FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS

( FM E A )

Unit Kerja Farmasi

Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur ( SOP ) Pemberian Obat Kepada Pasien
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Yenny Hasmita Penanggung Jawab Pemberi Pelayanan Klinis
Anggota Maria Wulandari,SFarm.Apt Penanggung Jawab Farmasi
Elya Wira S,SFarm Penanggung Jawab Gudang Obat
Desnaliza Dwi AMd.Far Penanggung Jawab Ruang Obat
Fitri Yati,SKep Penanggung Jawab Rekam Medik
Petugas pencatat ( notulis ) Eli Fahmiati,Skep.Ns Mencatat hasil FMEA

I. GAMBAR ALUR PROSES YANG AKAN DIANALISIS :

1. Petugas menerima resep pasien

2. Petugas melihat kelengkapan resep.
3. Petugas memperhatikan nama obat, dosis, bentuk sediaan dan cara pemakaiannya
4. Petugas menyiapkan obat sesuai dengan permintaan, apabila obat yang diminta tidak ada maka akan dibuatkan copy resep .
5. Jika obat racikan maka patuhi SOP meracik
6. Buat etiket dan cocokkan dengan resep
7. Teliti kembali resep sebelum diserahkan kepada pasien, termasuk salinan resep jika diminta oleh pasien
8. Serahkan obat kepada pasien disertai dengan informasi tentang obat secara lengkap.
9. Petugas farmasi menanyakan kembali tentang pemahaman pasien terhadap informasi yang telah diberikan
II. IDENTIFIKASI FAILURE MODES :

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Petugas menerima resep Petugas gagal mendeteksi kesalahan identitas pasien ( salah nama pasien, resep pasien
tertukar )

2 Petugas melihat kelengkapan resep. Petugas gagal mendeteksi kelengkapan resep

3 Petugas memperhatikan nama obat, dosis, bentuk sediaan 1. Kegagalan dalam membaca nama obat
dan cara pemakaiannya 2. Kegagalan dalam perhitungan dosis obat
3. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat
4. Kegagalan dalam menentukan cara pemakaian/penggunaan obat
5. Kegagalan dalam mendeteksi bentuk sediaan obat

4 Petugas menyiapkan obat sesuai dengan permintaan Kegagalan menyiapkan obat sesuai dengan permintaan

5 Jika obat racikan maka patuhi SOP meracik  Kegagalan dalam pengambilan obat
 Kegagalan dalam peracikan

6 Buat etiket dan cocokkan dengan resep  Kegagalan dalam membaca aturan pakai
 Kegagalan dalam menempel etiket
 Kegagalan dalam pemberian label

7 Teliti kembali resep sebelum diserahkan kepada pasien Tidak dilakukan koreksi

8 Serahkan obat kepada pasien disertai dengan informasi  Kegagalan dalam memberikan informasi obat
tentang obat secara lengkap.  Kegagalan dalam memberikan obat ( salah obat )
 Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien

9 Petugas farmasi menanyakan kembali tentang pemahaman Petugas tidak menanyakan kembali tentang pemahaman pasien terhadap informasi yang
pasien terhadap informasi yang telah diberikan telah diberikan
 III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA :

Untuk perbaikan pelayanan farmasi

IV. IDENTIFIKASI PENYEBAB, AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP FAILURE MODE DAN PENGHITUNGAN RPN

NO PENYEBAB AKIBAT
1 - Tidak dilakukan skrining identitas, resep langsung - Kesalahan nomor antrian resep
diletakkan di kotak, tidak ada komunikasi - Waktu tunggu pasien lama
- Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan
2 - Tidak dilakukan skrining resep - Kelengkapan resep kurang
- Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan - Waktu tunggu pasien lama
3 - Tulisan dokter yang tidak jelas - Salah dalam penyiapan obat, Kesalahan dalam penggunaan dosis
- terapi menjadi tidak tepat
4 - Adanya rasa sungkan untuk adu urgumen dengan dokter - Akan terjadi salah interpretasi resep sehingga mengakibatkan salah dosis, salah
- Dokter lupa karena banyak sekali pasien obat, salah aturan pakai
5 - Petugas dalam bekerja tidak sesuai SOP - Salah peracikan, lama waktu tunggu
6 - Tulisan kurang jelas, petugas kurang teliti, pasien terlalu - Salah pemasangan etiket
banyak - Salah aturan pakai obat
7 - Petugas kurang teliti, pasien terlalu banyak, beban kerja - Dapat terjadi salah obat, kegagalan pengobatan, pasien semakin parah, pasien tidak
yang tinggi sembuh.
8 - Petugas kurang teliti, pasien terlalu banyak, beban kerja - Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah, pasien tidak sembuh, tidak
yang tinggi mendapatkan informasi
9 - Kelelahan karena proses yang cukup panjang, pasien - Dapat terjadi salah obat, salah pemberian obat
terlalu banyak - Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah, pasien tidak sembuh, tidak
mendapatkan informasi

Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking

No. Failure Modes terjadinya kepatahan dideteksi Number ( RPN )
( O = Occurrence ) ( S = Severity ) ( D= Detectability ) RPN = OxSxD

1 Petugas menerima resep 6 6 2 72 7

2 Petugas melihat kelengkapan resep. 8 4 1 32 9

3 Petugas memperhatikan nama obat, dosis, bentuk 3 9 2 54 8

sediaan dan cara pemakaiannya

4 Petugas menyiapkan obat sesuai dengan permintaan 3 8 4 96 5

5 Jika obat racikan maka patuhi SOP meracik 3 8 5 120 4

6 Buat etiket dan cocokkan dengan resep 3 9 5 135 2

7 Teliti kembali resep sebelum diserahkan kepada pasien 4 9 5 180 1

8 Serahkan obat kepada pasien disertai dengan informasi 2 9 5 90 6

tentang obat secara lengkap.

