PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

I. Pendahuluan
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
yang berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Kualitas
pelayanan harus dipandang lebih luas, dimana tidak hanya aspek hasil saja yang
ditekankan, melainkan juga mengikuti proses, lingkungan dan manusia. Kualitas
merupakan suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk, jasa,
manusia, proses dan lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan (Goesth
dan Davis, 1994).
Menurut Sutoto (2001) peningkatan kualitas pelayanan kesehatan
menjadi isu dalam pembangunan bidang kesehatan baik dalam lingkup nasional
maupun global. Hal ini didorong dengan semakin besarnya tuntutan terhadap
organisasi pelayanan kesehatan untuk mampu memberikan pelayanan kesehatan
secara prima terhadap konsumen. Upaya peningkatan kualitas pelayanan
kesehatan terdiri dari upaya peningkatan kualitas organisasi pelayanan
kesehatan dan tenaga profesional kesehatan.

II. Latar Belakang

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan
masalah pada tingkat input dan proses.Pelayanan yang berkualitas merupakan
cerminan dari sebuah proses yangberkesinambungan dengan berorientasi pada
hasil yang memuaskan.
Dalam perkembanganmasyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan
rumah sakit tidak hanya disoroti dari aspekklinis medisnya saja namun juga dari
aspek keselamatan pasien dan aspek pemberipelayanannya, karena muara dari
pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.Oleh karena itu rumah sakit perlu
menyusun suatu program untuk memperbaikiproses pelayanan terhadap pasien,
agar kejadian tidak diharapkan dapat dicegah melaluirencana pelayanan yang
komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien,diharapkan dapat
mengurangi terjadinya kejadian tidak diharapkan sehingga
kepercayaanmasyarakat terhadap mutu pelayanan rumah sakit kembali
meningkat.

1
 Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar
Internasional Akreditasi Rumah Sakit, program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang ideal perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan
klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan
klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan
serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan evaluasi. Lebih
lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan, perancangan,
monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen harus dikelola
dengan baik dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil
maksimal.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai serta untuk meningkatkan asuhan
pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989).
Untuk meningkatkan, memonitor dan menilai mutu pelayanan dan keselamatan
pasiendi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sumbawa telah dibentuk
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (Komite PMKP) pada
tanggal 12 Juli tahun 2017 dengan SK Direktur nomor 84a Tahun 2017 dan
telah dilakukan perubahan kepengurusan pada tanggal Januari 2019 dengan
SK Direktur nomor tahun 2019. Untuk itu perlu disusun program Mutu
Pelayanan Dan Keselamatan Pasien RSUD Sumbawa tahun 2019 yang
mencakup upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien dan upaya
manajemen resiko,

III. Tujuan Umum danTujuan Khusus

A. Tujuan Umum :
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit
Umum Daerah Sumbawa secara berkelanjutan dan berkesinambungan
melalui pengurangan risiko keselamatan pasien
B. Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan
klinis dan monitoring indicator mutu Rumah Sakit.
2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring
indikator mutu dan penilaian kinerja
3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui penerapan standar
keselamatan pasien dan manajemen resiko..
.

2
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

A. Kegiatan pokok
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Penetapan dan monitoring indikator mutu prioritas Rumah Sakit
3. Pemantauan mutu unit kerja
4. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Monitoring Evaluasi Kontrak kerja Klinis dan Penilaian kinerja staf
klinis dan non klinis
6. Monitoring pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
7. Pemantauan Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien.
8. Manajemen risiko terintegrasi

B. Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Standarisasi asuhan a. Penetapan 5 area prioritas untuk di
klinis secara bertahap standarisasi  penyakit atau prosedur
tindakan
b. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5
area prioritas
c. Penyusunan 5 clinical pathway
d. Edukasi ke staf klinis
e. Implementasi 5 PPK & 5 CP
f. Monitoring implementasi PPK & CP  audit
klinis
g. Pelaporan hasil audit.

