TUTOR GUIDE

ADVANCE CRITICAL CARE NURSING (L10A.802)

ANGKATAN A 2010
4 SKS (2.1.1)

KOORDINATOR : Ayu Prawesti Priambodo, S.Kep.,Ners.,M.Kep

I. Skenario Kasus
A. Kasus nyeri dada dengan penurunan kesadaran

Learning Approach
 Collaborative Learning : Peer Teaching and Discussion
 Case Review

Skenario Kasus

Seorang pasien laki-laki berusia 60 tahun dibawa ke UGD dengan penurunan

kesadaran,menurut keluarga pasien mengalami nyeri dada dan sesak napasSejak 5 jam
SMRS. Nyeri dada dikatakan menjalar ke tangan kiri, leher dan bahu. Nyeri dada tidak
berkurang dengan istirahat. Pasien biasa tidur dengan 1-2 bantal. Riwayat merokok 1-2
bungkus rokok kretek sehari sejak usia muda. Riwayat kencing manis ada diketahui sejak
tahun 2005 dan kontrol tidak teratur.

Pemeriksaan fisik :
GCS E2M4V2, berat badan 75 Kg, tinggi badan 165 cm.tek. Darah 80/ palpasi mmHg, nadi
120 kali/menit lemah, suhu 35.4 °C. laju Nafas 30 kali/menit, JVP 5+3 cm H2O, S1 dan S2
reguler, Murmur (-), Gallop (+).Suara Nafas Vesikuler, Wheezing -/-, Ronchi +/+ diseluruh
lapang paru, Ekstrimitas :Akral dingin, Oedem +/+.

Pemeriksaan Penunjang
Kardiomegali dengan bendungan paru, tidak tampak TB paru
rontgen
aktiv
 Irama sinusQ patologi (+) di I, AVL, ST elevasi di I, AVL, V4,
EKG
V5, V6

Topik yang harus dipelajari :

a. Coronary artery disease
b. Syok kardiogenik

Probing Question
1. Mengapa bisa terjadi CAD STEMI ?
2. Jenis – jenis CAD?
3. Bagaimana mekanisme perubahan fisiologis yang terjadi akibat CAD sehingga
menimbulkan nyeri dada, sesak, nyeri kepala dan mual muntah ?
4. Sebutkan standar pengkajian utama pada kasus CAD?
5. Sebutkan data penunjang tambahan yang diperlukan ?
6. Jelaskan kondisi kegawatan yang terjadi pada pasien adalah?
7. Jelaskan kemungkinan komplikasi yang bisa terjadi pada pasien di atas?
8. Diagnosa keperawatan pada pasien tersebut adalah?
9. Jelaskan intervensi yang tepat untuk mengatasi pasian?

B. Kasus Peningkatan TTIK

Topik yang harus dipelajari :

a. Meningitis karena tuberkulosa
b. Manajemen peningkatan tekanan intra kranial

Seorang Pasien laki-laki berusia 20 tahun dibawa ke UGD karena demam tinggi disertai
kejang dan muntah proyektil. GCS E2 M4 V2 . RR 10 kali/menit, ronkhi (+), wheezing (-)
TD : 150/90 mmHg, Suhu : 39,5oC, HR : 57 x/mnt, pupil midriasis unilateral.

Pemeriksaan Penunjang
Foto rontgen : TB aktif

Probing Question
1. Mengapa bisa terjadi peningkatan tekanan intra kranial ?
2. jelaskan penyebab peningkatan TTIK pada kasus tersebut?
3. Bagaimana mekanisme perubahan fisiologis yang terjadi akibat peningkatan TTIK
sehingga menimbulkan penurunan kesadaran?
4. Sebutkan data penunjang tambahan yang diperlukan ?
5. Jelaskan kondisi yang dapat memperberat peningkatan TTIK ?
6. Diagnosa keperawatan pada pasien tersebut adalah?
7. Jelaskan intervensi yang tepat untuk mengatasi pasian?

