BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam upaya mewujudkan visi Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa yaitu “Terwujudnya
Pelayanan Kesehatan Yang Bermutu, Mandiri Dan Terjangkau” dan peningkatan kualitas
Rumah Sakit Umum Daerah adalah suatu keniscayaan. Peningkatan kualitas pelayanan di
Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa harus selalu diupayakan. Hal tersebut karena Rumah
Sakit dengan pelayanan yang baik akan menjadi tempat yang baik pula untuk mendidik cara
menangani pasien secara baik dan meneliti cara menangani pasien secara lebih baik.
Panduan ini disusun dengan mengacu pada Peraturan Bupati Sumbawa no 43 tahun
2011 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa, dan Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi 2012.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud :
Tata Naskah Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa digunakan sebagai acuan dalam
menyusun dokumen regulasi di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa,
sehingga dicapai kesamaan pengertian dalam penatalaksanaan sistem pendokumentasian.
2. Tujuan :
Tata Naskah Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa bertujuan untuk menyeragamkan
penatalaksanaan sistem dokumen regulasi di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa, serta
mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas pokok dan fungsi organisasi.

C. Asas
Tata Naskah Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa menganut asas :
1. Efektif dan Efisien
Penyusunan dokumen di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa dilakukan secara efektif
dan efisien dalam penulisan, penggunaan Bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas
dalam penerapannya.
2. Baku
Dokumen diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan, sejak
proses penyusunan hingga penerapannya dilapangan.
3. Pertanggung Jawaban
Penyusunan dokumen dapat di pertanggung jawabkan dari segi prosedur, kewenangan,
dan keabsahan.

1
 2

4. Saling terkait
Kegiatan penyusunan dokumen di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa saling terkait
dengan penatalaksanaan ketatausahaan
5. Aman
Dokumen di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa harus aman secara fisik dan
subtansi/isi, serta terkendali sejak proses penyusunan, pengabsahan, pendistribusian,
pemberkasan, hingga pengarsipan.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa ini meliputi peraturan
tentang prinsip, tata naskah, jenis, format, prosedur, sistem penomoran, dan pendistribusian
dokumen di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa, serta identitas unit kerja.

E. Pengertian
1. Bahasa Indonesia yang baik dan benar adalah Bahasa Indonesia yang digunakan sesuai
dengan konteks situasinya dan sekaligus sesuai pula dengan kaidahnya. Kaidah bahasa
baku meliputi tata tulis (ejaan), tata bentukan kata dan pilihan kata, tata kalimat, maupun
tata paragraf.
2. Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar rencana
dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan, dan cara bertindak (tentang
pemerintahan, organisasi, dsb); pernyataan cita-cita, tujuan, prinsip, atau maksud sebagai
garis pedoman untuk manajeman dalam usaha mencapai sasaran; garis haluan.
3. Identitas unit kerja adalah kode yang menunjukan nama unit kerja dilingkungan RSUD
Sumbawa, yang susunannya mengacu pada Susunan Organisasi dan Tata Kerja RSUD
Sumbawa sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa nomor 4 Tahun 2008.
4. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan cap dinas.
5. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan (hanya mengatur ketentuan satu
kegiatan).
6. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, atau hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk
menetukan atau melaksanakan kegiatan.
7. Prosedur adalah tahap kegiatan untuk menyelesaikan suatu aktivitas, atau metode langkah
demi langkah secara pasti dalam memecahkan suatu masalah.
8. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, atau langkah yang benar
dan terbaik berdasarkan kesepakatan bersama dalam melaksanakan berbagai kegiatan dan
 3

fungsi pelayanan yang dibuat oleh fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan standar
profesi.
9. Panduan Praktik Klinis (PPK) adalah bentuk SPO untuk standar pelayanan kedokteran,
yang disusun oleh staf medis dan dikoordinasikan oleh Komite Medis.
 BAB II
TATA NASKAH RSUD SUMBAWA

A. Prinsip Penyusunan Dokumen

Penyusunan dokumen memperhatikan prinsip :

1) SEDERHANA : Tidak berbelit, jelas, teliti, tepat, akurat, singkat , lengkap

2) TERAPAN : Tidak teoritis (nice to know), logis dan meyakinkan, praktis tetapi tetap
ilmiah dan disusun mengikuti aturan yang berlaku, serta sudah biasa dilaksanakan di
lapangan

B. Jenis dan Format Dokumen

1. KEPUTUSAN:
1) Pengertian

Adalah naskah yang bersifat mengarahkan / mengatur, memuat kebijakan pokok,

bersifat umum dan dapat merupakan dasar bagi penyusunan naskah dinas lainnya.

2) Susunan

a. Judul

a) Judul Keputusan memuat keterangan mengenai jenis, nomor, tahun penetapan

dan nama peraturan.
b) Nama Keputusan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi peraturan.
c) Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkkan ditengah margin,
tanpa diakhiri tanda baca.
b. Pembukaan
Pembukaan keputusan terdiri dari hal-hal berikut:
a) Frase “DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA”
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin.
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital yang diletakkan di tengah margin.
c) Konsiderans diawali dengan kata “Menimbang”

1) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok – pokok pikiran

yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan Keputusan.

2) Pokok-pokok pikiran dan konsiderans memuat unsur yuridis, dan

sosiologis yang menjadi latar belakang pembuatannya.

3) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran dirumuskan dalam
rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.

4
 5

4) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan dirumuskan

dalam satu kalimat yang diawali dengan kata “bahwa” dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).

d) Dasar hukum diawali dengan kata “Mengingat”

1) Dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan Keputusan.

2) Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar hukum

hanya peraturan perundang-undangan yang tingkatannya sama atau lebih
tinggi.

3) Jika jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum

lebih dari satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan tata urutan
peraturan perundang – undangan dan jika tingkatannya sama disusun
secara kronologis berdasarkan saat pengundangan atau penetapannya.

4) Tingkatan tata urutan peraturan perundang-undangan dari yang tertinggi

dan terendah, yaitu Undang – Undang Republik Indonesia, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Menteri, Keputusan Menteri, Peraturan Daerah
Kabupaten Sumbawa, Peraturan Bupati Sumbawa, Keputusan Bupati
Sumbawa.

5) Undang – undang dan peraturan pemerintah perlu dilengkapi dengan

pencantuman (Lembaran Negara) yang diletakkan diantara tanda baca
kurung.

e) Diktum terdiri dari :

1) Kata “MEMUTUSKAN” yang tertulis seluruhnya dengan huruf kapital

tanpa spasi diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua(:)
serta diletakkan di tengah margin.

2) Kata “Menetapkan” yang dicantumkan sesudah kata “MEMUTUSKAN”

disejajarkan dengan kata “Menimbang” dan “ Mengingat” huruf awal kata
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda b.aca titik dua (:).

3) Pokok yang ditetapkan ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik.

3) Batang tubuh

Bagian batang tubuh keputusan terdiri dari :

a) Semua subtansi peraturan perundang-undangan yang dirumuskan dalam

diktum KESATU, KEDUA, KETIGA dst;
 6

b) Subtansi pada umumnya dikelompokkan ke dalam:

(1) ketentuan umum;
(2) materi pokok yang diatur;
(3) ketentuan sanksi (jika diperlukan)
(4) ketentuan peralihan (jika diperlukan);
(5) ketentuan penutup.
4) Penutup

Bagian kaki terdiri dari:

a) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan keputusan;

b) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan;

c) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan, ditulis dengan huruf

kapital, tanpa mencatumkan gela

5) Pengabsahan

a) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan sebelum digandakan dan

didistribusikan dengan sah, suatu peraturan telah dicatat dan diteliti sehingga
dapat diumumkan oleh pejabat yang bertanggung jawab di Bagian Tata Usaha
RSUD Sumbawa.

b) Pengabsahan dicantumkan dibawah ruang tanda tangan sebelah kiri bawah, yang
tanda tangan pejabat yang berwenang dan cap instansi yang bersangkutan.

6) Distribusi

Peraturan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan oleh

Bagian Tata Usaha RSUD Sumbawa.

7) Hal yang perlu diperhatikan

a) Penulisan surat keputusan menggunakan font Bookman Old Style, ukuran 12,
spasi sesuai contoh format, margin normal, dan kertas F4.
b) Naskah asli dan salinan peraturan yang diparaf harus disimpan sebagai pertinggal.

b) Penomoran surat keputusan terdiri dari tulisan “NOMOR” nomor naskah (nomor
urut dalam satu tahun berjalan), tulisan “TAHUN” dengan huruf kapital, dan tahun
terbit.

c) Halaman pertama surat keputusan menggunakan kop rumah sakit, tanpa

mencantumkan nomor halaman.

8) Lampiran Keputusan
a) Penulisan lampiran keputusan menggunakan font Bookman Old Style, ukuran 12,
spasi sesuai contoh format, margin normal, dan kertas F4.
 7

b) Bagian atas dimulai dengan frase “LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA”. Bila lampiran surat
keputusan lebih dari dari 1, maka ditulis “LAMPIRAN 1, LAMPIRAN 2, dst”
tanpa diakhiri tanda baca.
Baris kedua ditulis “NOMOR :” dilanjutkan dengan nomor surat keputusan tanpa
diakhiri tanda baca.
Baris ketiga ditulis “TANGGAL :” dilanjutkan dengan tanggal terbit surat
keputusan tanpa diakhiri tanda baca.
Baris keempat ditulis “TENTANG :” dilanjutkan dengan judul surat keputusan
tanpa diakhiri tanda baca.
c) Judul lampiran surat keputusan, ditulis dengan huruf kapital ditengah margin
tanpa diakhiri tanda baca.
d) Substansi lampiran ditulis sesuai dengan pengelompokkannya.
e) Bagian kaki pada setiap lampiran terdiri dari:
1) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal penetapan keputusan;
2) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan;
3) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan, ditulis dengan huruf
kapital, tanpa mencatumkan gelar.
 8

9) Contoh Format
Kop Rumah Sakit

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Judul keputusan
ditulis dengan huruf
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
kapital, spasi 2
Sumbawa Besar

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

Spasi 2
NOMOR TAHUN 2017

Spasi 2
TENTANG
Spasi 1,5
...................................................................
Memuat alasan
................................................................... tentang perlu
Spasi 2
ditetapkannya
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA keputusan

Menimbang : a. bahwa.............................................; Spasi 1,5

b. bahwa.............................................; Spasi 2
Memuat peraturan
perundang-
undangan yang
Mengingat : 1. .......................................................; menjadi dasar
Spasi 1,5
2. .......................................................; ditetapkannya
peraturan
Spasi 2
MEMUTUSKAN :
Spasi 1,5

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUMBAWA TENTANG.....
Memuat substansi
KESATU : ..............................................................; Spasi 2 tentang kebijakan
yang ditetapkan

KEDUA : ..............................................................; Spasi 2

KETIGA : ............................................................... Spasi 2

Kota sesuai dengan

Spasi 2
alamat instansi dan
Ditetapkan di.............. tanggal
pada tanggal............... Spasi 1,5 penandatanganan
Spasi 2

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUMBAWA
Nama jabatan dan
nama lengkap yang
Spasi 6 ditulis dengan
huruh kapital tanpa
NAMA gelar
 9

Spasi 1
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SUMBAWA
NOMOR : 12 Tahun 2016
TANGGAL : 5 Januari 2016
Spasi 4
TENTANG : Kebijakan .......................

KEBIJAKAN ..........
Spasi 2

A. Kebijakan Umum
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
............................................................................. Spasi 1,5

B. Kebijakan Khusus
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
Spasi 2

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUMBAWA

Spasi 6
NAMA
 10

2. PEDOMAN / PANDUAN

a. Pengertian

Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum dilingkungan
instansi pemerintah yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk operasional/ teknis dan
penerapannya disesuaikan dengan karakteristik instansi/organisasi yang bersangkutan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan (hanya mengatur ketentuan satu
kegiatan.

b. Susunan

1) Halaman Judul

Halaman judul terdiri dari :

a) Judul pedoman atau panduan

b) Tahun penerbitan pedoman atau panduan

c) Halaman judul diberi nomor halaman i, namun nomor halaman tidak ditulis

d) Halaman judul menggunakan kertas F4.

2) Lembar Lampiran

a) Tulisan lampiran keputusan, nomor, tanggal, tentang ditulis dengan ketentuan seperti
lampiran surat keputusan

b) Tulisan nama pedoman ditulis dengan huruf capital secara simetris di tengah margin
tanpa diakhiri tanda baca

c) Sitematika penulisan (outline) diletakkan rata kiri. Judul bab ditulis dengan huruf
capital, sementara untuk judul sub-bab huruf kapital hanya pada huruf awal setiap
kata.

d) Bagian kaki ditulis sama seperti penutup lampiran surat keputusan.

e) Penulisan lampiran keputusan menggunakan font Bookman Old Style, ukuran 12,
spasi sesuai contoh format, margin normal, dan kertas F4.

3) Daftar Isi

a) Daftar isi berisi petunjuk nomor halaman, yang terdiri dari nomor halaman judul,
lembar lampiran, daftar isi, pokok bahasan, daftar pustaka, dan lain-lain.
b) Penulisan daftar isi menggunakan font Times New Roman, ukuran 12, spasi sesuai
contoh format, margin normal, dan kertas F4.
c) Daftar isi diberi nomor halaman iii, nomor halaman ditulis di bagian bawah tengah.
 11