9 Petugas farmasi menanyakan kembali tentang 4 8 4 128 3

pemahaman pasien terhadap informasi yang telah
diberikan

No Failure modes : RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

( urutkan dari RPN tertinggi ke terendah )
 1 Teliti kembali resep sebelum diserahkan kepada pasien 180 180 19,84

2 Buat etiket dan cocokkan dengan resep 135 315 34,72

3 Petugas farmasi menanyakan kembali tentang pemahaman pasien terhadap 128 443 48,84
informasi yang telah diberikan

4 Jika obat racikan maka patuhi SOP meracik 120 563 62,07

5 Petugas menyiapkan obat sesuai dengan permintaan 96 659 72,65

6 Serahkan obat kepada pasien disertai dengan informasi tentang obat secara 90 749 82,57
lengkap.

7 Petugas menerima resep 72 821 90,51

8 Petugas memperhatikan nama obat, dosis, bentuk sediaan dan cara 54 875 96,47
pemakaiannya
.
9 Petugas melihat kelengkapan resep. 32 907 100

V. SOLUSI, DAN INDIKATOR UNTUK MENGUKUR KEBERHASILAN SOLUSI

No Tahapan Proses Failure Modes Penyebab Akibat Solusi Indikator Mengukur

 keberhasilan solusi
1 Serahkan obat  Kegagalan - Petugas kurang - Kegagalan Adanya nomor antrian yang di tulis pada Kepatuhan terhadap
kepada pasien dalam teliti, pasien pengobatan, resep sebagai kroscek SOP
disertai dengan memberikan terlalu banyak, pasien semakin
informasi tentang informasi obat beban kerja parah, pasien
obat secara  Kegagalan yang tinggi tidak sembuh,
lengkap. dalam tidak
memberikan obat mendapatkan
( salah obat ) informasi
 Kegagalan
dalam
penyerahan
kepada pasien

2 Teliti kembali resep  Tidak dilakukan - Petugas kurang - Dapat terjadi Dibuatkan buku pencatatan pasien beserta Kepatuhan terhadap
sebelum koreksi teliti, pasien salah obat, tanda terima penyerahan obat SOP
diserahkan kepada terlalu banyak, kegagalan
pasien beban kerja pengobatan,
yang tinggi pasien semakin
parah, pasien
tidak sembuh.

3 Buat etiket dan  Kegagalan - Tulisan kurang - Salah Perbaikan dalam penulisan resep Kepatuhan terhadap
cocokkan dengan dalam membaca jelas, petugas pemasangan SOP
resep aturan pakai kurang teliti, etiket
pasien terlalu - Salah aturan
banyak pakai obat

 Kegagalan
dalam menempel
etiket
 Kegagalan
dalam pemberian
 label

4 Petugas farmasi  Petugas tidak - Kelelahan - Dapat terjadi - Saat jam istirahat dilakukan secara Kepatuhan terhadap
menanyakan menanyakan karena proses salah obat, bergantian SOP
kembali tentang kembali tentang yang cukup salah pemberian - Kepatuhan terhadap SOP
pemahaman pemahaman panjang, pasien obat
pasien terhadap pasien terhadap terlalu banyak - Kegagalan
informasi yang informasi yang pengobatan,
telah diberikan telah diberikan pasien semakin
parah, pasien
tidak sembuh,
tidak
mendapatkan
informasi

5 Jika obat racikan  Kegagalan - Petugas dalam - Salah peracikan, - Adanya pemasangan nama obat di setiap Kepatuhan terhadap
maka patuhi SOP dalam bekerja tidak lama waktu kotak obat,stiker LASA dan High Alert SOP
meracik pengambilan sesuai SOP tunggu - Kepatuhan terhadap SOP
obat
 Kegagalan
dalam peracikan

6 Petugas  Kegagalan - Adanya rasa - Akan terjadi Komunikasi yang baik dengan dokter penulis Kepatuhan terhadap
menyiapkan obat menyiapkan obat sungkan untuk salah resep SOP
sesuai dengan sesuai dengan adu urgumen interpretasi
permintaan permintaan dengan dokter resep sehingga

Dokter lupa mengakibatkan

karena banyak salah dosis,
sekali pasien salah obat,
salah aturan
pakai
VII. PELAKSANAAN KEGIATAN, REKOMENDASI, PENANGGUNG JAWAB, EVALUASI
 Tahapan Failure Modes Akibat S Penyebab O Solusi D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan yang S O D RPN
Proses direkomendasika jawab dilakukan
n
Serahkan obat  Kegagalan Kegagalan 9 Petugas 2 Adanya 5 90  Perbaikan SOP  Penanggung  Perbaikan SOP
kepada pasien dalam pengobata kurang teliti, nomor jawab  Sosialisasi SOP
disertai memberikan n, pasien pasien terlalu antrian  Sosialisasi SOP farmasi  Implementasi
dengan informasi obat semakin banyak, yang di  Tim Mutu SOP
informasi  Kegagalan parah, beban kerja tulis pada  Implementasi  Monitoring dan
tentang obat dalam pasien yang tinggi resep SOP Evaluasi
secara memberikan tidak sebagai  Monitoring dan kembali
lengkap. obat ( salah sembuh, kroscek Evaluasi
obat ) tidak kembali
 Kegagalan mendapatk
dalam an
penyerahan informasi
kepada pasien