KASUS 3
Peritonitis difus ec pankreatitis necroticans

Topik yang harus dipelajari :

1. Laparatomy eksplorasi
2. Peritonitis
3. Sepsis, severe sepsis, syok sepsis
4. Acute kidney injury

Skenario kasus :
Seorang pasien pria berusia 37 tahun dirawat di ICU post laparatomy eksplorasi atas indikasi
peritonitis diffuse. Saat dikaji pasien terpasang ventilator dengan mode CPAP dan NGT untuk
dekompresi (cairan hijau). Hasil pengkajian : Tekanan darah 92/63, heart rate 66x/menit,
saturasi O2 86 %, frekuensi napas 23x/menit, suhu 38,6 c. Ekstremitas akral dingin, edema
ekstremitas atas bawah dengan pitting edema 3+, ronchi +/+, gargling (+), ascites (+).
Pemeriksaan laboratorium : Hb 8 mg/dl, Hematokrit 24,leukosit 13500, ureum 148 mg/dl,
kreatinin 5,46 mg/dl, gula daras sewaktu 143.
Foto rontgen : efusi Pleura
Terapi : Lasiq 30 mg/jam, dobutamin 5 µg/kgbb/hari, vascon o,5 mg/jam, Levoflosaksin 1 x
750 mg, Pantoprazol 2 x 40 mg, vit K 2 x 10 mg

Probing Question
1. Mengapa bisa terjadi peritonitis diffuse pade pasien tersebut ?
2. jelaskan penyebab terjadinya severe sepsis dan syok sepsis pada kasus
tersebut?
3. jelaskan secara patofisiologi timbulnya manifestasi klinis yang dialami
asien pada kasus di atas?
4. Bagaimana mekanisme terjadinya acute kidney injury akibat syok sepsis?
5. Diagnosa keperawatan pada pasien tersebut adalah?
6. Jelaskan intervensi yang tepat untuk mengatasi pasian?
 Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Gangguan proses Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keefektifan ventilasi mekanik 1. Keefektifan ventilator dapat menentukan
perfusi gas O2 dan CO2 keperawatan selama 5x24 dengan melakukan observasi terhadap pemenuhan kebutuhan ventilasi klien apakah
berhubungan dengan jam, klien akan memiliki TV, IPL, Peep, FiO2, Peak Pressure. terpenuhi atau tidak.
sepsis ditandai dengan upaya napas spontan,
ditandai dengan: 2. Pastikan alarm ventilator aktif. 2. Ventilator mempunyai berbagai alarm
HR 66 x/menit, sesak
 Nilai gas darah dan sehingga kelainan dini bisa terdeteksi
(+), RR 14 x/menit
saturasi oksigen dalam misalnya adanya penurunan tekanan gas,
dan dangkal, suhu rentang normal. saturasi oksigen, rasio inspirasi dan ekspirasi,
38,90C, hasil lab  Volume tidal dalam dan lainnya.
sysmec, Hb : 8.0 mg% rentang normal (500
dan Eritrocyt: 2,66 ml). 3. Auskultasi suara napas, dan adanya 3. Pemantauan terhadap status pernapasan klien
jt/uL, kesan thoraks  Tidak ada dispnea. suara napas tambahan/ronchi. diperlukan untuk menilai keefektifan ventilasi
foto adanya efusi  Tanda vital dalam yang dibantu oleh ventilator.
fleura. hasil AGD: pH rentang normal.
7,44 (N); PCO2 32 ↓; 4. Lakukan pengisapan, berdasarkan 4. Mengurangi sekret atau cairan yang terdapat
PO2 93 (N); HCO3 adanya suara napas tambahan atau pada saluran pernapasan maupun paru-paru
21 ↓, SO2 97% (N) peningkatan tekanan inspirasi. yang dapat mengurangi kemampuan klien
dengan menggunakan untuk bernapas spontan dan kebutuhan akan
ventilator.
alat bantu pernapasan
ventilator 5. Lakukan oral hygiene secara rutin setiap 5. Penggunaan ETT untuk ventilator
pagi hari, ditambahkan jika diperlukan. menyebabkan berkurangnya reflek menelan,
sehingga cairan saliva tidak tertelan dan
memudahkan organism masuk dan
berkembang biak. Mulut klien akan mudah
kotor dan bau, sehingga diperlukan oral
hygiene.

