LEMBAR MONITORING KELUARGA

Nama : Ny. J
RT : 18
Kegiatan M3 M4 M5 M6
monitoring TD (mmHg) 160/90 140/90 130/80 130/80
monitorng diet garam ½ sdt/hari ½ sdt/hari ½ sdt/hari ½ sdt/hari
(sdt/hari/orang)
Monitoring Rokok - - - -
(Btg/hari)

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN MINUM OBAT

Morisky 8-item Medication Adherence Questionnaire

No Pertanyaan M3 M4 M5 M6
1 Apakah Bapak/ibu kadang-kadang lupa Ya Ya Ya Ya
minum obat?
2 Seseorang kadang-kadang tidak minum Ya Ya Ya Ya
obat karena beberapa alasan selain
lupa.
Selama 2 minggu terakhir, apakah
bapak/ibu pernah tidak minum obat?
3 Apakah bapak/ibu pernah mengurangi/ Ya Ya Ya Ya
berhenti minum obat tanpa memberitahu
dokter, karena merasa lebih buruk ketika
meminumnya?
4 Ketika bapak/ibu bepergian jauh apakah Ya Ya Ya Ya
pernah lupa tidak membawa obatnya?
5 Apakah kemarin bapak/ibu minum obat Tidak Tidak Tidak Tidak
sesuai resep dokter?
6 Ketika bapak/ibu merasa bahwa gejala Ya Ya Ya Ya
gagal jantung sedikit membaik apakah
bapak/ibu berhenti minum obat?
 7 Apakah bapak/ibu merasa bahwa terapi Ya Ya Ya Ya
obat gagal jantung yang di dapat ini
rumit/kompleks?

8. Apakah bapak/ibu sering mengalami kesulitan mengingat seluruh obat gagal

jantung yang harus dikonsumsi?
Tidak pernah/ Sesekali Kadang- Biasanya Selalu
jarang kadang
√

LEMBAR CHECKLIST JUS MIX BELIMBING MENTIMUN

NO LANGKAH-LANGKAH M3 M4 M5 M6
Langkah membuat jus
Persiapan alat
1 Siapkan bahan dan alat: - √ √ √
Bahan:
- Buah belimbing 300 gr
- Buah mentimun 300 gr
- Air putih 2 gelas
- Madu 2 sendok makan
Alat:
- Blender
- Gelas dan sendok
- Pisau
Proses pembuatan
2 Ambil dan cuci 300 gr belimbing dan - √ √ √
mentimun dengan air mengalir
3 Potong kecil kecil buah mentimun dan - √ √ √
belimbing
4 Masukkan kedalam blender - √ √ √
5 Campurkan dengan 2 gelas air dan 2 - √ √ √
sendok madu
6 Blender sampai halus - √ √ √
7 Tuangkan dalam gelas dan siap disajikan - √ √ √
Konsumsi
8 Diminum 1x/hari dalam keadaan fresh - √ √ √
dengan anjuran 3-7 kali per minggu
Ketahanan:
Suhu ruang: < 30 menit
Lemari es: < 6 jam

LEMBAR CHECKLIST TERAPI RENDAM AIR HANGAT

1 Kegiatan M3 M4 M5 M6
1 Persiapan alat - √ √ √
- Ember yang bersih atau baskom
- Handuk
- Panci untuk merebus air
- Air Dingin

2 Isi baskom dengan dengan air panas - √ √ √

pada suhu sekitar 40° C/104° F.
3 Masukkan kedua kaki ke dalam ember - √ √ √
dan tutup dengan handuk agar tetap
hangat.
4 Tambahkan air panas untuk - √ √ √
mempertahankan suhu agar tetap
pada 44-46°C/112-115° F ( lakukan
dengan hati-hati).
5 Lanjutkan perendaman sampai - √ √ √
sepuluh atau tiga puluh menit,
tergantung dari efektifitas yang
diinginkan.
6 Pertahankan kepala kita tetap dingin - √ √ √
dengan memberi kompres dingin.
Kompres dingin dapat dibuat dari kain
flanel/sapu tangan yang dapat dilipat
dan dicelupkan ke dalam air dingin.
7 Bila kaki diangkat keluar dari air panas, - √ √ √
maka segerakanlah menyiram kedua
kaki dengan air dingin dan letakkan di
atas handuk. Keringkan kedua kaki
terutama di bagian sela-sela jari.
8 Hal-hal yang harus diperhatikan - √ √ √
- Sewaktu menambahkan air panas,
letakkan kaki kesisi ember dan
tuangkan air panas perlahan-lahan
ke dalam ember. Aduklah
perlahan-lahan dengan tangan.
- Bila tubuh kita berkeringat,
keringkan dengan handuk.
- Jangan menggunakan
perendaman kaki dengan air panas
ini dalam kasus-kasus pengerasan
arteri-arteri kaki, kecuali atas
pengawasan dokter.
LEMBAR MONITORING KELUARGA

Nama : Ny. D
RT : 18
Kegiatan M3 M4 M5 M6
monitoring TD (mmHg) 150/100 140/90 140/90 130/90
monitorng diet garam 3 sdt/hari 2 sdt/hari 1 sdt/hari ½ sdt/hari
(sdt/hari/orang)
Monitoring Rokok - - - -
(Btg/hari)

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN MINUM OBAT

Morisky 8-item Medication Adherence Questionnaire

No Pertanyaan M3 M4 M5 M6
1 Apakah Bapak/ibu kadang-kadang lupa Ya Ya Tidak Tidak
minum obat?
2 Seseorang kadang-kadang tidak minum Ya Ya Tidak Tidak
obat karena beberapa alasan selain
lupa.
Selama 2 minggu terakhir, apakah
bapak/ibu pernah tidak minum obat?
3 Apakah bapak/ibu pernah mengurangi/ Ya Ya Tidak Tidak
berhenti minum obat tanpa memberitahu
dokter, karena merasa lebih buruk ketika
meminumnya?
4 Ketika bapak/ibu bepergian jauh apakah Ya Ya Tidak Tidak
pernah lupa tidak membawa obatnya?
5 Apakah kemarin bapak/ibu minum obat Tidak Tidak Ya Ya
sesuai resep dokter?
6 Ketika bapak/ibu merasa bahwa gejala Ya Ya Tidak Tidak
gagal jantung sedikit membaik apakah
bapak/ibu berhenti minum obat?
 7 Apakah bapak/ibu merasa bahwa terapi Ya Ya Ya Ya
obat gagal jantung yang di dapat ini
rumit/kompleks?

9. Apakah bapak/ibu sering mengalami kesulitan mengingat seluruh obat gagal

jantung yang harus dikonsumsi?
Tidak pernah/ Sesekali Kadang- Biasanya Selalu
jarang kadang
√

LEMBAR CHECKLIST JUS MIX BELIMBING MENTIMUN

NO LANGKAH-LANGKAH M3 M4 M5 M6
Langkah membuat jus
Persiapan alat
1 Siapkan bahan dan alat: - √ √ √
Bahan:
- Buah belimbing 300 gr
- Buah mentimun 300 gr
- Air putih 2 gelas
- Madu 2 sendok makan
Alat:
- Blender
- Gelas dan sendok
- Pisau
Proses pembuatan
2 Ambil dan cuci 300 gr belimbing dan - √ √ √
mentimun dengan air mengalir
3 Potong kecil kecil buah mentimun dan - √ √ √
belimbing
4 Masukkan kedalam blender - √ √ √
5 Campurkan dengan 2 gelas air dan 2 - √ √ √
sendok madu
6 Blender sampai halus - √ √ √
7 Tuangkan dalam gelas dan siap disajikan - √ √ √
Konsumsi
8 Diminum 1x/hari dalam keadaan fresh - √ √ √
dengan anjuran 3-7 kali per minggu
Ketahanan:
Suhu ruang: < 30 menit
Lemari es: < 6 jam

LEMBAR CHECKLIST TERAPI RENDAM AIR HANGAT

1 Kegiatan M3 M4 M5 M6
1 Persiapan alat - √ √ √
- Ember yang bersih atau baskom
- Handuk
- Panci untuk merebus air
- Air Dingin

2 Isi baskom dengan dengan air panas - √ √ √

pada suhu sekitar 40° C/104° F.
3 Masukkan kedua kaki ke dalam ember - √ √ √
dan tutup dengan handuk agar tetap
hangat.
4 Tambahkan air panas untuk - √ √ √
mempertahankan suhu agar tetap
pada 44-46°C/112-115° F ( lakukan
dengan hati-hati).
5 Lanjutkan perendaman sampai - √ √ √
sepuluh atau tiga puluh menit,
tergantung dari efektifitas yang
diinginkan.
6 Pertahankan kepala kita tetap dingin - √ √ √
dengan memberi kompres dingin.
Kompres dingin dapat dibuat dari kain
flanel/sapu tangan yang dapat dilipat
dan dicelupkan ke dalam air dingin.
7 Bila kaki diangkat keluar dari air panas, - √ √ √
maka segerakanlah menyiram kedua
kaki dengan air dingin dan letakkan di
atas handuk. Keringkan kedua kaki
terutama di bagian sela-sela jari.
8 Hal-hal yang harus diperhatikan - √ √ √
- Sewaktu menambahkan air panas,
letakkan kaki kesisi ember dan
tuangkan air panas perlahan-lahan
ke dalam ember. Aduklah
perlahan-lahan dengan tangan.
- Bila tubuh kita berkeringat,
keringkan dengan handuk.
- Jangan menggunakan
perendaman kaki dengan air panas
ini dalam kasus-kasus pengerasan
arteri-arteri kaki, kecuali atas
pengawasan dokter.
LEMBAR MONITORING KELUARGA

Nama : Ny. S
RT : 22
Kegiatan M3 M4 M5 M6
monitoring TD (mmHg) 140/90 130/90 130/80 120/80
monitorng diet garam 2 sdt/hari 1 sdt/hari ½ sdt/hari ½ sdt/hari
(sdt/hari/orang)
Monitoring Rokok - - - -
(Btg/hari)

LEMBAR MONITORING KEPATUHAN MINUM OBAT

Morisky 8-item Medication Adherence Questionnaire

No Pertanyaan M3 M4 M5 M6
1 Apakah Bapak/ibu kadang-kadang lupa Ya Ya Tidak Tidak
minum obat?
2 Seseorang kadang-kadang tidak minum Ya Ya Tidak Tidak
obat karena beberapa alasan selain
lupa.
Selama 2 minggu terakhir, apakah
bapak/ibu pernah tidak minum obat?
3 Apakah bapak/ibu pernah mengurangi/ Ya Ya Tidak Tidak
berhenti minum obat tanpa memberitahu
dokter, karena merasa lebih buruk ketika
meminumnya?
4 Ketika bapak/ibu bepergian jauh apakah Ya Ya Tidak Tidak
pernah lupa tidak membawa obatnya?
5 Apakah kemarin bapak/ibu minum obat Tidak Tidak Ya Ya
sesuai resep dokter?
6 Ketika bapak/ibu merasa bahwa gejala Ya Ya Tidak Tidak
gagal jantung sedikit membaik apakah
bapak/ibu berhenti minum obat?
 7 Apakah bapak/ibu merasa bahwa terapi Ya Ya Ya Ya
obat gagal jantung yang di dapat ini
rumit/kompleks?

10. Apakah bapak/ibu sering mengalami kesulitan mengingat seluruh obat gagal
jantung yang harus dikonsumsi?
Tidak pernah/ Sesekali Kadang- Biasanya Selalu
jarang kadang
√

LEMBAR CHECKLIST JUS MIX BELIMBING MENTIMUN

NO LANGKAH-LANGKAH M3 M4 M5 M6
Langkah membuat jus
Persiapan alat
1 Siapkan bahan dan alat: - √ √ √
Bahan:
- Buah belimbing 300 gr
- Buah mentimun 300 gr
- Air putih 2 gelas
- Madu 2 sendok makan
Alat:
- Blender
- Gelas dan sendok
- Pisau
Proses pembuatan
2 Ambil dan cuci 300 gr belimbing dan - √ √ √
mentimun dengan air mengalir
3 Potong kecil kecil buah mentimun dan - √ √ √
belimbing
4 Masukkan kedalam blender - √ √ √
5 Campurkan dengan 2 gelas air dan 2 - √ √ √
sendok madu
6 Blender sampai halus - √ √ √
7 Tuangkan dalam gelas dan siap disajikan - √ √ √
Konsumsi
8 Diminum 1x/hari dalam keadaan fresh - √ √ √
dengan anjuran 3-7 kali per minggu
Ketahanan:
Suhu ruang: < 30 menit
Lemari es: < 6 jam

LEMBAR CHECKLIST TERAPI RENDAM AIR HANGAT

1 Kegiatan M3 M4 M5 M6
1 Persiapan alat - √ √ √
- Ember yang bersih atau baskom
- Handuk
- Panci untuk merebus air
- Air Dingin

2 Isi baskom dengan dengan air panas - √ √ √

pada suhu sekitar 40° C/104° F.
3 Masukkan kedua kaki ke dalam ember - √ √ √
dan tutup dengan handuk agar tetap
hangat.
4 Tambahkan air panas untuk - √ √ √
mempertahankan suhu agar tetap
pada 44-46°C/112-115° F ( lakukan
dengan hati-hati).
5 Lanjutkan perendaman sampai - √ √ √
sepuluh atau tiga puluh menit,
tergantung dari efektifitas yang
diinginkan.
6 Pertahankan kepala kita tetap dingin - √ √ √
dengan memberi kompres dingin.
Kompres dingin dapat dibuat dari kain
flanel/sapu tangan yang dapat dilipat
dan dicelupkan ke dalam air dingin.
7 Bila kaki diangkat keluar dari air panas, - √ √ √
maka segerakanlah menyiram kedua
kaki dengan air dingin dan letakkan di
atas handuk. Keringkan kedua kaki
terutama di bagian sela-sela jari.
8 Hal-hal yang harus diperhatikan - √ √ √
- Sewaktu menambahkan air panas,
letakkan kaki kesisi ember dan
tuangkan air panas perlahan-lahan
ke dalam ember. Aduklah
perlahan-lahan dengan tangan.
- Bila tubuh kita berkeringat,
keringkan dengan handuk.
- Jangan menggunakan
perendaman kaki dengan air panas
ini dalam kasus-kasus pengerasan
arteri-arteri kaki, kecuali atas
pengawasan dokter.