RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Haifa Nurpidah

NPM : 1814201110025
Ruangan : Icu/Iccu

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 36 tahun
Alamat : Jln. SMU 8 Komp. Surya Nata I blok cempaka no.37
Diagnosa Medik : Mamae Abses
Tanggal Masuk : 15 juli 2019
Tanggal Pengkajian : 18 juli 2019

B. Data Fokus
Data Subjektif : - Pasien mengatakan nyeri pada bagian dekstra aksila.
P : Nyeri karna post operasi mamae abses.
Q : Nyeri seperti tersayat (hilang timbul)
R : Nyeri dirasakan di bagian dekstra aksila.
S: Skala nyeri 4 (sedang) (1-10)
T: Nyeri mendadak
Data Objektif :
a. Inspeksi :- Terlihat bekas jahitan oprasi yang tertutupi perban di dekstra aksila.
- Pasien nampak gelisah.
b. Auskultasi : Suara nafas vesikuler.
c. Perkusi : Sonor
d. Palpasi : Teraba bekas jahitan yang tertutupi perban.

C. Data Tambahan
a. TTV :
TD : 122/61 mmHg (normal)
Nadi : 56 kali permenit (bradikardia)
Suhu : 36,7 (normal)
RR : 21 kali permenit (normal)
 b. Hasil penunjang lainnya :
- Pemeriksaan Lab (cek darah)
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan
A. Darah Rutin
Erythocyt 5.12 3.50-5.50 Juta/ul
Trombosit 333 150-450 Ribu/ul
Hematokrit 42.2 33.0-48.0 Vol%
RDW-CV 8.8 11.5-14.5 %
MCV 82.3 82.0-99.0 F1
MCH 28.6 26.0-32.0 Pg
MCHC 34.8 32.0-36.0 G/dl
GRAND% 51.7 50.0-70.0 %
LYM% 42.8 20.0-40.0 %
MID% 5.5 1.0-15.0 %
Hemoglobin 14.6 11.0-16.0 G/dl
Leukosit 9.9 4.0-10.0 Ribu/ul
B. Lain-Lain
Spuit 3 CC +
C. Test Faal Hati
HBs-AG Negatif Negatif

D. Analisis Data
Data Etiologi Masalah
DS :
 Pasien mengatakan  Agens cedera fisik  Nyeri akut.
nyeri pada bagian (NANDA, Domain 12, (NANDA, Domain 12,
dekstra aksila. kelas 1, 00132) Kelas 1, 00132)

P : Nyeri karna post

operasi mamae abses.
Q : Nyeri seperti
tersayat (hilang timbul)
R : Nyeri dirasakan di
bagian dekstra aksila.
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri mendadak
(hilang timbul)
 DO :
 Terlihat bekas jahitan
oprasi yang tertutupi
perban di dekstra
aksila.
 Pasien nampak
gelisah.
 Nadi: 56 kali permenit
(bradikardia)

E. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan :
Nyeri akut berdasarkan dengan agens cedara fisik (NANDA, Domain 12, Kelas 1, 00133)

Tujuan :
Dalam waktu 1 jam lebih dilakukan manajemen nyeri (NIC, 1400. Hal 489).

Kriteria Hasil :
Status kenyamanan: fisik pasien meningkat dengan kriteria hasil:
Kesejahteraan fisik dari sangat terganggu menjadi sedikit terganggu (NOC, 2010. Hal 529).

Intervensi :
a. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri.
b. Berikan informasi mengenai nyeri, penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan,
dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur.
c. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat.
(NIC, 1400. Hal 198)

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Haifa Nurpidah

NPM : 1814201110025
Ruangan : Icu/Iccu

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 76 tahun
Alamat : Belda GG melati no.10 Rt.25
Diagnosa Medik : Magh akut
Tanggal Masuk : 15 juli 2019
Tanggal Pengkajian :18 juli 2019

B. Data Fokus
Data Subjektif : - Pasien mengatakan sudah 4 hari ttidak BAB.
- Merasa mual.
- Merasa nyeri pada ulu hati.
- Nyeri pada pinggang.
P : Disebabkan oleh peradangan lambung.
Q : Nyeri seperti tertekan ( hilang timbul).
R : Nyeri dirasakan pada bagian perut sebelah kiri.
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri kurang lebih 15 menit (hilang timbul).
Data Objektif :
a. Inspeksi : - Pasien nampak lemah.
- Pasien nampak meringis, memegangi bagian perut,
dan pinggang sebelah kiri.
b. Auskultasi : Bising usus 6
c. Perkusi : Saat perkusi terdapat hipertimpani.
d. Palpasi : Nyeri tekan pada bagian ulu hati.

C. Data Tambahan
a. TTV :
TD : 161/116 mmHg (hipertensi)
Nadi : 65 kali permenit (normal)
Suhu : 36.6 (normal)
 RR : 19 kali permenit (normal)

b. Hasil penunjang lainnya :

Pemeriksaan Lab (cek darah)
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan
A. Darah Rutin
Erythocyt 5.12 3.50-5.50 Juta/ul
Trombosit 333 150-450 Ribu/ul
Hematokrit 42.2 33.0-48.0 Vol%
RDW-CV 8.8 11.5-14.5 %
MCV 82.3 82.0-99.0 F1
MCH 28.6 26.0-32.0 Pg
MCHC 34.8 32.0-36.0 G/dl
GRAND% 51.7 50.0-70.0 %
LYM% 42.8 20.0-40.0 %
MID% 5.5 1.0-15.0 %
Hemoglobin 14.6 11.0-16.0 G/dl
Leukosit 9.9 4.0-10.0 Ribu/ul
B. Kimia Darah
Gula darah sewaktu 143 75-200 Mg/dl
C. Lain-Lain
Spuit 5 cc + Negatif Negatif
D. Test Faal Ginjal
Blood urea 31 10-50 Mg/dl
Creatinina 0.5 0.5-1.1 Mg/dl

E. Analisis Data
Data Etiologi Masalah
DS :
Pasien mengatakan sudah 4 - Agens cedera biologis. - Nyeri akut.
hari tidak BAB, merasa
(NANDA, Domain 12, (NANDA, Domain 12,
mual, merasa nyeri pada
ulu hati, dan nyeri pada kelas 1, 00132) kelas 1, 00132)
pinggang.

P : Disebabkan oleh
peradangan lambung
Q : Nyeri seperti tertekan (
hilang timbul)
 R : Nyeri dirasakan pada
bagian perut sebelah kiri.
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri kurang lebih 15
menit (hilang timbul)

DO :
Pasien nampak lemah.
Pasien nampak meringis,
memegangi bagian perut,
dan pinggang sebelah kiri.
- TD : 161/116 mmHg
(hipertensi)

F. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan :
Nyeri akut berdasarkan agens cedera biologis. (NANDA, Domain 12, kelas 1, 00132)

Tujuan : Dalam waktu lebih dari 1 jam dilakukan Manajemen nyeri. (NIC, 1400. Hal
489)

Kriteria Hasil :
Status kenyaman : Fisik pasien meningkat denan kateria hasil:
- Ekspresi nyeri wajah dari berat menjadi sedang.
- Kehilangan nafsu makam dari berat menjadi sedang.
(NOC, 2102. Hal 577)

Intervensi :
a. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri.
b. Ajarkan prinp-prinsip manajemen nyeri.
c. Dorong pasien untuk menggunakan obat-obatan penurun nyeri yang adekuat.
(NIC, 1400. Hal 198)

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )