ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN DOPS

Nama Mahasiswa : Regga Setya L Tanggal : Januari 2017

NPM : 1614901110171 Ruang : Saraf RSUD Ulin Banjarmasin

1. Identitas Klien : Tn. I (48 tahun)

2. Diagnosa Medis : ICH

3. Tindakan Keperawatan : Pemeriksaan GCS

4. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan mobilitas fisik b.d cedera otak (Nanda, 262)

5. Data :
Klien masuk ke ruang saraf pada tanggal 16 Januari 2017 dengan keluhan mual dan
muntah, tanda-tanda vital TD: 180/90 mmhg, Suhu: 36,80C, N: 78 x/menit, R : 16 x/menit,

6. Prinsip tindakan dan rasional :

a. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga / pasien
Rasional: keluarga mengetahui tujuan dan prosedur tindakan
c. Menanyakan persetujuan keluarga sebelum kegiatan dilakukan
Rasional: menghormati hak keluarga dan pasien
d. Mengatur posisi klien : supinasi
e. Menempatkan diri disebelah kanan pasien, bila mungkin
Rasional: memudahkan melakukan tindakan
f. Memeriksa reflek membuka mata dengan benar
g. Memeriksa reflek verbal dengan benar
h. Memeriksa reflek motorik dengan benar
i. Menilai hasil pemeriksaan
Reson Mata
Membuka Mata Spontan :4
Dengan suara/perintah :3
Dengan rangsang nyeri :2
Tidak ada respon :1

Respon Verbal:
Orientasi baik :5
Bicara membingungkan :4
Kata-kata tidak tepat :3
Suara tidak dapat dimengerti :2
Tidak ada suara :1

Respon Motorik:
Dengan perintah :6
Melokalisasi nyeri :5
 Menarik area nyeri :4
Fleksi abnormal :3
Ekstensi abnormal :2
Tidak ada gerakan :1

7. Tujuan tindakan :
Mengevaluasi perkembangan pasien

8 Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya :
Bahaya : kesalahan menyimpulkan hasil pemeriksaan
Pencegahan : lakukan pemeriksaan dengan tepat

9. Analisa sintesa :

Intra Serebral Hemoragik

Perdarahan otak

Penurunan kesadaran

Pemeriksaan GCS untuk mengetahui perkembangan klien

10. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya) :

GCS : 9
E : 4 (Membuka mata spontan)
V : 2 (suara tidak dapat dimengerti)
M : 3 (fleksi abnormal)

Banjarmasin, 20 Januari 2017

Ners muda,

( Regga Setya Lencana )

Preseptor klinik,

(……………………………….)