Batasan Karakteristik Masalah Keperawatan

· Dispneu, Penurunan suara nafas·

Orthopneu· Cyanosis

· Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

· Kesulitan berbicara
· Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
· Mata melebar
Ketidakefektfan bersihan jalan napas
(00031)Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.

· Produksi sputum

· Gelisah

 Perubahan frekuensi dan irama nafas

 Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

 Penurunan pertukaran udara per menit
 Menggunakan otot pernafasan
tambahan
 Nasal flaring
 Dyspnea
 Orthopnea
 Perubahan penyimpangan dada
 Nafas pendek
 Assumption of 3-point position
 Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
Ketidakefektifan Pola Napas (00032)Definisi :
 Peningkatan diameter anterior-
Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi
posterior
tidak adekuat.
 Pernafasan rata-rata/minimal
o Bayi : < 25 atau > 60
o Usia 1-4 : < 20 atau > 30
o Usia 5-14 : < 14 atau > 25
o Usia > 14 : < 11 atau > 24
 Kedalaman pernafasan
o Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
o Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
 Timing rasio
 Penurunan kapasitas vital
· kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal· serangan atau konvulsi
(kejang)· kulit kemerahan
Hipertermia (00007)Definisi : suhu tubuh naik
diatas rentang normal
· pertambahan RR

· takikardi

· saat disentuh tangan terasa hangat

· Gangguan penglihatan· Penurunan
CO2· Takikardi

· Hiperkapnia

· Keletihan

· somnolen

· Iritabilitas

· Hypoxia

· kebingungan
Gangguan Pertukaran Gas (00030)Definisi :
· Dyspnoe Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi
dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam
· nasal faring membran kapiler alveoli

· AGD Normal

· sianosis

· warna kulit abnormal (pucat,

kehitaman)

· Hipoksemia

· hiperkarbia

· sakit kepala ketika bangun

· frekuensi dan kedalaman nafas

abnormal
 Berat badan 20 % atau lebih di bawah Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari
ideal Kebutuhan Tubuh (00002)Definisi : Intake
 Dilaporkan adanya intake makanan nutrisi tidak cukup untuk keperluan
 yang kurang dari RDA (Recomended metabolisme tubuh.
Daily Allowance)
 Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
 Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
 Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
 Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
 Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
 Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
 Miskonsepsi
 Kehilangan BB dengan makanan
cukup
 Keengganan untuk makan
 Kram pada abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
 Kurang berminat terhadap makanan
 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
 Diare dan atau steatorrhea
 Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok)
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi, misinformasi

 Kelemahan
 Haus
 Penurunan turgor kulit/lidah
 Membran mukosa/kulit kering
 Peningkatan denyut nadi, penurunan Kekurangan Volume Cairan (00027)Definisi :
tekanan darah, penurunan Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
volume/tekanan nadi dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke
 Pengisian vena menurun dehidrasi, kehilangan cairan dengan
 Perubahan status mental pengeluaran sodium
 Konsentrasi urine meningkat
 Temperatur tubuh meningkat
 Hematokrit meninggi
 Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
  Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
 Asupan berlebihan dibanding output
 Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
 Distensi vena jugularis
 Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles), Kelebihan Volume Cairan (00026)Definisi :
kongestikemacetan paru, pleural Retensi cairan isotomik meningkat
effusion
 Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
 Suara jantung SIII
 Reflek hepatojugular positif
 Oliguria, azotemia
 Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan

· Laporan secara verbal atau non

verbal· Fakta dari observasi· Posisi
antalgic untuk menghindari nyeri

· Gerakan melindungi

· Tingkah laku berhati-hati Nyeri (00132)Definisi :

· Muka topeng Sensori yang tidak menyenangkan dan

pengalaman emosional yang muncul secara
· Gangguan tidur (mata sayu, tampak aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional): serangan
· Terfokus pada diri sendiri mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
· Fokus menyempit (penurunan persepsi akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan kurang dari 6 bulan.
interaksi dengan orang dan lingkungan)

· Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-

jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)

· Respon autonom (seperti diaphoresis,

perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)