6. Pantau adanya efek yang merugikan 6. Penggunaan ventilasi berarti memasukkan

dari ventilasi mekanik: infeksi, benda asing ke dalam tubuh klien, hal tersebut
barotrauma, dan penurunan curah dapat menyebabkan efek merugikan yang
jantung. harus segera dideteksi dini sebelum terjadi.
2. Ketidakefektifan Setelah diberikan tindakan
bersihan jalan napas keperawatan selama 5 x 24
berhubungan dengan jam, klien menunjukkan
penumpukan sekret di pembersihan jalan napas
saluran pernapasan yang efektif, dengan
ditandai dengan suara kriteria hasil :
napas ronkhi +/+, suara  Mempunyai jalan
gargling (+), batuk tidak napas yang paten.
ada atau tidak efektif,  Mengeluarkan sekret
sputum berlebihan dan secara efektif.
kental disertai bekuan  Menunjukkan batuk
darah pada saluran efektif.
pernapasan (ETT).  Suara napas jernih.
 Irama dan frekuensi
pernapasan dalam
rentang normal.
1. Tentukan kebutuhan pengisapan oral
atau trakea.
2. Lakukan pengisapan / suctioning
endotrakea, jika perlu. Hiperoksigenasi
dengan menaikkan FiO2 menjadi 100%
pada pengaturan ventilasi mekanik.
Dilajutkan pengisapan oral jika
diperlukan.
3. Catat jenis dan jumlah sekret yang
dikumpulkan.
4. Instruksikan dan ajarkan pada klien
mengenai batuk efektif.
1. Menentukan kebutuhan akan pengisapan dan
persiapan alat suction.
2. Suctioning dilakukan untuk membersihkan
jalan napas klien.
3. Mengetahui keberhasilan dan kebutuhan akan
tindakan suctioning. Sekret yang banyak dan
kental menandakan diperlukannya terapi lebih
lanjut.
4. Untuk memudahkan pengeluaran sekret
dengan bantuan usaha klien.

5. Ajarkan klien untuk membebat / 5. Mengurangi rasa nyeri dan rasa akan
mengganjal luka insisi pada saat batuk. menyebabkan robekan atau kerusakan jahitan
saat batuk.

6. Auskultasi bagian dada anterior dan 6. Untuk mengetahui keberhasilan intervensi

posterior untuk mengetahui penurunan yang diberikan dan status pernapasan klien.
atau ketiadaan ventilasi dan adanya
suara napas tambahan.

3. Gangguan Setelah diberikan tindakan 1. Monitoring intake output dan 1. Untuk mengetahui balance cairan klien.
keseimbanngan cairan : keperawatan selama 5 x 24 keseimbangan cairan klien.
kelebihan volume cairan jam, keseimbangan cairan
di ekstravaskuler dan elektrolit dapat 2. Lakukan pengukuran CVP 2. Untuk mengetahui tekanan vena sentral dan
berhubungan dengan tercapai dengan kriteria kondisi keseimbangan cairan tubuh klien.
 retensi cairan akibat hasil :
penurunan fungsi ginjal  Urin output mendekati
ditandai dengan edema normal (1 cc/kgBB/hr)
pada ekstremitas atas secara bertahap tanpa
dan bawah, ascites (+), bantuan therapi
ureum 148 mg/dL ↑, diuresis
kreatinin 5.46 mg/dL ↑,  CVP dalam batas
Hb 8.0 g/dL ↓, Ht 24 % normal, dipertahankan
↓. tidak mengalami
kenaikan
 Elektrolit dalam batas
normal
 Edema berkurang
3. Kolaborasi pemberian terapi Lasix 30 3. Furosemide termasuk dalam golongan obat
mg/jam. diuretik, obat golongan diuretik ini berfungsi
dalam mengurangi reabsorpsi natrium
sehingga meningkatkan ekskresi natrium dan
juga air.
4. Pantau kadar natrium, kalium, Hb/Ht, 4. Hiponatremia dapat diakibatkan dari kelebihan
ureum, kreatinin. cairan. Penurunan kadar Hb sebagai akibat
dari penurunan produksi eritrosit. Peningkatan
kadar ureum dan kreatinin memperlihatkan
kerusakan ginjal
5. Batasi pemberian cairan 5. Restriksi cairan dapat mengurangi
peningkatan volume cairan pada intra vaskuler
sehingga dapat menguragi beban jantung dan
ginjal