2 Penetapan dan a. Pemilihan indikator area klinis, ILM,

monitoring indikator manajerial dan SKP
mutu prioritas Rumah b. Penetapan indikator area klinis,
Sakit ILM,manajerial & SKP
c. Sosialisasi indikator area klinis, ILM,
manajerial & SKP
d. Edukasi staf PIC pengumpul data
e. Pelaksanaan pengumpulan data
f. Validasi data indikator mutu area klinis

3
 g. Analisa data indikator mutu
h. Penyusunan laporan mutu ke Direktur dan
Dewan Pengawas.
i. Publikasi data melalui pertemuan, papan
pengumuman di unit unit RSUD Sumbawa dan
website RSUD Sumbawa.
j. Pertemuan berkala dengan Komite PPI utk
membahas hasil surveilance/indikator area
klinis no 10.

3 Pemantauan mutu unit a. Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di

kerja unit kerja
b. Pemilihan dan penetapan indikator unit kerja
c. Edukasi PJ/PIC pengumpul data indikator
d. Pengumpulan data
e. Analisa data
f. Pelaporan
g. Publikasi data

4 Diklat Peningkatan a. Pelatihan/workshop PMKP untuk para

Mutu dan Keselamatan pimpinan RS.
Pasien b. Pelatihan/workshop PMKP untuk anggota
komite PMKP dan semua ketua Komite yang
ada di RS.
c. Pelatihan/workshop PMKP untuk PIC data
Indikator Mutu.

5 Evaluasi kontrak kerja a. Memantau evaluasi kontrak kerja klinis yang

klins dan penilaian dilaksanakan oleh bidang Keperawatan dan
kinerja staf klinis dan Bidang Pelayanan.
non klinis b. Memantau penilaian kinerja staf klinis
(Penilaian Kompetensi Klinis) yang dilakukan
oleh komite Medis, Komite Keperawatan dan
Komite tenaga Kesehatan Lain.
c. Memantau Penilaian kinerja staf non klinis
yang dilakukan oleh Sub bagian Umum dan

4
 Kepegawaian.
6 Monitoring Memantau pelaksanaan Pencegahan dan
pemantauan Pengendalian Infeksi oleh komite PPI
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
7 Pemantauan a. Sosialisasi Panduan pencatatan dan pelaporan
Pelaksanaan Program insiden keselamatan pasien (IKP)
Keselamatan Pasien b. Pencatatan dan pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
8 Manajemen risiko a. Menyusun Program Risk Manajemen tahun
terintegrasi 2019
b. Sosialisasi Pedoman dan program Risk
Manajemen
c. Pelaporan dan Analisa Risk Register
d. Penetapan, Penyusunan dan pelaksanaan
FMEA dan rancang ulang

V. Cara MelaksanakanKegiatan
No Kegiatan Pokok Cara Melaksanakan Kegiatan
1 Standarisasi asuhan a. Rapat Komite PMKP bersama Direktur dan kepala
klinis secara bertahap unit Kerja di RSUD Sumbawa.
b. Pertemuan tim PMKP dengan tim clinical Patway.
c. Sosialisasi clinical Patway dan PPK di unit klinis
d. Visite ke unit kerja untuk memantau implementasi
e. Melaksanakan audit
2 Penetapan dan a. Rapat Komite PMKP bersama Direktur dan kepala
monitoring indikator unit Kerja di RSUD Sumbawa.
mutu prioritas Rumah b. Sosialisasi indikator mutu RS melalui rapat dan
Sakit morning report
c. Sosialisasi indikator mutu RS kepada semua staf
oleh kepala unit melalui rapat rutin unit.
d. Edukasi staf PIC pengumpul data
e. Pencatatan data indikator mutu RS harian di unit
kerja dan pelaporan setiap bulan ke PMKP.

5
3 Pemantauan mutu unit a. Rapat Komite PMKP bersama Direktur dan kepala
kerja unit Kerja di RSUD Sumbawa.
b. Sosialisasi indikator mutu unit kepada staf oleh
kepala unit melalui rapat rutin unit.
c. Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data
d. Pencatatan data indikator mutu unit harian dan
bulanan di unit kerja dan pelaporan setiap 3 bulan
ke PMKP,
4 Diklat Peningkatan a. Pelatihan atau Workshop PMKP yang diadakan
Mutu dan Keselamatan KARS untuk Ketua Komite PMKP
Pasien b. In House Training PMKP untuk para pimpinan
Rumah Sakit
c. In House Training PMKP Puntuk anggota komite
PMKP dan ketua komite yang ada di rumah Sakit.
d. In House Training PMKP untuk PIC data Indikator
mutu.