· Perubahan autonomic dalam tonus otot

(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

· Tingkah laku ekspresif (contoh :

gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)

· Perubahan dalam nafsu makan dan

minum
· Prosedur Infasif· Ketidakcukupan
pengetahuan untuk menghindari paparan
patogen· Trauma

· Kerusakan jaringan dan peningkatan

paparan lingkungan

· Ruptur membran amnion

· Agen farmasi (imunosupresan)

· Malnutrisi

· Peningkatan paparan lingkungan

Resiko Infeksi (0004)Definisi : Peningkatan
patogen
resiko masuknya organisme patogen
· Imonusupresi

· Ketidakadekuatan imum buatan

· Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)

· Tidak adekuat pertahanan tubuh primer

(kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)

 Penyakit kronik

 Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan Integritas Kulit (00046)Definisi :

 Kerusakan lapisa kulit (dermis) Perubahan pada epidermis dan dermis
 Gangguan permukaan kulit (epidermis)
 Tidak ada nadi
 Perubahan fungsi motorik
 Perubahan karakteristik kulit (warna,
elastisitas, kuku, sensasi, suhu)
 Waktu pengisian kapiler >3 detik
 Warna tidak kembali saat tungkai Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
diturunkan (00204)Definisi: penurunan sirkulasi dara ke
 Kelambaan penyembuhan luka perifer yang dapat menggangu kesehatan
 Penurunan nadi
 Edema
 Nyeri ekstremitas
 Warna kulit pucat saat elevasi

 Spasme arteri koronaria

 Kurang pengetahuan tetnatng faktor
risiko yang dapat diubah (mis,
merekok, gaya hidup monoton,
obesitas)
Resiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung
 Diabetes melitus
(00200)Definisi: risiko penurunan sirkulasi
 Riwayat penyakit arteri koroner pada
jantung (coroner)
keluarga
 Hipertensi
 Hipovolemia
 Hipoksia

 Masa tromboplastikn parsial

 Aterosklerosis aorik
 Fibrilasi atrium
 Tumor otak Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
 Stenosis karotid (00201)Definisi: beresiko mengalami
 Trauma kepala penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
 Hiperkolesterolemia mengganggu kesehatan
 Hipertensi
 Terapi trombolitik

 Aritmia
 Bradikardi
 Perubahan EKG
Penurunan jurah jantung (00029)Definisi:
 Palpitasi
ketidakadekuatan dara yang dipompa oleh
 Takikardi
jantung untuk memenuhi kebuthan metabolic
 Penurunan CVP
tubuh
 Edema
 Keletihan
 Kulit lembab
 Dispnea
 Pengisian kapiler memanjang
  Ortopnea
 Ansietas
 Gelisah

· melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan.· Respon
Intoleran Aktivitas (00092)Definisi :
abnormal dari tekanan darah atau nadi
Ketidakcukupan energu secara fisiologis
terhadap aktifitas· Perubahan EKG yang
maupun psikologis untuk meneruskan atau
menunjukkan aritmia atau iskemia
menyelesaikan aktifitas yang diminta atau
aktifitas sehari hari.
· Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
 Postur tubuh yang tidak stabil selama
melakukan kegiatan rutin harian
 Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik kasar
 Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik halus
 Tidak ada koordinasi atau pergerakan
yang tersentak-sentak
 Keterbatasan ROM
 Kesulitan berbalik (belok)
 Perubahan gaya berjalan (Misal : Hambatan Mobilitas Fisik (00085)Definisi :
penurunan kecepatan berjalan, Keterbatasan dalam kebebasan untuk
kesulitan memulai jalan, langkah pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh
sempit, kaki diseret, goyangan yang atau satu atau lebih ekstremitas
berlebihan pada posisi lateral)
 Penurunan waktu reaksi
 Bergerak menyebabkan nafas menjadi
pendek
 Usaha yang kuat untuk perubahan
gerak (peningkatan perhatian untuk
aktivitas lain, mengontrol perilaku,
fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
 Pergerakan yang lambat
 Bergerak menyebabkan tremor

Eksternal

 Mode transpor atau cara perpindahan
 Manusia atau penyedia pelayanan
kesehatan (contoh : agen nosokomial)
 Pola kepegawaian : kognitif, afektif,
dan faktor psikomotor
 Fisik (contoh : rancangan struktur dan
Resiko Jatuh (00155)Definsi : Dalam risiko
cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi
lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan
sumber pertahanan
 arahan masyarakat, bangunan dan atau
perlengkapan)
 Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe
makanan)
 Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi
dalam masyarakat, mikroorganisme)
 Kimia (polutan, racun, obat, agen
farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan
pengawet, kosmetik, celupan (zat
warna kain))

Internal

 Psikolgik (orientasi afektif)

 Mal nutrisi
 Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia, perubahan
faktor pembekuan, trombositopeni,
sickle cell, thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
 Biokimia, fungsi regulasi (contoh :
tidak berfungsinya sensoris)
 Disfugsi gabungan
 Disfungsi efektor
 Hipoksia jaringan
 Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
 Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)

· Hipotensi· Hipovolemia·
Hipoksia
Resiko Syok (00205)Defisini: beresiko
· Infeksi terhadap ketidakcukupan aliran darah ke
jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
· Sepsis disfungsi seluler yang mengancam jiwa

· Sindrom respon inflamasi sistemik

· Gangguan gastroentestinal (ulkus
lambung, polip, varises)· Gangguan
fungsi hati (sirosis, hepatis)· Koagulopati
Resiko Perdarahan (00206)Definisi: beresiko
inheren (mis. Trombositopenia/gangguan
mengalami penurunan volume darah yang
pembekuan darah)
dapat mengganggu kesehatan
· Trauma
· Efek samping terapi (mis., pembedahan,
pemberian obat, kemoterapi)
· Fluktuasi kognisi· Fluktuasi
tingkat kesadaran· Fluktuasi aktivitas
psikomotor
Konfusi Akut (00128)Definisi: awitan
· Halusinasi
mendadak gangguguan kesadaran, perhatian,
kognisi, dan presepsi yang reversible dan
· Peningkatakn agitasi
terjadi dalam periode waktu singkat
· Peningkatan kegelisaan

· Salah presepsi
· Keenggangan terhadap makanan·
Sensasi muntah· Peningkatan salivasi
· Peningkatan menelan
· Melaporkan mual
· Rasa asam didalam mulut
· Tidak ada haluaran urin·
kandung kemih· Menetes
Mual (00134)Definisi: sensasi seperti
gelombang di belakang tenggorok,
epigastrium, atau abdomen yang bersifat
subjektif dan tidak menyenagkan yang dapat
menyebabkan doronngan atau keinginan untuk
muntah
Distensi

· Disuria
Retensi Urine (00023)Defisini: pengosongan
· Berkemih sedikit kandung kemih tidak komplet

· Residu rine

· Sering berkemih
· Nyeri abdomen· Anoreksi·
Nyeri tekan abdomen

· Darah merah pada feses

Konstipasi (00011)Definisi: penuruna pada
· Penurunan volume feses
frekuensi normal defekasi yang diserai oleh
kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap feses
· Distensi abdomen
dan pengeluaran feses yang keras, kering
· Rasa rektal penuh

· Feses keras dan berbentuk

· Bising usus hiperaktif/hipoaktif

· Mual

· Muntah
· Disuria (sakit saa BAK)· Sering
berkemih· Inkoninensia (tidak mampu
menahan BAK)
Gangguan eliminasi urin (00016)Definsi;
· Nokturia (sering BAK pada malam disfungsi pada eliminasi urine
hari)

· Retensi
· Nyeri abdomen· Sedikitnya tiga
Diare (00013)Definisi: pasase feses yang
kali defekasi per hari· Bising usus
lunak dan tidak berbentuk
hiperaktif
· Distensi volume cairan\·
Diare· Disfungsi endokrin
Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit
· Gangguan mekanisme regulasi (mis.,
(00195)Definisi: beresiko mengalami
diabetes)
perubahan kadar elektrolit serum yang dapat
menggangu kesehatan
· Muntah

· Disfunsi ginjal