Manual Mutu PKM Sambi

No. Dokumen : 02/……..
/2016
UPTD UPTD PUSKESMAS SAMBI Revisi :2
KABUPATEN KEDIRI Tgl Berlaku : 01-01-2016
AKREDITASI MANUAL MUTU

PUSKESMAS
TAHUN 2016
Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 0

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu UPTD Puskesmas
Sambi Kabupaten Kediri Tahun 2016 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini bagi
UPTD Puskesmas Sambi sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci
terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di UPTD
Puskesmas Sambi. Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting
bagi pelaksanaan UPTD Puskesmas Sambi sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan
sistem puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh
penataan Sistem Manajemen Mutu di UPTD Puskesmas Sambi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang
Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus menerus
seiring dengan perkembangan di UPTD Puskesmas Sambi. Harapannya Manual Mutu yang
dimiliki UPTD Puskesmas Sambi ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh
penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten
Kediri.
Kediri, 01 Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Sambi
drg. ANNA MINARTI

Pembina Tk.1
NIP. 19601124 198911 2 001

PENDAHULUAN
Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri dikerjakan bersama-sama

oleh Tim sebagai panduan penerapan Sistem Manajemen Mutu yang mengacu pada Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas. Seluruh anggota Tim berkomitmen dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu pada UPTD Puskesmas Sambi dengan cara menerapkan,
memelihara, mendukung, memantau dan mengembangkan sistem pelayanan sehingga sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat dan para pelanggan UPTD Puskesmas Sambi
Kabupaten Kediri pada khususnya.
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri berusaha keras untuk memenuhi
kepuasan pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan
serta kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku serta berusaha melakukan perbaikan secara terus menerus,
maka dari itu kami mempunyai:
VISI
“TERCIPTANYA MASYARAKAT SEHAT SECARA MANDIRI”
Penjabaranya adalah :
Memicu, menggerakan,dan memberdayakan keterlibatan masyarakat dalam rangka

mencapai wilayah kerja UPTD Puskesmas Sambi atau Kecamatan Ringinrejo Sehat.
MISI
1. MENINGKATKAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN YANG
PROFESIONAL;
2. MEWUJUDKAN KUALITAS MASYARAKAT YANG BER PERILAKU
HIDUP BERSIH DAN SEHAT.
Penjabaranya adalah :
1. Diharapakan selalu meningkatan diri sesuai dengan bidangnya sehingga karyawan UPTD
Puskesmas Sambi menjadi karyawan yang professional.
2. Secara kelembagaan peningkatan sarana prasarana sebagai pendukungnya.
3. Sehingga masyarakat yang ada di wilayah kerja UPTD Puskesmas Sambi atau Kecamatan
Ringinrejo menjadi masyarakat yang selalu mempunyai Perilaku Hidup Bersih dan Sehat.

KEBIJAKAN MUTU
MENGUTAMAKAN KEPUASAN PELANGGAN DENGAN MELAKUKAN
PENINGKATAN SECARA TERUS MENERUS DENGAN PELAYANAN RAMAH,
CEPAT, TEPAT, AMAN DAN KEMUDAHAN MENDAPATKAN INFORMASI
MOTTO
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, UPTD Puskesmas Sambi menerapkan motto
kerja 5 S, yaitu :
1. SENYUM.
2. SALAM.
3. SAPA.
4. SIMPATIK.
5. SABAR.
Dikandung maksud bahwa karyawan UPTD Puskesmas Sambi :
Senantiasa selalu tersenyum, memberi salam kepada pasien / masyarakat / pelanggan / dan menyapa
dengan simpatik dan dengan penuh kesabaran.
TATA NILAI
1. SUMBER DAYA MANUSIA
Seluruh potensi sumber daya manusia bersama-sama mewujudkan Visi dan Misi
kami.
2. MEMILIKI INTEGRITAS
Kami dapat dipercaya karena jujur dalam setiap tindakan, terbuka, dan konsisten.
3. SALING MENGHORMATI DAN MENGHARGAI
Kami senantiasa memperlakukan orang lain dengan hormat dan menghargai
pendapat orang lain.
4. KETULUSAN HATI DAN KETERBUKAAN
Kami senantiasa mendengar, merespon dengan cepat dan mengharapkan keterlibatan
masyarakat.
5. KERJA TIM
Kami senantiasa bekerjasama untuk mendapatkan hasil yang terbaik.
6. INISIATIF DAN INOVASI
Kami selalu berupaya memberikan pelayanan yang terbaik dengan meningkatkan
kemampuan.

KOMITMEN BERSAMA
Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat kami

berkomitmen untuk meningkatkan kinerja dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya
meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah–langkah sebagai berikut :
1. UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri berlandaskan etika pelayanan

sesuai dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling
menghormati;
2. Pelayanan pada UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri diselenggarakan
secara profesional;
3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bekerja
untuk meningkatkan mutu pelayanan;
4. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat
secara konsisten.
STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

MAKLUMAT PELAYANAN
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen

kerja guna untuk melayani masyarakat dengan sebaik-baiknya dan terus berupaya
meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Pelayanan kesehatan;
2. Mensosialisasikan pelayanan;
a. UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri senantiasa menginformasikan atau
mengenalkan kepada masyarakat setiap adanya perubahan terhadap kebijakan atau
prosedur pelayanan.
b. Memberi fasilitasi kepada masyarakat agar dapat memahami terhadap Sistem dan
Prosedur pelayanan.
3. Komitmen untuk memperbaiki standar pelayanan;

a. UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri secara terus menerus memberikan
perhatian dan upaya peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan harapan masyarakat,
serta memotivasi petugas agar mendapatkan kreasi-kreasi baru tentang pelayanan yang
cepat, tepat, nyaman dan aman.
b. Selalu meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas, serta pengembangan
teknologi untuk meningkatkan mutu pelayanan.
4. Umpan balik;
a. Kritik dan saran dari masyarakat akan selalu kami tindak lanjuti.
b. Umpan balik dari masyarakat sangat kami perlukan guna meningkatkan sistem dan
prosedur pelayanan yang diharapkan oleh masyarakat.

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR…………………………………………………………………………
PENDAHULUAN………………………………………...……………………………………
VISI DAN MISI………………………………………………..……………………………...
KEBIJAKAN MUTU…………………………………...……………………………………..
MOTTO…………………………………………………...……………………………………
NILAI-NILAI………………………………………..………………………………………...
KOMITMEN BERSAMA……………………………………………………………….……
STATUS REVISI……………………………………………………………………………...
MAKLUMAT PELAYANAN………………………………………………………………..
DAFTAR ISI…………………………………..………………………………………………
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………………..
A. LATAR BELAKANG…………………………………………………………
1. Profil Organisasi…………………………………………………..……….
2. Kebijakan Mutu……………………………………………….…………..
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)………………….……………………...
B. RUANG LINGKUP……………………………………………………………
C. TUJUAN………………………………………………………………………..
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN………………………………………..
E. ISTILAH DAN DEFINISI…………………………………………………….
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN……………………………………………………………………...
A. PERSYARATAN UMUM…………………………………………………….
B. PENGENDALIAN DOKUMEN……………………………………………...
C. PENGENDALIAN REKAMAN……………………………………………..
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN…………………………………………..
A. KOMITMEN MANAJEMEN………………………………………………...
B. FOKUS PADA PELANGGAN………………………………………………..
C. KEBIJAKAN MUTU………………………………………………………….
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU……………………………………………….
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI…………….

