IV, dapat diulang 30–60 menit, serta sesuaikan dengan
instruksi dokter.
b. Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya.
5. Observasi perilaku pasien setiap 15 menit sekali. Catat adanya peningkatan atau
penurunan perilaku pasien yang berkaitan dengan respons fisik, respons
kognitif, respons perilaku, dan emosi.
6. Jika perilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai dirinya
sendiri atau orang lain, maka dapat dilakukan tindakan manajemen pengamanan
 pasien yang efektif (lihat protap pembatasan gerak dan pengekangan pasien di
modul Asuhan Keperawatan Intensif Pasien dengan Perilaku Kekerasan).
3. Tindakan keperawatan untuk keluarga
a. Tujuan
1. Keluarga mampu mengenal masalah panik pada anggota keluarganya.
2. Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah panik.
3. Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami panik.
4. Keluarga mampu mempraktikkan cara merawat pasien dengan panik di level
intensif
b. Tindakan keperawatan
1. Diskusikan tentang pengertian panik.
2. Diskusikan tentang tanda dan gejala panik.
3. Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari panik.
4. Diskusikan cara merawat pasien dengan panik dengan cara mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam.
5. Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif .
4. Evaluasi
Evaluasi respons umum fungsi adapatasi dilakukan setiap akhir sif oleh perawat. Pada
pasien panik evaluasi meliputi respons fisik yang mulai menurun, tidak adanya
palpitasi, kebas dan kesemutan, gemetar dan diaforesis, serta hipotensi. Respons
kognitif mengalami perbaikan yang pasien mulai mampu berpikir logis tetapi masih
belum mampu menyelesaikan masalah. Respons perilaku dan emosi sedikit lebih
terkendali sehingga pasien sudah tidak mengalami amuk, agitasi, dan persepsi mulai
membaik.

5. Rujukan
Jika kondisi di bagian evaluasi tercapai, maka perawatan dilanjutkan pada level
intensif II Jika tidak tercapai, maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I

6. Dokumentasi
Dokumentasikan hasil observasi perilaku pasien terkait panik, seperti terapi injeksi
yang diberikan, respons setelah penyuntikan. Jika dilakukan manajemen pengamanan
pasien yang efektif, maka catat alasan, tindakan yang dilakukan, respons pasien, dan
alasan penghentiannya.
asuhan Keperawatan intensif ii (25–72 Jam)

1. Diagnosis
Ansietas berat
2. Tindakan keperawatan untuk pasien
a. Tujuan
Pasien tidak mengalami kembali panic
b. Tindakan
1. Komunikasi terapeutik
a. Bicara dengan tenang.
b. Gunakan kalimat sederhana dan singkat.
2. Siapkan lingkungan yang aman.
a. Lingkungan tenang dan stimulus eksternal minimal.
b. Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang
membahayakan.
3. Ajarkan teknik relaksasi peregangan otot.
 4. Kolaborasi
a. Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti antiansietas sesuai program
terapi pengobatan. Pengobatan dapat berupa suntikan diazepam (valium) 10
mg IM/IV, yang dapat diulang 30–60 menit, serta sesuaikan dengan instruksi
dokter.
b. Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya.
5. Observasi perilaku pasien setiap 30–60 menit sekali, catat adanya peningkatan
atau penurunan perilaku pasien yang berkaitan dengan respons fisik, respons
kognitif, respons perilaku, dan emosi. Antisipasi jika pasien kembali
menunjukkan perilaku panik, maka tindakan keperawatan yang diberikan
kembali ke level intensif I.
3. Tindakan keperawatan untuk keluarga
a. Tujuan
1. Keluarga mampu mengenal tanda dan gejala cemas berat.
2. Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami cemas berat.
3. Keluarga mampu mempraktikkan cara merawat pasien dengan panik di level
intensif II (cemas berat).
 b. Tindakan keperawatan
1. Diskusikan tentang tanda dan gejala cemas berat.
2. Diskusikan cara merawat pasien dengan panik dengan cara mengajarkan teknik
relaksasi peregangan otot.
3. Bantu keluarga mempraktikkan tehnik relaksasi peregangan otot pada pasien.
4. Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif II.
4. Evaluasi
Evaluasi keadaan pasien, yang ditandai dengan respons fisik yang mulai menurun,
yaitu frekuensi napas pendek, sakit kepala, dan berkeringat berkurang. Respons
kognitif sedikit meluas tetapi hanya berfokus pada hal yang menjadi pusat
perhatiannya saja. Respons perilaku dan emosi sedikit lebih terkendali yakni perasaan
terancam mulai berkurang, verbal cenderung cepat tetapi tidak lagi mengalami
bloking, serta pasien masih merasa tidak aman.