4) Batang Tubuh

a) Pendahuluan yang berisi latar belakang/ dasar pemikiran/ maksud, tujuan/ ruang
lingkup/ tata urut, dan pengertian.
b) Materi pedoman
c) Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan, penjabaran lebih lanjut,
dan alamat pembuat pedoman yang ditujukan kepada para pembaca/ pengguna
atau mereka yang akan menyampaikan saran penyempurnan, dan dibubuhi tanda
tangan direktur di bagian kanan bawah.
d) Penulisan batang tubuh menggunakan font Times New Roman, ukuran 12, spasi
sesuai contoh format, margin atas 4 cm, margin kiri 4 cm, margin kanan 3 cm,
margin bawah 3 cm, dan kertas F4.
e) Batang tubuh diberi nomor halaman 1, 2, 3 dan seterusnya, dengan ketentuan
pada halaman pertama setiap bab nomor halaman tulisan ditulis di bagian bawah
tengah, halaman selanjutnya nomor halaman ditulis di pojok kanan atas.
f) Batang Tubuh Pedoman Pengorganisasian Rumah Sakit, terdiri dari :

BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
BAB III VISI, MISI, NILAI, MOTO RUMAH SAKIT
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V URAIAN JABATAN
BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VII POLA KETENAGAKERJAAN DAN KUALIFASI PERSONEL
BAB VIII KEGIATAN ORIENTASI
BAB IX PERTEMUAN/ RAPAT
BAB X PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

BAB XI PENUTUP

g) Batang Tubuh Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja, terdiri dari :

BAB I PENDAHULUAN

BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

BAB III VISI, MISI, NILAI, MOTO RUMAH SAKIT

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

 12

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

BAB VI URAIAN JABATAN

BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA

BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONEL

BAB IX KEGIATAN ORIENTASI

BAB X PERTEMUAN/ RAPAT

BAB XI PELAPORAN

1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

BAB XII PENUTUP

h) Batang Tubuh Pedoman Pelayanan Unit Kerja, terdiri dari :

BAB I PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

2. Distribusi Ketenagaan
3. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

1. Denah Ruangan
2. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
 13

i) Batang Tubuh Panduan Pelayanan Rumah Sakit, terdiri dari :

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
BAB V PENUTUP
5) Daftar Pustaka
a) Daftar pustaka memuat sumber kepustakaan yang menjadi acuan dalam
penyusunan pedoman/panduan.
b) Metode penulisan yang digunakan adalah metode Harvard, dengan urutan
penulisan nama penulis, tahun penulisan, judul sumber, tempat diterbitkan, dan
penerbit.
c) Penulisan daftar pustaka menggunakan font Times New Roman, ukuran 12, spasi
sesuai contoh format, margin atas 4 cm, margin kiri 4 cm, margin kanan 3 cm,
margin bawah 3 cm, dan kertas F4.
d) Daftar pustaka diberi nomor halaman dengan meneruskan nomor halaman pada
bab sebelumnya, dengan ketentuan halaman pertama pada daftar pustaka nomor
halaman tulisan ditulis di bagian bawah tengah, halaman selanjutnya nomor
halaman ditulis di pojok kanan atas.
 14

c. Contoh Format

Spasi 1

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

NOMOR : 12 Tahun 2016
TANGGAL : 5 Januari 2016
TENTANG : ...............................................
Spasi 4

Spasi 2
PEDOMAN.............................

SISTEMATIKA
BAB I PENDAHULUAN
Spasi 1,5
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Pengertian
BAB II TATA NASKAH DOKUMEN
A. Prinsip Penyusunan Dokumen
B. Jenis dan Format Dokumen
C. Sistem Penomoran Dokumen
BAB III PROSEDUR PENYUSUNAN DOKUMEN
A. Penyusunan Konsep
B. Persetujuan Konsep
C. Registrasi
D. Pengetikan
E. Kewenangan Penetapan
F. Penggunaan Logo dan Cap Dinas
G. Pembuatan Buku Dokumen
Spasi 2
H. Pendistribusian

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUMBAWA
Spasi 6

NAMA
 15

DAFTAR ISI Spasi 4

Halaman Judul.............................................................................................................. i
Spasi 1,5
Lembar Pengesahan..................................................................................................... ii
Daftar Isi....................................................................................................................... iii
BAB I DEFINISI.......................................................................................................... 1
A. Manfaat ....................................................................................................... 2
B. Tujuan.......................................................................................................... 3
BAB II RUANG LINGKUP........................................................................................ 4
A. Lingkup Area............................................................................................... 5
B. Prinsip.......................................................................................................... 6
BAB III TATA LAKSANA......................................................................................... 7
A. Kewajiban dan Tanggung Jawab................................................................. 8
B. Prosedur....................................................................................................... 9
BAB IV DOKUMENTASI.......................................................................................... 10
A. Sistem Pencatatan dan Pelaporan................................................................ 11
B. Revisi dan Audit.......................................................................................... 12
PENUTUP.................................................................................................................... 13
Daftar Pustaka..............................................................................................................14

iii
 16

Spasi 1,5
BAB I
DEFINISI
Spasi 4

A. Manfaat
Spasi 1,5
Pedoman merupakan...................................

B. Tujuan
Tujuan pedoman.........................................

1
 17

DAFTAR PUSTAKA Spasi 4

Nama, Tahun, Judul, Tempat, Penerbit

Spasi 1,5
Nama, Tahun, Judul, Tempat, Penerbit.
Nama, Tahun, Judul, Tempat, Penerbit.