5 Evaluasi kontrak kerja a. Menilai perjanjian Kerjasama (MOU) dan

klins dan penilaian perjanjian kontrak kerja pegawai non PNS bersama
kinerja staf klinis dan Kepala Tata Usaha, Kepala bidang Keperawatan
non klinis dan Bidang Pelayanan.
b. Menilai laporan pelaksanaan penilaian kompetensi
klinis bersama Kepala bidang Keperawatan dan
Bidang Pelayanan.
c. Menilai laporan pelaksanaan penilaian kinerja
bersama Kepala Tata Usaha.
6 Monitoring a. Menerima laporan data PPI yang ditetapkan sebagai
pemantauan indikator mutu Rumah Sakit.
Pencegahan dan b. Pertemuan dengan Komite PPI untuk menganalisa
Pengendalian Infeksi data mutu RS dari PPI.

7 Pemantauan a. Rapat Komite PMKP bersama Direktur dan kepala

Pelaksanaan Program unit Kerja di RSUD Sumbawa.
Keselamatan Pasien b. Sosialisasi IKP kepada staf oleh kepala unit melalui
rapat rutin unit.
c. Sosialisasi IKP, Pencatatan dan pelaporan setiap

6
 terjadi IKP kepada Kepala unit.,
d. Rapat Sub Komite Keselamatan Pasien untuk
Grading IKP dan menentukan Tindak Lanjut..
8 Manajemen risiko a. Rapat Komite PMKP bersama Direktur dan kepala
terintegrasi unit Kerja untuk menyusun program Manajemen
Resiko tahun 2019
b. Rapat Sub Komite Manajemen Resiko untuk
menyususn dan melakukan grading Resiko Klinis
c. Rapat Komite PMKP bersama Direktur dan kepala
unit Kerja untuk menetapkan dan menyusun FMEA.
d. Rapat Komite PMKP bersama Direktur dan kepala
unit Kerja untuk mengevaluasi pelaksanaan FMEA
dan rancang ulang.

VI. Sasaran
Kegiatan Komite Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien dimulai bulan
Januari tahun 2019 maka target yang ingin dicapai untuk tahun 2019 adalah
sebagai berikut:

No Kegiatan Pokok Sasaran

1 Standarisasi asuhan klinis
a. Ditetapkannya 5 Clinical Pathway oleh
Direktur di Minggu I bulan Pebruari 2019
b. Dilaksanakannya Implementasi 5 Clinical
Pathway di area prioritas
c. Dilaksanakannya audit clincal Pathway
setiap 3 bulan sekali.

2 Penetapan dan monitoring a. Ditetapkannya Indikator Mutu RS (area

indikator mutu prioritas Rumah Klinis, ILM, Area Manajemen dan Sasaran
Keselamatan Pasien) oleh Direktur pada
Sakit
bulan Januari 2019.
b. Dilakukan Sosialisasi Indikator Mutu RS
kepada semua unit dan staf
c. Terkumpulnya Laporan data Indikator
Mutu RS dari unit setiap bulan paling
lambat tanggal 10 di bulan selanjutnya.
d. Disampaikannya Laporan data Indikator
Mutu RS dari Komite PMKP setiap 3 bulan
sekali kepada Direktur.
e. Disampaikannya Laporan data Indikator

7
 Mutu RS dari Direktur setiap 3 bulan sekali
kepada Dewan Pengawas dan Pemda
Kabupaten Sumbawa.
f. Dilakukan publikasi data indikator mutu di
papan data masing masing unit dan website
RSUD Sumbawa.