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU……………………………………………...
G. KOMUNIKASI INTERNAL………………………………………………….
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN………………………………………………………
A. UMUM………………………………………………………………………….
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN……………………………………
C. LUARAN TINJAUAN………………………………………………………...
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA………………………………………………..
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA…………………………………………….
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA………………………………
C. INFRASTRUKTUR…………………………………………………………
D. LINGKUNGAN KERJA...................................................................................
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ……………………………………….
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)………………………….
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja……………………………………………………………………...
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran……………………………..
3. Pembelian…………………………………………………………………..
4. Penyelenggaraan UKM……………………………………………………
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM…...
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)…………………………..
1. Perencanaan Pelayanan Klinis……………………………………………
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan…………………………..
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis……...
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……………………………………….
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien………...
6. Analisis dan Tindak Lanjut……………………………………………….
7. Penerapan Manajemen Resiko……………………………………………
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI.........................................................................
BAB VIII PENUTUP ................................................................................................................
LAMPIRAN

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Kecamatan Kandat pada tahun 1980 hanya terdapat 1 Puskesmas Induk dan 2
Puskesmas Pembantu dengan 21 desa sebagai Wilayah kerjanya sehingga sekitar
bulan Maret 1980 diadakan telaah antara kebutuhan fasilitas kesehatan dengan jumlah
penduduk, dari hasil telaah itulah akhirnya diusulkan untuk pembangunan fasilitas
kesehatan yang baru berupa Puskesmas Pembantu yang berada di desa Sambi yang
pada akhirnya dibangunlah Puskesmas Pembantu tersebut pada sekitar Agustus 1981
dan kemudian diresmikan pada tanggal 1 Nopember 1981. Seiring dengan
perkembangan penduduk kemudian Puskesmas ini dijadikan Puskesmas Induk.
Dengan 2 Puskesmas Pembantu yang berada di Desa Purwodadi dan Desa Batuaji.
Pada akhirnya sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Dalam Negeri Kecamatan
Kandat tahun 2000 dipecah menjadi 2 kecamatan yaitu Kecamatan Kandat dan
Kecamatan Ringinrejo, Kecamatan Kandat mempunyai Wilayah Kerja 12 Desa dan
Kecamatan Ringinrejo terdiri dari 9 desa yang ditambah denga 2 desa dari Kecamatan
Kras yaitu desa Srikaton dan Jemekan, adapun rincian desa – desa tersebut adalah :
1. Ringinrejo 7. Susuhbango.
2. Selodono 8. Selodono.
3. Deyeng 9. Nambakan.
4. Dawung 10. Srikaton.
5. Purwodadi 11. Jemekan.
6. Sambi.
Dalam perkembangan selanjutnya karena ada salah satu dokter yang pensiun yaitu
Dokter Josef Eddy Suharyo pada tahun 2008, akhirnya rumah dinas yang selama ini
dipakai oleh dokter tersebut direncanakan untuk dipergunakan sebagai pelayanan, dan
pada hari Jumat, tanggal : 02 Januari 2015 telah di buka Pelayanan Pemeriksaan dan
Kelahiran 24 jam.

b. Data Demografi
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri memiliki cakupan layanan jumlah
penduduk sekitar 12.000 jiwa yang tersebar pada 5 (lima) desa yang tergambar
pada tabel berikut:
Tabel 1.
Data RT dan RW serta Luasnya desa di Wilayah Kecamatan Ringinrejo
NO. DESA LUAS WILAYAH JUMLAH JUMLAH

( km2 ) RT RW
1. Ringinrejo 305,090 33 8
2. Batuaji 4,823 27 8
3. Deyeng 5,771 41 12
4. Dawung 493,030 35 10
5. Purwodadi 463,593 35 8
6. Sambi 230 21 5
7. Susuhbango 222 18 6
8. Selodono 506,969 39 9
9. Nambakan 206 18 6
10. Srikaton 236 25 8
11. Jemekan 519,347 34 10
Total 2,299,517 326 90
Sumber : Profil Kecamatan Ringinrejo Tahun 2015
Tabel 2.
Jumlah penduduk dengan kelompok umur desa di Wilayah Kecamatan
Ringinrejo
NO. DESA Jumlah Jiwa menurut Kelompok Umur

TOTAL
0-1 1-5 5-6 7-15 16-59 > 60
1. Ringinrejo 90 242 170 1900 2002 640 5044
2. Batuaji 88 350 183 1600 2530 539 5290
3. Deyeng 121 489 252 2400 3174 884 7320
4. Dawung 87 352 151 1524 2600 638 5352
5. Purwodadi 52 280 152 1243 2186 578 4491
6. Sambi 70 281 144 1236 2112 402 4245
7. Susuhbango 65 232 126 1200 2060 439 4122
8. Selodono 116 469 242 1393 3268 848 6336
9. Nambakan 46 187 96 765 1213 338 2645
10. Srikaton 63 253 184 980 1753 458 3691
11. Jemekan 98 393 204 1026 3104 712 5537
Total 896 3528 1904 15267 26002 6476 54073
Sumber : Profil Kecamatan Ringinrejo Tahun 2015
Data keadaan sampai akhir tahun 2015 UPTD Puskesmas Sambi memiliki
sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) baik berupa Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD) dan termasuk juga
kadernya yang keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan baik promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data selengkapnya tentang Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dimiliki UPTD Puskesmas Sambi terlihat
pada tabel berikut :
Tabel 3.
Data UKBM UPTD Puskesmas Sambi
JUMLAH SARANA
NO. DESA Poskesdes Posyandu Posyandu Posbindu
Balita Lansia
1. Ringinrejo 1 7 2 0
2. Batuaji 1 7 2 0
3. Deyeng 1 8 3 0
4. Dawung 1 7 1 0
5. Purwodadi 1 6 1 0
6. Sambi 1 5 1 0
7. Susuhbango 1 5 1 0
8. Selodono 1 8 3 1
9. Nambakan 1 4 2 0
10. Srikaton 1 5 1 0
11. Jemekan 1 7 1 0
JUMLAH 11 69 18 1
Sumber : Data Dasar UPTD Puskesmas Sambi Tahun 2015
Tabel 4.
Data Kader kesehatan UPTD Puskesmas Sambi
NO. DESA Kader Kader Kader
Poskesdes Posyandu Kesehatan
Balita Lain
1. Ringinrejo 5 35 0
2. Batuaji 5 35 0
3. Deyeng 5 40 0
4. Dawung 5 35 0
5. Purwodadi 5 30 0
6. Sambi 5 25 68
7. Susuhbango 5 25 0
8. Selodono 5 40 0
9. Nambakan 5 20 0
10. Srikaton 5 25 0
11. Jemekan 5 35 0
JUMLAH 55 345 68

Dari aspek ketenagaan UPTD Puskesmas Sambi saat ini memiliki jumlah
karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar ketenagaan
yang ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh UPTD Puskesmas Sambi
saat ini berjumlah 41 orang, yang terbagi dalam berbagai kompetensi dan jenjang
pendidikan. Data karyawan UPTD Puskesmas Sambi selengkapnya terlihat pada
tabel di bawah ini:
Tabel 5.
Data Ketenagaan sesuai Pendidikan PNS UPTD Puskesmas Sambi
NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH

1. Dokter Gigi / FKG Unair 1
2. Dokter Umum /FK UNS 1
3. Petugas Gigi / AKZI 1
4. Perawat / AKPER 4
5. Sanitarian Ahli / FKM 1
6. Apoteker / Fak.Farmasi 1
7. Bidan Ahli /AKBID D4 1
8. Bidan / AKBID D3 11
9. Analis Kesehatan / D3 AK 1
10. Bidan P2B 1
11. Ka Subag TU / S1 Sospol. 1
12. Perawat Gigi / STIKES Kemenkes D3 Gigi 1
13. Staf / S1 Ekonomi. 2
14. Staf / SMA 3
JUMLAH 30
Tabel 6.
Data Ketenagaan sesuai Pendidikan NON PNS UPTD Puskesmas Sambi
NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH

1. Staf / SMA 1
2. Bidan / AKBID D3 6
3. Perawat / AKPER 2
4. Pet. Kebersihan / SLTP 1
5. Pet. Penjaga Malam 1
JUMLAH 11
b. Visi Organisasi
Visi UPTD Puskesmas Sambi adalah:
Terwujudnya pelayanan kesehatan bermutu, untuk mendukung kemandirian
UPTD Puskesmas Sambi dalam mendukung kecamatan sehat.

c. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, UPTD
Puskesmas Sambi memiliki 6 (enam) misi sebagai berikut:
1. Menjadi pusat pelayanan yang berwawasan kesehatan di wilayah kerja.
2. Memberikan pelayan kesehatan dasar paripurna, bermutu, dan terjangkau
kepada seluruh lapisan masyarakat.
3. Meningkatkan kinerja dan kompetensi seluruh petugas.
4. Meningkatkan sarana dan prasarana yang memadai.
5. Membina peran serta masyarakat.
6. Membudayakan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), pada seluruh
lapisan masyarakat.
d. Struktur Organisasi
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 24 tahun 2008, UPTD
Puskesmas Sambi dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh Kepala Sub
Bagian Umum dan Staf Fungsional. Secara skematis struktur organisasi UPTD
Puskesmas Sambi dapat digambarkan sebagai berikut:
KEPALA UPTD
Drg. ANNAMINARTI
KEPALA SUBAG TU
DWI SANTOSA
PEJABAT
FUNGSIONAL
PEJABAT PEJABAT
FUNGSIONAL FUNGSIONAL

Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya Sistem Manajemen Mutu
dengan mengacu kepada standar dokumen akreditasi puskesmas yang
memerlukan adanya unit-unit pelaksana mutu, maka UPTD Puskesmas Sambi
telah melakukan analisis struktur organisasi yang dilakukan pada tanggal 11
Januari 2016 dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan UPTD Puskesmas
Sambi Kabupaten Kediri Nomor 188/0095/418.48.3.102/2016, maka Struktur
Organisasi Internal UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri adalah sebagai
berikut:

KEPALA UPTD
PUSKESMAS SAMBI
TIM MANAJEMEN KEPALA SUBAG TATA USAHA

MUTU
KEUANGAN KEPEGAWAIAN SP2TP

DAN UMUM
KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

UPAYA KESEHATAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT MASYARAKAT UPAYA
(SURVEILANCE DAN
PENGENDALIAN KESEHATAN PERORANGAN
PENYAKIT)
KOORDINATOR KOORDINATOR PUSKESMAS KOORDINATOR PUSKESMAS

PEMBANTU PEMBANTU
PONKESDES BATUAJI PURWODADI
POLINDES POLINDES POLINDES POLINDES POLINDES POLINDES

JEMEKAN
SAMBI DEYENG DAWUNG SELODONO NAMBAKAN
POLINDES POLINDES POLINDES POLINDES POLINDES
RINGINREJO BATUAJI PURWODADI SUSUHBANGO SRIKATON
Keterangan:
: Garis Pertanggung Jawaban

POLINDES
: Polindes Sebagai UKBM tetapi bertanggung jawab langsung kepada UPTD Puskesmas

e. Moto
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, UPTD Puskesmas Sambi
menerapkan motto kerja 5 S, yaitu :
1. SENYUM.
2. SALAM.
3. SAPA.
4. SIMPATIK.
5. SABAR
Dikandung maksud bahwa karyawan UPTD Puskesmas Sambi :

Senantiasa selalu tersenyum, memberi salam kepada pasien / masyarakat /
pelanggan /dan menyapa dengan simpatik dan dengan penuh kesabaran.
f. Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan UPTD Puskesmas Sambi
adalah:
Kami bangga dipercaya menjadi petugas yang bertanggung jawab dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat, oleh karena itu kami mempunyai tata
nilai:
1. Sumber Daya Manusia
Seluruh potensi sumber daya manusia bersama-sama mewujudkan Visi dan
Misi kami.
2. Memiliki Integritas
Kami dapat dipercaya karena jujur dalam setiap tindakan, terbuka, dan
konsisten.
3. Saling Menghormati dan Menghargai
Kami senantiasa memperlakukan orang lain dengan hormat dan menghargai
pendapat orang lain.
4. Ketulusan Hati dan Keterbukaan
Kami senantiasa mendengar, merespon dengan cepat dan mengharapkan
keterlibatan masyarakat.
5. Kerja Tim
Kami senantiasa bekerjasama untuk mendapatkan hasil yang terbaik
6. Inisiatif dan Inovasi

Kami selalu berupaya memberikan pelayanan yang terbaik dengan
meningkatkan kemampuan.
2. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPTD Puskesmas Sambi berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan Mutu:
Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus
menerus dengan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan
informasi.
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan
keselamatan pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat dan mendukung komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik–
baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-
langkah sebagai berikut :
1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan, standar opersional
prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan yang diperlukan;
2. Pelayanan pada UPTD Puskesmas Sambi berlandaskan etika pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling menghormati;
3. Pelayanan pada UPTD Puskesmas Sambi diselenggarakan secara profesional dan
aman serta memperhatikan dan menjaga keselamatan pasien;
4. Setiap petugase berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bekerja
untuk meningkatkan mutu pelayanan;
5. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat secara
konsisten;
6. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus menerus kepada
masyarakat berdasarkan indikator.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di UPTD Puskesmas Sambi terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen,Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap
ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;

2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor dan
dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini tribulanan pertama dilakukan pada minggu ke III
bulan Januari;
- Lokakarya mini bulanan pertama dilakukan pada minggu ke IV
bulan Januari;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke III setiap bulan
berjalan;
- Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada minggu ke IV setiap
tribulan;
- Pertemuan tribulanan Tim Audit Internal dilakukan pada minggu ke
I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dilakukan pada minggu ke I setiap
triwulan;
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
dilakukan pada minggu ke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu ke II
setiap triwulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun 2
(dua) kali yaitu di bulan Juni dan Desember;
2. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu oleh Kepala
UPTD Puskesmas Sambi dilakukan 2 (dua) bulan sekali;
3. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Polindes dilakukan setiap 2 (dua)
minggu sekali;
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;

1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Kediri terhadap keberhasilan program
dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan setiap
1 (satu) tahun sekali;

1. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;
a. Gizi;
1. Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus dan
rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
2. Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika ditemukan
balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari desa;
3. Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada rujukan atau
penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
4. Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
5. Penyuluhan Gizi Usia Dini di SD/MI dilakukan 1 (satu) kali dalam
setahun;
6. Pemberian vitamin A pada bayi dan balita dilakukan 2 (dua) kali dalam
setahun bulan Pebruari dan Agustus;
7. Pemberian tablet Fe pada ibu hamil selama kehamilan 90 tablet, ibu nifas
sebanyak 2 kapsul dan remaja putri (bila ada kasus) ;
8. Survey kadarzi dilakukan 1(satu) kali dalam setahun;
9. Monitoring garam beryodium ke SD / MI dilakukan 2 (dua) kali dalam
setahun;
10. Pemeriksaan gondok dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
11. Deteksi dini bayi/balita malnutrisi dilakukan jika ada kasus/ rujukan;
b. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):

1. Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun 4 (empat) kali;
2. Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan Balita Resti di
masyarakat dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
3. Sweeping Ibu hamil Baru (K1) dilakukan setiap bulan;
4. Penjaringan Ibu Hamil Risti, Bufas risti, Neonatal dan Balita risti
dilakukan setiap bulan;
5. Kunjungan Bufas, Bayi dan Balita DO dilakukan setiap bulan;
6. Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan bayi dan balita (DDTK)
dilakukan setiap bulan;
7. Pemberian Imunisasi di Posyandu dilakukan setiap bulan;
8. Kelas Ibu Hamil dilakukan 2 (dua) kali setahun;

9. Penyuluhan KB dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun di Desa dan
Kecamatan;
10. Pendataan PUS dilakukan 1 (satu) tahun sekali;
11. Deteksi dini kanker leher rahim dan payudara dilakukan 1 (satu) kali
dalam seminggu;
12. Safari KB dilakukan 4 (empat) kali dalam setahun;
13. Penjaringan unmeed need dilakukan sebulan sekali;
c. Promosi Kesehatan:
1. Refresing kader Posyandu dilakukan sekali dalam setahun;
2. Pertemuan Lintas Sektor tingkat kecamatan tentang strata posyandu,
Taman Posyandu, PHBS dan 5 (lima) pilar MDGS (Tidak BAB
disembarang tempat, CTPS, Pengelolaan sampah, Penyehatan makanan
dan minuman, pengelolaan air limbah) dilakukan 2 (dua) kali setahun;
3. Survey PHBS dan P2B2 (DBD) dilakukan setahun sekali;
4. Penyuluhan / Siaran keliling / Ledang dilakukan bila terjadi KLB;
d. Kesehatan Lingkungan
1. Pemantauan tempat-tempat umum (TTU) dilakukan 30 (tigapuluh) kali
setiap tahun
2. Pemantauan tempat pengolahan makanan (TPM) dilakukan 27 (dua puluh
tujuh) kali dalam setahun;
3. Pemantauan depo air minum dilakukan 15 (lima belas) kali dalam
setahun;
4. Survei sanitasi dasar dilakukan setahun sekali;
e. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

1. Pencegahan Penyakit Menular / P2M ;
a) Sosialisasi dan penyuluhan tentang penyakit HIV/AIDS di desa
dilakukan 5 (lima) kali dalam setahun;
b) Pendampingan ODHA dilakukan 4 (empat) kali per pasien dalam
setahun;
c) Penyuluhan tentang penyakit HIV/AIDS di SMP/MTs/SMA dilakukan
sekali setahun;

d) Penyuluhan tentang penyakit Kusta, Diare, Hepatitis dilakukan sekali
dalam setahun;
e) Pelacakan TB mangkir dilakukan setiap ada kasus;
f) Pelacakan kontak serumah penderita TB dilakukan setiap kasus;
g) Pemberian obat cacing pada siswa SD/MI dilakukan setahun sekali
pada bulan Agustus;
h) Pelacakan pasca Haji dilakukan sekali dalam setahun;
i) Pelacakan KLB (campak, difteri, diare, keracunan makanan) bila ada
kasus;
2. Pencegahan Penyakit Tidak Menular / PPTM ;

a) Deteksi dini dan penyuluhan dilakukan setiap bulan;
b) Sosialisasi tentang penyakit tidak menular dilakukan sekali dalam
setahun;
3.
2. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan sesuai jam kerja yaitu jam
07.15 sampai dengan jam 14.15 WIB mulai hari Senin sampai dengan
Kamis, jam 07.15 sampai dengan jam 11.15 WIB pada hari Jum’at, jam
07.15 sampai dengan jam 12.15 WIB pada hari Sabtu ;
b. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja pelayanan yaitu
jam 08.00 sampai dengan jam 12.00 WIB mulai hari Senin sampai dengan
Kamis, jam 08.00 sampai dengan jam 11.00 WIB pada hari Jum’at, jam
08.00 sampai dengan jam 11.00 WIB pada hari Sabtu ;
c. Pelayanan persalinan dilakukan 24 jam setiap hari;
d. Pelayanan laboratorium Sederhana dilakukan sesuai jam kerja;
e. Pelayanan farmasi dilakukan sesuai jam kerja;
f. Pelayanan Gizi yang bersifat UKP dilakukan sesuai jam kerja;
g. Pelayanan Rekam medik dilakukan sesuai jam kerja;
h. Pelayanan Ambulans sesuai jam kerja;
i.

B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Adapun Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumberdaya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta
dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, UPTD
Puskesmas Sambi, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
c. Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Penanggungjawab Administrasi
Manajemen dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai tanggung
jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.

3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Sambi merupakan penjabaran dan
penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan
Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
tentang Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten Kediri Nomor ... tentang ...
9) Keputusan Bupati Kabupaten Kediri Nomor ... tentang ...
10) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Nomor...tentang ..
11) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Nomor...tentang ..
b. Puskesmas Ringinrejo menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen
Mutu UPTD Puskesmas Sambi, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif;

4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas
Sambi.
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas Sambi dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab
personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur
umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk
memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan proses
perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara terus-
menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap
apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka
bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau
melaporkan pekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di UPTD Puskesmas Sambi.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten Kediri Nomor ... tentang ...
9) Keputusan Bupati Kabupaten Kediri Nomor ... tentang ...
10) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Nomor... tentang ...
11) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Nomor... tentang ...
12) … dst (sebutkan peraturan yang terkait dengan puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:

1) Standar Akreditasi Puskesmas;
2) Standar ISO 9001:2008.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara
berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang pelanggan
setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah menggunakan produk
atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan
yang salah berdasarkan standar tertentu;

5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk
atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar
yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin
dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran
terhadap proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan
pelanggan UPTD Puskesmas Sambi.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri melaksanakan pendokumentasian
Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu, dokumen-
dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta prosedur
yang diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan
pengendalian proses serta rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada UPTD Puskesmas Sambi
Kabupaten Kediri adalah sebagai berikut :
Dokumen level 1 : Manual Mutu
Dokumen level 2 : Prosedur Kerja (SOP)
Dokumen level 3 : Instruksi Kerja
Dokumen level 4 : Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen Pendukung
b. MANUAL MUTU
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menetapkan dan memelihara
Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan
pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh
pelanggan UPTD Puskesmas Sambi serta memuat ketentuan untuk menjaga proses
pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan, Pedoman/Manual
b. Dokumen level 2 : Standar Prosedur Operasional (SPO)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri dapat
berbentuk data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas
(Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dolumen dan
data dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait dan oleh Wakil
Manajemen Mutu dan dibuatkan permintaan pengesahan dari Kepala UPTD Puskesmas
Sambi. Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka
semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari
peredaran. Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang bersangkutan
harus berada di unit/bagian kerja tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani
unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen Master atau Dokumen
Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang disimpan serta
dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini adalah Kepala Sub Bagian Tata
Usaha.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus
dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan unit terkait dan Wakil
Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Sambi. Penjelasan lebih terinci mengenai
pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Dokumen.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya,
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas

bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada Manual
Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat
yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau
tempat lain di almari arsip;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan
uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
1. Pengertian
1.1 Dokumen adalah Informasi dan medium pendukungnya

1.2 Pengendalian Dokumen adalah kegiatan mengatur dokumen dari mulai pembuatan
pemeliharaan dokumen sampai meninjau ulang dan pemusnahannya
1.3 Prosedur adalah cara tertentu untuk melaksanakan sebuah kegiatan atau proses
1.4 Distribusi adalah kegiatan menyerahan salinan dokumen kepada unit – unit terkait
1.5 Revisi Dokumen adalah perubahan terhadap suatu dokumen
1.6 Penarikan Dokumen adalah kegiatan menarik dokumen yang sudah tidak berlaku dari unit
unit terkait
1.7 Pemusnahan Dokumen adalah kegiatan memusnahkan / menghancurkan salinan dokumen
yang sudah tidak berlaku agar tidak terjadi kesalahan penggunaan
1.8 Dokumen Terkendali adalah dokumen yang memenuhi persyaratan sebelum diterbitkan,
peredarannya diawasi, bila dilakukan revisi maka dokumen lama harus disingkirkan dan
diganti dengan dokumen baru, pemegang dokumen dicatat.
1.9 Dokumen Internal adalah segala dokumen yang diterbitkan dari internal UPTD Puskesmas
Sambi
1.10 Dokumen Eksternal adalah dokumen dari luar UPTD Puskesmas Sambi yang digunakan
dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.

2. Tujuan
2.1 Mengendalikan seluruh dokumen yang berlaku

2.2 Dokumen mudah diidentifikasi dan mudah digunakan
2.3 Menghindari penggunaan dokumen yang sudah tidak berlaku
3. Kebijakan
3.1 Prosedur Kerja ini berlaku di seluruh Unit UPTD Puskesmas Sambi.
3.2 Prosedur ini mengatur sistem penomoran, pengesahan, pendistribusian, revisi dan
penyimpanan dokumen, baik dokumen internal maupun eksternal, yang dipakai sebagai
referensi kerja di UPTD Puskesmas Sambi.
3. Alat Kerja
-
4. Alur Proses
4.1 PEMBUATAN DOKUMEN
4.1.1 MR Menetapkan jenis dokumen terkendali, meliputi:
4.1.1.1 Pedoman Mutu
4.1.1.2 Prosedur Kerja
4.1.1.3 Instruksi Kerja
4.1.1.4 Dokumen Eksternal
4.1.1.5 Formulir.
4.2 PENETAPAN JENIS DOKUMEN

4.2.1 MR menetapkan format pembuatan dokumen sebagai berikut :
4.2.1.1 Prosedur Kerja terdiri dari :
4.2.1.1.1 Pengertian
4.2.1.1.2 Tujuan
4.2.1.1.3 Kebijakan
4.2.1.1.4 Alat Kerja
4.2.1.1.5 Alur Proses
4.2.1.1.6 Unit Terkait
4.2.1.1.7 Referensi
4.2.1.1.8 Dokumen terkait
4.2.1.1.9 Catatan Perubahan

4.2.1.2 Instruksi Kerja terdiri dari :
4.2.1.2.1 Pengertian
4.2.1.2.2 Tujuan
4.2.1.2.3 Kebijakan
4.2.1.2.4 Alat Kerja
4.2.1.2.5 Alur Proses
4.2.1.2.6 Unit Terkait
4.2.1.2.7 Referensi
4.2.1.2.8 Dokumen terkait
4.2.1.2.9 Catatan Perubahan
4.2.1.3 .Formulir dibuat sesuai kebutuhan.

Contoh : Formulir Rujukan Internal Laboratorium ( FRIL )
4.3 PENYERAHAN DOKUMEN KE SEK MUTU

4.3.1 Setiap dokumen yang telah dibuat oleh unit pelayanan di daftarkan dan diserahkan ke
SEK MUTU.
4.3.2 Unit pelayanan mengisi Buku Penyerahan Dokumen dan SEK MUTU mengisi Buku
Penerimaan Dokumen.
4.4 PEMBERIAN IDENTITAS DOKUMEN

4.4.1 Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang merupakan identitas
dokumen yang berisi
4.4.1.1 Nama jenis dokumen
4.4.1.2 Judul dokumen
4.4.1.3 Nomor kode dokumen
4.4.1.4 Nomor Revisi dokumen
4.4.1.5 Tanggal mulai berlaku
4.4.1.6 Halaman
4.4.1.7 Penanggung jawab ( disiapkan, diperiksa, disahkan )
4.5 PENOMORAN DOKUMEN

4.5.1 Setelah disahkan, MR memberi nomor dokumen yang terdiri dari 3 bagian:
4.5.1.1 Bagian I Menunjukkan jenis dokumen
4.5.1.1.1 MM Untuk Manual mutu
4.5.1.1.2 PK Untuk Prosedur Kerja
4.5.1.1.3 IK Untuk Instruksi Kerja
4.5.1.1.4 DE Untuk Dokumen Eksternal

4.5.1.1.5 Form Untuk Formulir
4.5.1.2 Bagian II Menunjukkan nomor urut jenis dokumen dengan 2 digit.
4.5.1.3 Bagian III Menunjukkan unit yang membuat dokumen
4.5.1.3.1 SEK Mutu : Sekretariat Mutu
4.5.1.3.2 UP : Unit Pendaftaran & Kasir
4.5.1.3.3 UPU : Unit Pengobatan Umum
4.5.1.3.4 UPG : Unit Pengobatan Gigi
4.5.1.3.5 UPKIA-KB : Unit Pelayanan Kesehatan Ibu Anak & KB
4.5.1.3.6 UOB : Unit Obat
4.5.1.3.7 UGZ : Unit Gizi
4.5.1.3.8 ULAB : Unit Laboratorium
4.5.1.3.9 USA : Unit Sanitasi
4.5.1.3.10 UPROMKES : Unit Promosi Kesehatan
4.5.1.3.11 UTU : Unit Tata Usaha
4.5.1.3.12 PP : Pencegahan Penyakit
4.5.1.4 Bagian V menunjukkan tahun penerbitan dokumen dengan 4 digit
4.5.1.5 Penomoran Prosedur Kerja

Contoh: PK-01-SEK MUTU / 2014
PK menunjukkan jenis Dokumen Prosedur Kerja 01 menunjukkan nomor urut
dokumen 2014 menunjukkan tahun penerbitan dokumen tersebut
4.5.1.6 Penomoran Instruksi Kerja

Contoh : IK-01-UPU / 2014
IK menunjukkan jenis Dokumen Instruksi Kerja 01 menunjukkan nomor
urut Instruksi Kerja 2014 menunjukkan tahun penerbitan dokumen tersebut.
4.5.1.7 Penomoran formulir

Contoh : Form – 13 SEK MUTU / 2014
Form menunjukkan jenis dokumen formulir. 13 menunjukkan nomor urut
formulir tersebut 2014 menunjukkan tahun penerbitan formulir tersebut.
4.6 PENGESAHAN DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti persetujuan dan pengesahan dari personil
yang berwenang yaitu :
4.6.1 Yang menyiapkan dokumen / Koordinator Unit
4.6.2 Yang memeriksa MR
4.6.3 Yang mengesahkan adalah Top Management

4.7 PENERBITAN DAN DISTRIBUSI DOKUMEN
4.7.1 Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat persetujuan dan pengesahan
dari personil yang berwenang yaitu yang menyiapkan, yang memeriksa ( MR ) dan
yang mengesahkan ( TM )
4.7.2 Dokumen diperbanyak dan didistribusikan oleh MR kepada semua unit terkait dengan
stempel ”TERKENDALI” dan dibuktikan dengan Formulir Bukti Penerimaan
Dokumen
4.7.3 MR bertanggung jawab menyimpan dokumen asli yang diberi cap “MASTER
DOKUMEN” dengan tinta cap berwarna merah dan memelihara Formulir Daftar
Induk, Pedoman Mutu, Prosedur Kerja, Instruksi Kerja, Dokumen Pendukung,
Formulir, dan Leaflet.
4.7.4 Salinan dokumen diberi cap “ TERKENDALI ” dengan tinta cap berwarna merah
untuk menunjukkan dokumen tersebut terkendali
4.8 REVISI DOKUMEN
Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara:
4.8.1 Pemohon revisi mengisi formulir usulan revisi
4.8.2 Permintaan revisi disetujui oleh personil yang berwenang
4.8.3 Revisi dicatat dalam rekaman catatan perubahan pada tiap dokumen
4.8.4 Revisi dokumen dilakukan setelah ada temuan :
4.8.4.1 Auditor Internal
4.8.4.2 Auditor Eksternal
4.8.4.3 Referensi Terbaru
4.8.5 Revisi terhadap dokumen pendukung ( formulir, spesifikasi, dll ) bisa dilakukan tanpa
melakukan revisi terhadap Prosedur
4.8.6 Sekretariat MUTU dan / atau MR mendiskusikan usulan perubahan dengan bagian
terkait. Perubahan yang bersifat redaksional atau tidak mengubah isi tidak perlu
dilakukan revisi
4.8.7 Dokumen yang direvisi disahkan kembali oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan
Kewenangan Pengesahan Dokumen, diberi nomor revisi baru dan tanggal terbit baru
oleh Sekretariat MUTU
4.8.8 Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke bagian terkait dengan menggunakan
Formulir Pengiriman Dokumen, setelah itu dokumen yang lama / kadaluarsa ditarik
4.9 PENERBITAN ULANG DOKUMEN

4.9.1 Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:
4.9.1.1 Telah mengalami revisi sebanyak 5 kali
4.9.1.2 Terjadi perubahan sistem mutu
4.9.1.3 Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen

4.9.1.4 Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan tugas
4.9.1.5 Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama ditarik
4.10 PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN DOKUMEN

4.10.1 MR menarik salinan dokumen yang sudah tidak berlaku dari peredaran dengan
menggunakan formulir bukti penarikan dokumen
4.10.2 Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara dibakar dan dicatat
dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen
4.10.3 Dokumen asli dari dokumen yang sudah ditarik diberi cap ‘ KADALUARSA ’ dengan
tinta cap berwarna merah, dan disimpan MR sebagai arsip
4.10.4 Formulir berita acara pemusnahan dokumen disimpan oleh MR
4.11 PENINJAUAN ULANG DOKUMEN

Setiap dokumen ditinjau ulang setiap Satu Tahun sekali
4.12 PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

4.12.1 MR Mengidentifikasi dan mengendalikan distribusi dokumen eksternal dengan
formulir Daftar Dokumen Eksternal. Buku-buku refferensi termasuk dokumen
eksternal.
4.12.2 Bila suatu dokumen eksternal yang sudah tidak digunakan, MR menarik dokumen
eksternal tersebut dan dicatat dalam formulir Daftar Dokumen Eksternal Kadaluwarsa.
4.12.3 Semua Dokumen Eksternal disimpan di Sekretariat MUTU.
4.13 PENYIMPANAN DOKUMEN

4.13.1 Dokumen induk sistem mutu disimpan dan dipelihara oleh Sekretariat MUTU
4.13.2 Dokumen sistem mutu yang digunakan sebagai acuan / pedoman kerja disimpan di
setiap unit sesuai Daftar Pemegang Dokumen
4.14 DOKUMEN ACUAN

4.14.1 Dokumen yang digunakan sebagai dokumen acuan dalam kegiatan, disimpan dan
dikendalikan oleh setiap bagian terkait dan distempel “REFERENSI”
4.14.2 Dokumen tersebut dicatat dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal oleh setiap
bagian dan salinannya diberikan kepada Sekretariat MUTU
4.14.3 Bila ada perubahan ( penambahan, pengurangan, revisi ), Daftar Induk Dokumen
Eksternal diperbaharui dengan cara unit/bagian melapor ke Sekretraiat MUTU perihal
Daftar Induk Dokumen Eksternal yang baru
4.14.4 Dokumen acuan berstempel “REFERENSI” yang telah kadaluarsa diberi tanda dengan
stempel “KADALUARSA” berwarna untuk menghindari penggunaan yang tidak
semestinya.
4.15 BENTUK DAN WARNA STEMPEL
4.15.1 Bentuk-bentuk stempel yang digunakan baik stempel “MASTER DOKUMEN“,

“TERKENDALI“, “REFERENSI” maupun “KADALUARSA“ sesuai dengan
Contoh Stempel Pengendalian Dokumen
4.15.2 Warna stempel dipakai warna bukan hitam, untuk stempel “MASTER DOKUMEN“,
“TERKENDALI“, “ REFERENSI ” maupun “ KADALUARSA “
4.15.3 Pemakaian stempel berwarna dimaksudkan untuk membedakan antara dokumen asli
dan hasil foto kopi.
4.15.4 Bentuk Stempel Pengendalian Dokumen
4.1.5.4.1 Stempel Dokumen Induk
MASTER DOKUMEN
4.1.5.4.2 Stempel Salinan Resmi
TERKENDALI
No.
4.1.5.4.3 Stempel Dokumen Tidak Berlaku
KADALUARSA
4.1.5.4.4 Stempel Referensi resmi
REFERENSI

5. Unit Terkait
Semua Unit di UPTD Puskemas Sambi
6. Dokumen Terkait
6.1 Formulir Daftar Induk Dokumen Internal
6.2 Formulir Daftar Induk Dokumen Pendukung
6.3 Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal
6.4 Formulir Berita Acara Pendistribusian Dokumen
6.5 Formulir Usulan Revisi
6.6 Formulir Bukti Penarikan Dokumen
6.7 Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen
6.8 Buku Penerimaan Dokumen
6.9 Buku Distribusi Dokumen
b. Format Tata Letak:

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Kediri di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan, nama
puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi
yang keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan
“Terkendali” dan salinan “Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah tanggung
jawab Wakil Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Sambi.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali:

Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap
“TERKENDALI“ dan “nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan atas dan
didistribusikan kepada :
Nomor Salinan Penerima

01 Tim Audit Internal
02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
03 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
04 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
05 Penanggungjawab Upaya Pelayanan Klinis
06 Unit-unit

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Sambi
yang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen,
menyimpan dan memelihara “Master Dokumen” atau “Dokumen Induk” dan diberi
stempel “ASLI” pada pojok kanan atas.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Sambi
atas persetujuan Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Sambi dan dokumen ini dapat
diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan
“Tidak Terkendali” diberi cap/stempel dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”.
Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban
untuk melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.
f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggungjawab Upaya, Penanggungjawan Pelayanan Klinis, temuan hasil audit
dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan Pelanggan kepada
Wakil Manajemen Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar
revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan persetujuan
ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal
berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status salinan
terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya disimpan
serta diberi cap dengan tulisan “KADALUWARSA”. Pengendali dokumen tidak
berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu dengan status salinan “Tidak
Terkendali” apabila dikemudian hari terjadi revisi.
g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil
Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri akan melakukan
peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan

kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat
mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri
bertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan
memelihara Sistem Manajemen Mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi
dengan Kepala UPTD Puskesmas Sambi dilakukan penetapan tanggung jawab tim,
penetapan kebijakan mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil
Manajemen Mutu dan Tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan
Sistem Manajemen Mutu secara periodik dan menyediakan sumber daya yang memadai
untuk pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri melakukan peninjauan atas kemampuannya
dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan organisasi harus
dapat memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi atau selalu
diupayakan sebelum proses berjalan.
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri berupaya memberikan kepuasan kepada
pelanggan puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang
menjamin kepuasan pelanggan UPTD Puskesmas Sambi.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendifinisikan
komitmen terhadap mutu pada UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri. Manajemen
akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara
diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh
Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin

relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Kebijakan mutu didefinisikan
pada halaman 3 (tiga) Manual Mutu ini. Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran
mutu diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di dalam
organisasi UPTD Puskesmas Sambi.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA / MUTU
a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan
telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu. Penetapan
perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan
proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja, Sistem
Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang dilaksanakan.
b. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu.
Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan
layanan yang ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator
pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan secara
terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh UPTD Puskesmas Sambi serta
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri, yang diuraikan sebagai berikut;