15
 18

3. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Format penyusunan SPO adalah sebagai berikut :

a. Kepala
Bagian kepala SPO berupa kotak heading yang berisi delapan kotak, terdiri dari :
1. Logo dan nama rumah sakit.
2. Judul SPO, diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya, ditulis dengan huruf
kapital cetak tebal.
3. Nomor dokumen, diisi dengan nomor SPO sebagaimana ketentuan.
4. Nomor revisi, diisi dengan status revisi. Untuk SPO baru diberi nomor 00, revisi
pertama nomor 01, dan seterusnya.
5. Halaman, diisi nomor halaman dan mencantumkan pula total halaman SPO
dimaksud. Halaman pertama dari total lima halaman ditulis dengan 1/5, halaman
kedua ditulis dengan 2/5, halaman kelima ditulis dengan 5/5.
6. Tulisan “Standar Prosedur Operasional” ditulis dengan huruf kapital secara simetris.
7. Tanggal terbit dokumen, diisi dengan tanggal diberlakukannya SPO dimaksud.
8. Pengabsahan dokumen oleh pimpinan tertinggi berupa tulisan “Ditetapkan:”,
pembubuhan tanda tangan Direktur dan nama pejabat Direktur yang diletakkan
secara simetris. Tanda tangan hanya dicantumkan pada halaman pertama SPO.

Kotak heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama, kotak heading
harus lengkap, untuk halaman berikutnya hanya memuat kotak 1) hingga kotak 5).

b. Batang Tubuh
1) SPO Nonmedis
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ............................”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang mendasari pembuatan
SPO dimaksud. Kebijakan memuat apa dan mengapa bukan judul atau nomor
peraturan perundangannnya. Kebijakan yang efektif haruslah: Rasional, Relevan,
Wajar, direvisi bila diperlukan, Disosialisasikan dengan adekuat.
d) Prosedur: bagian ini merupakan bagin utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Setiap langkah
kegiatan harus dinyatakan dengan kelimat perintah/ instruksi.(PERINTAH
AKTIF UTK DILAKSANAKAN)
e) Unit Tekait: berisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja tersebut.
f) Dokumen Terkait: berisi daftar peraturan perundangan, referensi, dan bukti
tertulis rekaman kegiatan, seperti berkas rekam medis, formulir pemeriksaaan,
 19

kuitansi, dll. yang terkait dengan SPO dimaksud.(hanya ditulis judul

kegiatannya, tdk dijabarkan isinya)
2) Panduan Praktik Klinis (SPO Medis)
Panduan Praktik Klinis memuat sekurang-kurangnya mengenai:
a) Pengertian
b) Anamnesis
c) Pemeriksaan Fisik
d) Kriteria Diagnosis
e) Diagnosis Banding
f) Pemeriksaan Penunjang
g) Terapi
h) Edukasi
i) Prognosis
j) Kepustakaan
 20

c. Contoh Format

1. Format Halaman pertama

KOTAK 1 KOTAK 2

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

KOTAK 3 KOTAK 4 KOTAK 5

No. Dokumen No. Revisi Halaman No Revisi

...................... ................ 1/.. diisi : 00

Bila tdk
RUMAH SAKIT ada
UMUM DAERAH
SUMBAWA d Revisi
KOTAK 6 KOTAK 7 KOTAK 8

STANDAR Ditetapkan
PROSEDUR Direktur RSUD Sumbawa,
OPERASIONAL Tanggal terbit

.....................
dr. Selvi
NIP 19761022200322007

KOTAK 9 KOTAK 10

PENGERTIAN 1.

2.
KOTAK 11 KOTAK 12

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ..........

KOTAK 13 KOTAK 14

KEBIJAKAN
KOTAK 15 KOTAK 16

PROSEDUR 1.
KOTAK 17 KOTAK 18

UNIT TERKAIT 1.
KOTAK 19 KOTAK 20

DOKUMEN TERKAIT 1.
 21

2. Untuk halaman kedua dan seterusnya:

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

...................... ................ 2/..

RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUMBAWA

Kotak Heading (kotak 1-8)  dicetak pada halaman pertama

Kotak Heading (kotak 1-5)  dicetak pada setiap halaman berikutnya
a) Kotak 1 (logo dan nama RS)
– Logo RS : logo RSUD
– Nama RS : baris 1: Rumah Sakit Umum
baris 2: Daerah Sumbawa
– Font : Times New Roman 12, huruf kapital, bold
– Posisi : rata tengah (center)

b) Kotak 2 (judul SPO)

- Dimulai dengan judul SPO
Contoh: PEMBUATAN LAPORAN OPERASI atau PANDUAN
PRAKTIS KLINIS SECTIO CAESARIA
- Huruf kapital, Times New Roman (ukuran disesuaikan), bold, rata tengah

c) Kotak 3 (nomor SPO)

– Baris 1 : kata No. Dokumen tanpa diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : nomor SPO
– Font : Times New Roman (ukuran 12)
– Posisi : rata tengah (center)

d) Kotak 4 (nomor revisi SPO)

– Baris 1 : kata No. Revisi tanpa diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : nomor menggunakan angka dua digit, sesuai status revisi SPO
tersebut. Untuk dokumen baru diberi nomor 00, dokumen revisi 01, dst.
– Font : Times New Roman (ukuran 12)
 22

– Posisi : rata tengah (center)

e) Kotak 5 (halaman)
– Baris 1 : kata Halaman tanpa diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : diberi nomor dengan angka biasa (bukan angka romawi), angka
pertama menunjukkan nomor halaman dimaksud, angka kedua menunjukkan
jumlah total halaman, dipisahkan dengan tanda garis miring (/), contoh
halaman kedua dari lima halaman ditulis 2/5.
– Font : Times New Roman (ukuran 12)
– Posisi : rata tengah (center)

f) Kotak 6 (Prosedur Tetap)

– Diisi kata : STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
– Huruf kapital, Times New Roman (ukuran disesuaikan), bold, rata tengah
(center)

g) Kotak 7 (tanggal terbit)

– Baris 1 : kata Tanggal Terbit tanpa diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : Tanggal SPO diterbitkan, seusia dengan tanggal pemberlakuan
SPO, tanggal ditulis dengan angka, bulan ditulis lengkap dengan huruf
(bukan angka), dan tahun ditulis lengkap dengan angka empat digit. Contoh:
2 Maret 2010, bukan 02-03-2010
– Font : Times New Roman (ukuran 12)
– Posisi : rata tengah (center)

h) Kotak 8 (Pengesahan)
Khusus untuk halaman pertama berlaku ketentuan:
– Baris 1 : kata “Ditetapkan” tanpa diikuti tanda titik dua (:)
– Baris 2 : kata “Direktur RSUD Sumbawa” diikuti dengan tanda koma (,)
– Baris 3-6  ruang tanda tangan
– Baris 7 : nama Direktur, ditulis lengkap dengan gelar sesuai ketentuan
Ejaan Yang Disempurnakan (EYD) tanpa diberi garis bawah.
– Baris 8 : NIP Direktur, terdiri dari angka 18 digit, ditulis disambung,
antara kata NIP dengan angka tidak dipisahkan dengan tanda titik dua (:)
Contoh: NIP 195506131983031013
– Font : Times New Roman (ukuran 12)
– Posisi : rata tengah (center)

1) Kotak Isi (kotak 9-20)

a) Kotak 9
- Ditulis : PENGERTIAN
- Huruf kapital, Times New Roman 12, bold, rata kiri (align text left)

b) Kotak 10
- Berisi penjelasan dan/ atau definis tentang isitilah yang mungkin sulit atau
menyebabkan salah penegrtian
- Bila terdapat beberapa definisi, diawali nomor urut dengan angka 1,2,3, dst.
- Font Times New Roman 12, spasi 1,15 justify.
 23

c) Kotak 11
- Ditulis : TUJUAN
- Huruf kapital, Times New Roman 12, bold, rata kiri (align text left)

d) Kotak 12
- Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik
- Kata kunci: Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ....................
- Bila terdapat beberapa tujuan, diawali nomor urut dengan angka 1,2,3, dst.
- Font Times New Roman 12, spasi 1,15 justify.

e) Kotak 13
- Ditulis : KEBIJAKAN
- Huruf kapital, Times New Roman 12, bold, rata kiri (align text left)

f) Kotak 14
- Berisi kebijakan yang menjadi dasar dan garis besar dibuatnya SPO tsb.
- Bila terdapat beberapa kebijakan, diawali nomor urut dengan angka 1,2,3, dst.
- Font Times New Roman 12, spasi 1,15 justify.

g) Kotak 15
- Ditulis : PROSEDUR
- Huruf kapital, Times New Roman 12, bold, rata kiri (align text left)
h) Kotak 16
- Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelasikan proses kerja tertentu, staf/petugas yang
berwenang, alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi dalam
proses kerja yang digunakn.
- Bila memungkinkan diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang menyangkut
unsur SIAPA, APA, DIMANA, KAPAN, dan BAGAIMANA (who, what,
where, when, how)
- Langkah prosedur  diawali nomor urut dengan angka 1,2,3, dst.
- Font Times New Roman 12, spasi 1,15 justify.

i) Kotak 17
- Ditulis : UNIT TERKAIT
- Huruf kapital, Times New Roman 12, bold, rata kiri (align text left)

j) Kotak 18
- Berisi unit-unit kerja yang terkait dalam proses kerja ts.
- Bila terdapat beberapa unit kerja terkait, diawali nomor urut dengan angka
1,2,3, dst.
- Font Times New Roman 12, spasi 1,15 justify.

k) Kotak 19
- Ditulis : DOKUMEN TERKAIT
- Huruf kapital, Times New Roman 12, bold, rata kiri (align text left)

l) Kotak 20
- Berisi judul dokumen (SPO lain) yang terkait dengan proses kerja yang
diuraikan dalam SPO tsb.
 24

- Bila terdapat beberapa SPO terkait, diawali nomor urut dengan angka 1,2,3,
dst.
- Font Times New Roman 12, spasi 1,15 justify.

4. Program

Pengertian program, antara lain:

a. Sebuah rencana kegiatan/pekerjaan yang akan dilaksanakan, termasuk waktu

kapan setiap kegiatan itu harus terjadi atau akan dilaksanakan (Collin Cobuild
Englis Language)
b. Sebuah rencana yang baku tentang rangkaina kegiatan, daftar tugas, dsb.
(Logman).
c. Sebuah prosedur untuk menyelesaikan masalah (problem solving), termasuk
pengumpulan data, memprosesnya dan presentasi hasilnya (American Hertige
Dictionary)
d. Sebuah rencana tentang apa yang akan dikerjakan (Oxford Advanced Learner’s
Dictionary of Current English).
e. Penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yang dipergunakan
untuk mencapai tujuan lembaga (Buku Panduan Perencanaan Startegis dan
Pengukuran Kinerja yang dikeluarkan oleh Kantor Menteri Negara riset dan
Teknologi RI, 1999).

Program merupakan rencana kegiatan, baik jangka pendek, menengah, maupun panjang
akan dilaksanakan disusun secara rinci sehingga secara jelas dapat diketahui:

a. Langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan,

b. Siapa yang melakukan kegiatan dan bagaimana melaksanakan kegiatan,
c. Sasaran, tujuan, dan waktu pelaksanaan kegiatan, dan digunakan untuk mencapai
tujuan lembaga/ unit kerja.

Bentuk program terdiri dari:

a. Rencanan Strategis (Renstra)

b. Rencana Kerja dan Anggaran (RKA)
c. Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) atau Business Plan
d. Rencana kerja tahunan unit kerja

Sistematika penulisan program:

Susunan penulisan program kerja sama seperti penyusunan dokumen pedoman/panduan.
Batang tubuh program kerja, terdiri dari :

a. Pendahuluan, berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan program.
 25

b. Latar Belakang, merupakan penjelasan mengapa program tersebut disusun.

Dilengkap dengan data yang akurat dan mutakhir.
c. Tujuan umum dan Tujuan Khusus, merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci/spesifik.
d. Pembiayaan, berisi sumber dana yang digunakan, dilengkapi dengan Rencanan
Anggaran Biaya (RAB)
e. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan, adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program tersebut.
f. Cara Melaksanakan Kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.
g. Sasaran, adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan
program. Sasaran yang baik memenuhi “SMART”
 Specific (menggambarkan hasil yang spesifik yang diinginkan dengan tolok
ukur yang jelas)
 Measurable (terukur dan dapat digunakan)
 Aggressive but attainable (menantang tapi tetap dapat dicapai)
 Result oriented (hasil terukur, menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai)
 Time bound (dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek atau kurang dari
satu tahun). Untuk program jangka menengah dan jangka panjang (lebih dari
lima tahun). Dibuat sasaran antara.

h. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan, merupakan perencanaan waktu melaksanakan

langkah-langkah kegiatan. Untuk program tahunan, jadwal yang dibuat adalah
jadwal selama satu tahun, sedangkan untuk Program jangka menengah dan
jangka panjang, dibuat jadwal sesuai jangka waktu program dengan satuan waktu
tahun.
Contoh:

No KEGIATAN BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Pembentukan Tim

2 Rapat Tim

3 dst
 26

i. Evaluasi Pelaksanaan dan Pelaporannya

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah kurun waktu/ periode berapa lama
dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa saja yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporan di sini adalah pelaporan evaluasi,
yaitu bagaiman membuat dan ditujukan kepada siapa.
j. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan menjelaskan bagaimana melakukan pencatatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaiman membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan,serta kepada siapa saja laporan tersebut ditujukan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh, yaitu
bagaiman melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
k. Penutup

C. Sistem Penomoran Dokumen

Sistem penomoran surat keputusan mengikuti sistem penomoran yang sudah dijabarkan
dalam tata naskah surat keputusan di atas. Sistem penomoran SPO ditetapkan sistem yang
berbeda, sesuai dengan 15 standar akreditasi KARS.