6. Kolaborasi untuk tindakan hemodialisa. 6. Hemodialisa berfungsi sebagai pengganti

fungsi ginjal untuk menurunkan kadar ureum
dan memperbaiki ketidakseimbangan
elektrolit serta kelebihan cairan dalam tubuh.
4. Ketidakefektipan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Mengatur posisi tidur klien head up 300 1. Posisi head up dan menghindari adanya
nafas berhubungan keperawatan selama 5x24 dan pastikan tidak ada beban sumbatan kingking pada jalan nafas dapat membantu
dengan penurunan jam, klien akan memiliki jalan nafas dan alat ventilasi ekspansi paru, melancarkan proses inspirasi
compliance paru akibat upaya napas spontan, dan ekspirasi, serta dapat menurunkan efusi
efusi fleura ditandai ditandai dengan: fleura di seluruh lapang paru
dengan  Nilai gas darah dan
 HR 66 x/menit, RR saturasi oksigen dalam 2. Monitor keefektifan ventilasi mekanik 2. Keefektifan ventilator dapat menentukan
14 x/menit dengan rentang normal. dengan melakukan observasi terhadap pemenuhan kebutuhan ventilasi klien apakah
bantuan mekanik  Volume tidal dalam TV, IPL, Peep, FiO2, Peak Pressure. terpenuhi atau tidak.
(ventilator), rentang normal (500
 Klien terpasang ml). 3. Pastikan alarm ventilator aktif. 3. Ventilator mempunyai berbagai alarm
endotracheal tube  Tidak ada dispnea. sehingga kelainan dini bisa terdeteksi
(ETT) diameter 7,5  Tanda vital dalam misalnya adanya penurunan tekanan gas,
 dan kedalaman 21, rentang normal. saturasi oksigen, rasio inspirasi dan ekspirasi,
 Hasil AGD: pH 7,44 dan lainnya.
(N); PCO2 32 ↓; PO2
93 (N); HCO3 21 ↓, 4. Monitor intake dan out put serta batasi 4. Menghindari volume cairan berlebihan di
SO2 97% (N) dengan pemberian cairan intravaskuler yang dapat meningkatkan shift
menggunakan alat cairan ke rongga pleura
bantu pernapasan
ventilator. 5. Auskultasi suara napas, dan adanya 5. Pemantauan terhadap status pernapasan klien
 Hasil thorax foto suara napas tambahan/ronchi pada area ronchi sebagaitanda adanya cairan pada paru
adanya kesan efusi paru. dan rongga pleura.
fleura
 Jenis pernafasan 6. Lakukan pengisapan, berdasarkan 6. Mengurangi sekret atau cairan yang terdapat
BIOT adanya suara napas tambahan atau pada saluran pernapasan maupun paru-paru
peningkatan tekanan inspirasi. yang dapat mengurangi kemampuan klien
untuk bernapas spontan dan kebutuhan akan
ventilator.

7. Lakukan oral hygiene secara rutin setiap 7. Penggunaan ETT untuk ventilator
pagi hari, ditambahkan jika diperlukan. menyebabkan berkurangnya reflek menelan,
sehingga cairan saliva tidak tertelan dan
memudahkan organism masuk dan
berkembang biak. Mulut klien akan mudah
kotor dan bau, sehingga diperlukan oral
hygiene.

8. Pantau adanya efek yang merugikan 8. Penggunaan ventilasi berarti memasukkan

dari ventilasi mekanik: infeksi, benda asing ke dalam tubuh klien, hal tersebut
barotrauma, dan penurunan curah dapat menyebabkan efek merugikan yang
jantung. harus segera dideteksi dini sebelum terjadi