5. Rujukan
Jika kondisi di bagian evaluasi tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif III,
jika tidak tercapai tetap di level intensif II dan jika perilaku kembali kacau maka
kembali ke level intensif II.
 6. Dokumentasi
Dokumentasikan semua tindakan keperawatan yang diberikan seperti latihan
peregangan otot, terapi injeksi yang masih diberikan (keefektifan, respons post-
injeksi, efek samping, dan sebagainya). Catat juga hasil observasi perilaku terkait
cemas berat.

asuhan Keperawatan intensif iii (72 Jam–10 Hari)

1. Diagnosis
Ansietas sedang
2. Tindakan keperawatan untuk pasien
a. Tujuan
Pasien tidak mengalami kembali ansietas berat-sedang
b. Tindakan keperawatan
a. Komunikasi terapeutik
1. Bicara dengan tenang.
2. Vokal jelas, misalnya intonasi rendah, gerakan tidak tergesa-gesa,
pertahankan posisi tubuh.
b. Siapkan lingkungan yang aman.
 1. Lingkungan tenang.
2. Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda
yang membahayakan.
c. Diskusikan bersama pasien mengenai hal berikut.
1. Diskusikan kemungkinan penyebab terjadinya ansietas/panik.
2. Motivasi pasien menceritakan pengalaman traumatisnya dalam lingkungan
yang nyaman.
3. Diskusikan tanda dan gejala dari ansietas yang meningkat.
4. Ajarkan cara memutus ansietas yang meningkat dengan terapi visualisasi,
penghentian pikiran (thought stopping), pengalihan situasi, dan sugesti diri
sendiri (latihan lima jari).
5. Libatkan dalam terapi modalitas, seperti keterampilan hidup (living skill),
musik, dan olahraga.
d. Kolaborasi:
1. Berikan obat-obatan sesuai standar medik seperti yaitu antiansietas sesuai
program terapi pengobatan. Pengobatan dapat aprazolam, xanax, atau
antiansietas lainnya.
 2. Pantau keefektifan obat-obatan dan efek samping.
3. Jelaskan tentang nama, dosis, dan manfaat terapi farmakologi.

3. Tindakan keperawatan untuk keluarga

a. Tujuan
1. Keluarga memahami program terapi keperawatan pada level intensif III
(cemas sedang).
2. Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami panik pada
level intensif III.
3. Keluarga mampu mempraktikkan cara merawat pasien dengan panik pada
level intensif III.
4. Keluarga memahami sistem rujukan pasien.
b. Tindakan keperawatan
1. Diskusikan tentang kondisi pasien di level intensif III dan tindakan
keperawatan yang dilakukan.
2. Diskusikan cara merawat pasien dengan panik dengan cara mengajarkan
teknik relaksasi, seperti terapi visualisasi, penghentian pikiran (thought
stopping), pengalihan situasi, dan sugesti diri sendiri (latihan lima jari).
3. Diskusikan dengan terapi obat-obatan pasien.
4. Diskusikan dengan keluarga perilaku pasien yang perlu dirujuk dan
bagaimana merujuk pasien.