1. Peraturan
Penomoran Peraturan terdiri dari tulisan NOMOR, yang merupakan nomor urut dalam satu
tahun berjalan, dan tulisan TAHUN yang merupakan tahun terbit.
Contoh penomoran:

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

NOMOR …. TAHUN 2012

TENTANG

KEBIJAKAN ..........................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

2. Pedoman / Panduan / Program

Mengingat bahwa Pedoman/Panduan/Program merupakan lampiran Peraturan,
penomorannya sama dengan penomoran Peraturan yang mengantarkannya. Penomoran
 27

Pedoman dituangkan pada lembar pertama penetapannya dan pada lembar pemisah. Susunan
nomor terdiri dari tulisan NOMOR, yang merupakan nomor urut dalam satu tahun berjalan,
dan tulisan TAHUN yang merupakan tahun terbit.
Contoh penomoran:

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

NOMOR …. TAHUN 2012

TENTANG

PEDOMAN ..........................

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

3. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Sistem penomoran SPO di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa terdiri dari lima kategori dan
diantaranya dipisahkan dengan tanda garis miring (/), yaitu:

a. = nomor urut (01,02,dst)

b.
= identitas kelompok standar (15 standar KARS)

c. = bulan terbit dengan angka romawi (I,II,II, dst)

d. = tahun terbit (2016, 2017, dst)

Contoh : 05/AP/VII/2016

Keterangan:
A. Nomor urut SPO dimulai dari nomor 01 dan seterusnya dalam satu bulan. Bila bulan berganti,
mana nomor urut SPO dimulai lagi dari nomor 01 dan seterusnya.
B. Identitas kelompok standar akreditasi rumah sakit versi KARS yaitu:
1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Asesmen Pasien (AP)
4. Pelayanan Pasien (PP)
5. Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MPO)
7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
8. Pencegahan dan pengendalian Infeksi (PPI)
 28

9. Akses Pelayanan dan Kontinuitas (APK)

10. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
11. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
12. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
13. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
14. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
15. Millenium Development Goals (MDG’S)

Daftar Identitas Unit Kerja di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
adalah sebagai berikut:

1. Unsur Pimpinan adalah Direktur

2. Bagian Tata Usaha :
a. Sub Bagian Program
b. Sub Bagian Keuangan
c. Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
3. Unsur Pelaksana adalah Bidang, terdiri dari :
a. Bidang Pelayanan
1) Seksi Pelayanan Medis
2) Seksi Penunjang Medis
b. Bidang Keperawatan
1) Seksi Bimbingan Asuhan Keperawatan
2) Seksi Etika dan Mutu Keperawatan
4. Kelompok Jabatan Fungsional
4.1 Pelayanan Gawat Darurat
1. Instalasi Gawat Darurat
4.2 Pelayanan Rawat Jalan (Instalasi Rawat Jalan)
1. Poliklinik Penyakit Dalam
2. Poliklinik Anak
3. Poliklinik Bedah
4. Poliklinik Obsgyn
5. Poliklinik THT
6. Poliklinik Mata
7. Poliklinik Jiwa
8. Poliklinik Gigi
9. Poliklinik Anastesi
10. Poliklinik Orthopedi
11. Poliklinik Jantung dan Pembuluh Darah
 29

12. Poliklinik VCT

13. Poliklinik TB DOTS
14. Fisioterapi
15. Konsultan Gizi
4.3 Pelayanan Rawat Inap (Instalasi Rawat Inap)
1. UPF Penyakit Dalam
2. UPF Bedah
3. UPF Anak
4. UPF Perinatologi/NICU
5. UPF Obstetri dan Gynekologi
6. ICU
7. VIP
4.4 Pelayanan Penunjang Medis
1. Instalasi Radiologi
2. Instalasi Laboratorium
3. Fisioterapi
4. Instalasi Farmasi
5. Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
6. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPSRS)
7. Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)
8. Pelayanan Ambulans
9. Laundry
9.4 Fasilitas Pendukung Lainnya
1. Instalasi Bedah Sentral (IBS)
2. Instalasi Pemulasara Jenasah
3. Unit Pelayanan Informasi dan Pengaduan
4. Sistem Informasi Manajemen RS (SIMRS)

DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH SUMBAWA

SELVI