3 Pemantauan mutu unit kerja a. Ada program PMKP di 15 unit kerja:

1) IGD
2) Instalasi Rawat jalan
3) Instalasi Rawat Inap
4) IBS
5) ICU/ICCU
6) Instalasi Farmasi
7) Instalasi Laboratorium
8) Instalasi Radiologi
9) Instalasi Gizi
10) IPSRS
11) IPAL
12) Unit Bank Darah
13) Unit Loundry
14) Manajemen Rumah Sakit
15) Komite PPI

b. Ada Laporan Indikator Mutu setiap 3 bulan

sekali dari 15 unit kerja pada bulan April,
Juli, September tahun 2019 dan Januari 2020
paling lambat tanggal 10 pada bulan
bersangkutan.

4 Diklat Peningkatan Mutu dan a. Ketua Komite PMKP mengikuti

Keselamatan Pasien Pelatihan/Workshop PMKP yang
dilaksanakan KARS yang dibuktikan
dengan sertifikat pelatihan.
b. Semua unsur pimpinan Rumah Sakit
(Kepala Bagian/bidang, Kepala Sub.
Bagian/Kepala Seksi, Kepala Instalasi,
Kepala Ruangan dan Kepala Unit)
mengikuti Pelatihan atau In House Training
PMKP di RSUD Sumbawa dengan Nara
Sumber yang sesuai kualifikasi dibuktikan
dengan sertifikat pelatihan.

8
 c. Semua Anggota komite PMKP dan Ketua
komite yang ada di RS mengikuti Pelatihan
atau In House Training PMKP di RSUD
Sumbawa dengan Nara Sumber yang sesuai
kualifikasi dibuktikan dengan sertifikat
pelatihan.
d. Semua PIC/Pengumpul Data indikator
mutu mengikuti Pelatihan atau In House
Training di RSUD Sumbawa dengan Nara
Sumber yang sesuai kualifikasi dibuktikan
dengan sertifikat pelatihan.

5 Evaluasi kontrak kerja klins a. Evaluasi semua kontrak kerja klinis

dan penilaian kinerja staf b. Evaluasi Penilaian Kompetensi Medis
c. Evaluasi Penilaian Kompetensi Perawat
klinis dan non klinis
d. Evaluasi Penilaian Kompetensi Tenaga
Kesehatan Lain
e. Evaluasi Penilaian Kinerja staf non tehnis.

6 Monitoring pemantauan a. Ada Kegiatan Pertemuan dengan Komite

Pencegahan dan Pengendalian PPI setiap bulan
b. Ada Laporan Mutu RS dari hasil Surveilan
Infeksi
PPI

7 Pemantauan Pelaksanaan a. Terlaksananaya Laporan IKP minimal 1

Program Keselamatan Pasien kali dalam 1 bulan dari IGD, ICU/ICCU,
Rawat Inap dan Rawat Jalan.
b. Terlaksananya Laporan KPC minimal 1
kali dalam 1 bulan dari IGD, ICU/ICCU,
Rawat Inap dan Rawat Jalan
c. Terlaksananya R bila ditemukan kasus
Sentinel.

8. Manajemen risiko terintegrasi a. Tersususnnya Risk Register RSUD

Sumbawa Tahun 2019
b. Tersusunnya FMEA RSUD Sumbawa
tahun 2019

9
 VII. Jadwal PelaksanaanKegiatan

Jadwal Kegiatan PMKP tahun 2019 adalah sebagai berikut:

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap

a. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi  penyakit atau X

prosedur tindakan
b. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas X
c. Penyusunan 5 clinical pathway X
d. Edukasi ke staf klinis X X X X X X X X X X
e. Implementasi 5 PPK & 5 CP X X X X X X X X X X
f. Monitoring implementasi PPK & CP  audit klinis X X X
g. Pelaporan hasil audit X X X
2. Penetapan dan monitoring indikator mutu prioritas Rumah Sakit
a. Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP melalui rapat X
antara Direktur dan Pejabat struktural dengan Komite PMKP
serta seluruh Ka Komite dan Ka Unit
b. Penetapan
c indikator area klinis, ILM, manajerial & SKP oleh X
Direktur
.
c. Sosialisasi indikator area klinis, ILM, manajerial & SKP X X X X X X
d. Edukasi staf PIC pengumpul data X
e. Pelaksanaan pengumpulan data X X X X X X X X X X X
f. Validasi data indikator mutu area klinis X X X
g. Analisa data indikator X X X
h. Penyusunan laporan mutu ke Direktur X X X
i. Publikasi data melalui pertemuan, papan pengumuman di unit X X X
unit RSUD Sumbawa dan website RSUD Sumbawa.
j. Pertemuan berkala denganKomite PPI X X X X X X X X X X X
untukmembahashasilsurveilance/indikator area klinis no 10.

3 Monitoring indikator mutu unit kerja

a. Pemilihan dan penetapan indikator unit kerja X
b. Edukasi PIC pengumpul indikator X X X X X X X X X X X
c. Pengumpulan data X X X X X X X X X X X
d. Analisa data X X X
e. Pelaporan X X X

4. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Pelatihan/whorkshop PMKP untuk para pimpinan RS X
c. Pelatihan/whorkshop PMKP untuk anggota komite/Tim X
PMKP
d Pelatihan /workshop PMKP untuk PIC X

10
5. Evaluasi kontrak kerja klins dan penilaian kinerja staf klinis dan non klinis
a. Memantau evaluasi kontrak kerja klinis yang dilaksanakan oleh X
bidang Keperawatan dan Bidang Pelayanan.
b. Menilai laporan pelaksanaan penilaian kompetensi klinis X
bersama Kepala bidang Keperawatan dan Bidang Pelayanan

c. Menilai laporan pelaksanaan penilaian kinerja bersama Kepala X

Tata Usaha.
6.
Monitoring Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

a. Memantau pelaksanaanPencegahan dan Pengendalian Infeksi X X X X X X

oleh komite PPI

7. Pemantauan Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien

a. Sosialisasi Panduan pencatatan dan pelaporan insiden X

keselamatan pasien (IKP)
b. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien X X X X X X
8 Manajemen risiko Terintegrasi
a. Penyusuna Program kerja Risk Manajemen tahun 2019 X

b. Pelaporan dan Analisa Risk Register X X X X X X X X X X X X

c. Penetapan, Penyusunan dan pelaksanaan FMEA dan rancang X X X X X X X X X X X X
ulang

11
VIII. EvaluasiPelaksanaanKegiatan Dan Pelaporan
Evaluasi pelaksanaan Kegiatan Peningkatan MutudanKeselamatanPasien
diRumahSakitUmum Daerah Sumbawa dilaksanakansetiap 3 bulansekali.
Untuktahun 2019 akandilaksanakanppadabulanApril,Juli, Oktober.
Evaluasipelaksanaankegiataninidiselenggarakanoleh Tim
PeningkatanMutudanKeselamatanPasien (PMKP) danPimpinanRSUD
Sumbawa.Sedangkanpelaporanpelaksanaankegiatandibuatoleh Tim PMKP
setiap3bulansekalidandisampaikanolehKetua Tim PMKP
kepadaDirekturRumahSakit.

IX. Pencatatan, PelaporandanEvaluasiKegiatan

1. Pencatatandanpelaporanhasilkegiatan Program
KerjaPeningkatanMutudanKeselamatanPasienRSUD Sumbawa
terdokumentasimelaluihard file dan soft file.. Data hard file dan atau soft file
terdokumentasi dan tersimpan oleh komite PMKP
2. Masing – masing unit mempunyai dokumentasi dalam bentuk hard filedansoft
filesesuaidengankebutuhanterkaitdengan proses kegiatan Program
KerjaPeningkatanMutudanKeselamatanPasiensesuaidengan unit terkait.

X. Penutup
Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini diharapkan dapat
menjadi pedoman bagi setiap unit kerja di RSUD Sumbawa untuk memberikan
pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat ditingkatkan dan insiden keselamatan
pasien dapat diminimalkan. Selanjutnya setiap tahun program ini diharapkan dapat
dievaluasi dan dilakukan perbaikan sesuai dengan perkembangan mutu pelayanan
di RSUD Sumbawa.

12