Sasaran Metode Pengukuran
No. Unit/Kegiatan Kegiatan
Mutu
1. Pelayanan 1) Kematian Pasien ≤ ≤2% Jumlah kematian pasien ≤ 24
Gawat Darurat 24 jam di Gawat jam dalam pelayanan UGD
Darurat dibagi Jumlah total pasien UGD
2) Jumlah pasien UGD ≤3% Jumlah pasien kasus KLL yang
kasus Kecelakaan dirujuk dibagi jumlah pasien
Lalu Lintas yang KLL yang dilayani UGD
dirujuk
2. Pelayanan 1) Waktu penyediaan 90 % Jumlah dokumen rekam medis
Rekam medis dokumen rekam yang disiapkan ≤ 10 menit
medis rawat jalan dibagi jumlah seluruh
≤ 10 menit kunjungan pasien dalam satu
bulan
2) Kesalahan ≤2%
identifikasi pasien
3. Poli Umum
4. Poli Gigi
5. Poli KIA / KB
6. Laboratorium 3) Error rate ≤ 5% Sesuai hasil validasi dengan
pemeriksaan BTA laboratorium propinsi / BP4
sputum (Balai Pengobatan dan
Penanggulangan Penyakit Paru)
4) Tingkat kesalahan 0% Jumlah penyerahan hasil
penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam
pemeriksaan satu bulan dibagi Jumlah
laboratorium pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan
tersebut
7. Poli Gizi
8. Klinik Sanitasi
9. Imunisasi
10. Kamar Obat 1) Jumlah kejadian 0 Jumlah kesalahan penyerahan
kesalahan obat kepada pasien dalam satu
pemberian obat bulan
2) Waktu < 10 Waktu pembacaan resep sampai

pengambilan obat menit obat diberikan pasien
pasien cepat
3) Ketersediaan obat ≥ 90% Σ jenis obat yang dapat
esensial sesuai dipenuhi dari permintaan unit
dengan jenis obat dibagi Σ jenis obat yang
terhadap
diminta oleh unit pelayanan
permintaan dari
unit pelayanan

Tata Usaha 1) Pelaksanaan 100% Sesuai dengan tanggal
11. pelatihan internal pelaksanaan pelatihan internal.
pada LOKMIN
sesuai jadwal
2) Kenaikan pangkat 100% SK Kenaikan Pangkat yang
sesuai TMT diterbitkan dibagi Jumlah
Kenaikan Pangkat sesuai buku
penjagaan
3)
4) Realisasi kegiatan ≥ 50% Jumlah realisasi alat yang
kalibrasi sesuai dilakukan kalibrasi dibagi
perencanaan Jumlah alat yang direncanakan
untuk kalibrasi
12. Pelayanan
Persalinan
13. Pelayanan 1) Merujuk pasien ≤ 30 Waktu pasien berangkat dari
Ambulans dengan cepat dan menit Puskesmas Sambi sampai di
selamat Rumah Sakit rujukan

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Sambi harus didukung oleh tata
kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, Wakil
Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab
Pelayanan Klinis, meliputi;
1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Sambi;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu;
4. ... dst
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait
dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual
Mutu;
3. … dst
2) Wakil Manajemen Mutu:

Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas
Sambi;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Ringinrejodimengerti dan dilaksanakan
oleh seluruh karyawan;
3. ... dst
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan
Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien;

2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi perbaikan
mutu bilamana dipandang perlu;
3. … dst
3) Penanggungjawab Upaya Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup upaya puskesmas;
4. ... dst
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai sasaran mutu
yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu program upaya;
3. … dst
4) Penanggungjawab Pelayanan Klinis:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan di
luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu pelayanan klinis;

3. … dst
b. Struktur Organisasi
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri sebagaimana dijelaskan dalam
lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar
fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi
puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi
dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung
Jawab dan Wewenang (Dokumen Nomor: …) yang selanjutnya diserahkan kepada
masing-masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh
sekretariat pengendalian dokumen.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menunjuk 1 (satu) orang
Wakil Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di UPTD Puskesmas Sambi;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di UPTD Puskesmas Sambi ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas Sambi terkait Sistem Manajemen
Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan UPTD Puskesmas Sambi terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan
melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memorandum,
papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen
Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur
Komunikasi Internal (Dokumen Nomor:……) sebagai berikut;

Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi Setiap hari jam Semua unit
07.15
2. Pertemuan bidan koordinator Minggu I dan III Bidan Desa
dan bidan desa tiap bulan dan KIA
3. Pertemuan rutin program Minggu II
upaya
4. Pertemuan rutin pelayanan Minggu II
klinis
5. Pertemuan triwulan Tim
Audit Internal
Manajemen Risiko/PMKP
Survei Kepuasan dan
Komplain Pelanggan
Manajemen Mutu
9. Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM)
10. Lokakarya mini bulanan
11. … dst
12.

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri memiliki kebijakan
untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya
dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk
menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan
layanan wajib pajak, kebijakan mutu dan sasaran mutu di UPTD Puskesmas Sambi.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) UPTD Puskesmas Sambi
Kabupaten Kediri berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;

5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan UPTD Puskesmas Sambi,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator
dari proses pelayanan UPTD Puskesmas Sambi;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan UPTD Puskesmas Sambi dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-perubahan
didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap resiko
yang telah teridentifikasi.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri berkewajiban menyediakan
sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta
menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja
organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru diberikan
secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,
sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut
memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan tambahan.
Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru merupakan dasar untuk
menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. UPTD Puskesmas Sambi
menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara eksternal maupun
internal sesuai dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas
senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai
dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
UPTD Puskesmas Sambi selalu menjaga dan memelihara program pelatihan
untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan
pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. UPTD Puskesmas Sambi
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi
kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam
kegiatan yang mempengaruhi mutu.

C. INFRASTRUKTUR
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan
yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
b. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk
2) Ruang rawat inap
3) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)
4) Dst….
c. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari;
1) (kelompokkan peralatan medis dan non medis)
2) …..
3) Dst …..
d. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum
2) Tempat parkir
3) Dst…..
D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan
kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam
mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan dilakukan pada
setiap triwulan.
2. Dll (sebutkan kegiatan yang lainnya)
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai jam 08.00 s/d
10.00 WIB.
2. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas dilakukan bersamaan
dengan kegiatan Jumat bersih.
3. Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Puskesmas, Kepala Tata
Usaha dan Wakil Manajemen Mutu) yang dilakukan setiap hari Senin minggu I.

3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan setiap triwulan.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap triwulan.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan
pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan
dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey kebutuhan
masyarakat.
c. … dst
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber daya
yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan
balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas jangkauan
kepada masyarakat.
d. ….dst
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang spesifik
pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)..
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses realisasi
dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) memenuhi
persyaratan.
c. ………………dst

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut termuat
dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) (Dokumen Nomor:….), meliputi;
1) Sasaran Imunisasi;
- Imunisasi Polio pada anak usia …
- Imunisasi BCG pada anak usia …
- Imunisasi DPT pada anak usia …
- … dst
2) Sasaran gizi;
3) Sasaran KIA;
4) Sasaran Posyandu Usila;
5) Sasaran Posyandu Remaja;
6) Sasaran Poskestren;
7) …dst (bidang UKM)
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen UPTD Puskesmas
Sambi Kabupaten Kediri memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2) UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.

c. Komunikasi dengan sasaran
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Sarasehan desa yang dilaksanakan setiap minggu ke IV secara bergiliran di
setiap desa;
4. Pertemuan Forum Komunikasi Kesehatan Kecamatan yang dilakukan setiap
tiga bulan sekali;
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang dilakukan secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.
6. …. Dst.
3. Pembelian dan Pengadaan

UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat diperoleh
dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) CV. Mobil Jaya Makmur (Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan suku cadang kendaraan, alat listrik dan rumah tangga.
2) Toko Makan Nikmat Bersama (Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan makanan kering (beras, gula, tepung, dll), dan minuman
botol kemasan.
3) Toko Prima Jasa ATK (Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan kertas, buku tulis, fotocopy, dll.
4) Dst…
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Kediri:
Untuk keperluan barang …
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri:

Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan
kesehatan lainnya.
3) Dst ...
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan Nomor … tentang …
- Standar Operasional Prosedur Nomor … tentang …
- … dst
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-lain
yang mencukupi;
- … dst
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih;
- … dst
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko
atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei
atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan upaya
secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas
dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei (PMKP) atau
Kepuasan Pelanggan (Dokumen Nomor:….).

Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program
atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di UPTD
Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri dimulai dari proses identifikasi atau survei
kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di
masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait.
Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih
rinci yang dilakukan di UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri mengacu
kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat
(Dokumen Nomor:…) dan dokumen Kebijakan dan Prosedur Kegiatan Integratif
Upaya di Masyarakat (Dokumen Nomor: ……).
d. Hak dan kewajiban sasaran

Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang akan
dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut
bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap masyarakat.
6. … dst.
Kewajiban:
1. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan upaya
kesehatan di masyarakat;
2. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya pemeliharaan
kesehatan masyarakat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya;
4. … dst.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM), meliputi tabungan ibu bersalin (tabulin) (misalnya) melalui pengamanan
dokumen-dokumen yang sesuai dengan dokumen tata cara pelaksanaan
pengelolaan tabungan ibu bersalin dengan dokumen nomor: …
f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

UPTD Puskesmas Sambi memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan
Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur
Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat (Dokumen Nomor: …).
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

9.1 Umum:
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
9.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPTD
Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri memantau informasi tentang persepsi masyarakat
mengenai apakah UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri telah memenuhi harapan
dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan
dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan
Masyarakat. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan
dan Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada

Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Upaya di
Masyarakat (Dokumen Nomor: …..).
9.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim
audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang
telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten
Kediri.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor
dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal
melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada
Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala UPTD Puskesmas Sambi
Kabupaten Kediri sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal (Nomor Dokumen: …..).
9.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:

UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan upaya.

9.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:
1) UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya yang
diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan
standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan
dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil
Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan
surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
9.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di
masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang
tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil layanan
upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian
Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai (Dokumen Nomor: ……).

9.7 Analisis Data:
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan
kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data
yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan upaya;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan produk-
produk layanan klinis yang tidak sesuai.
9.8 Peningkatan Berkelanjutan:

UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. UPTD Puskesmas Sambi
Kabupaten Kediri akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan
upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.

6.9 Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas Sambi pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan secara
benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu UPTD
Puskesmas Sambi;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya;
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil
dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas Sambi atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu untuk
segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan
dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi (Dokumen Nomor: ……..);
13) Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas Sambi (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran,
media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke
Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan
tindak lanjut keluhan pelanggan.

9.9 Tindakan Pencegahan:
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya dengan
cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri melakukan perencanaan yang baik
terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan
secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui
kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana
dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2016;
- SOP Nomor … tentang …
- …dst
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan rehabilitasi berat ruang rawat inap;
- Perencanaan pembangunan gedung IGD baru;
- Perencanaan pengadaan peralatan medis USG 4 dimensi;
- …dst
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan ACLS an. dr. Ngesti Gondo;
- Pelatihan internal (on the job training) Pelayanan Prima terhadapseluruh
petugas front office;
- …dst

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan
pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan
Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis (Dokumen Nomor:….),
meliputi;
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan;
- Pasien umum …
- Pasien BPJS…
- … dst
2) Sasaran Pasien Rawat Inap;
- Pasien umum …
- Pasien BPJS…
- … dst
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini dilaksanakan
sebagai bentuk komitmen UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri memberikan
pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.

c. Komunikasi dengan sasaran
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap;
3. …. Dst.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada
masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) CV. Alkesindo Sejati (Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan peralatan kesehatan dan suku cadangnya.
2) Toko Prima Jasa Labsindo (Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan reagensia laboratorium.
3) …Dst
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Kediri:
Untuk keperluan barang …
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan dan cairan.
3) …Dst
b. Verifikasi barang yang dibeli

UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri memastikan bahwa barang atau
keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Tim
Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat
jumlah dan tepat mutu.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri merencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan
hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Standar Operasional Prosedur Nomor … tentang …
- … dst
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi;
- … dst
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi yaitu 4 (empat)
orang;
- Tenaga dokter yang ada di UPTD Puskesmas Sambi telah melalui pelatihan
yang dipersyaratkan;
- … dst
2) Validasi proses pelayanan

UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri melakukan validasi pelayanan
klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang
akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara
rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan
Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan (Dokumen Nomor:….). Validasi ini termasuk untuk proses dimana
ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah
diberikan.

3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di UPTD Puskesmas Sambi
Kabupaten Kediri mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD)
untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan
sampai dengan pelayanan akhir akhir, diberi identifikasi dengan nomor register
pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen
rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di UPTD Puskesmas Sambi
Kabupaten Kediri secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien
(Dokumen Nomor: …).
4) Hak dan kewajiban pasien

UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga
diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien
juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin
keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati,
sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
(Dokumen Nomor: …).
Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
UPTD Puskesmas Sambi;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/pelanggan;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun
di luar Puskesmas;
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya;

9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas;
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan UPTD Puskesmas Sambi
terhadap dirinya;
14. Menggugat dan atau menuntut UPTD Puskesmas Sambi apabila UPTD
Puskesmas Sambi diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana;
15. Mengeluhkan pelayanan UPTD Puskesmas Sambi yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Kewajiban Pasien:
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi, serta perawat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di UPTD Puskesmas Sambi;
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan

UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau
dokumen rekam medik (misalnya) melalui pengamanan dokumen-dokumen yang
sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan
Spesimen (Dokumen Nomor: … ) dan Dokumen Tata Cara Pengamanan
Dokumen Rekam Medik (Dokumen Nomor:… ).
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

UPTD Puskesmas Sambi memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan

pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan
termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan
keselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh
UPTD Puskesmas Sambi yaitu: keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di UPTD Puskesmas
Sambi memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Sambi;
2. Meningkatnya akuntabilitas UPTD Puskesmas Sambi terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di UPTD Puskesmas
Sambi; dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di UPTD Puskesmas Sambi.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Sambi sebagaimana ketentuan
dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7
(tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.

b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit UPTD
Puskesmas Sambi harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi
langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit UPTD Puskesmas
Sambi, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam keria/shift kepada atasan
langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat 2x24
jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing,, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPTD
Puskesmas Sambi, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPTD
Puskesmas Sambi, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan

Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding;
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali;
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Sambi;
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh
Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Penerapan manajemen risiko

UPTD Puskesmas Sambi menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau
indikator kinerja keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Sambi, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) UPTD Puskesmas Sambi memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden,
bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan
dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya;
2) Memastikan UPTD Puskesmas Sambi memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
UPTD Puskesmas Sambi;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien;
5) … dst
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf

dalam program keselamatan pasien.

1) UPTD Puskesmas Sambi memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi penggerak
dalam dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau
manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan
staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya;
5) … dst
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen riko klinis
maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan
terhadap kepedulian pasien;
4) … dst.
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.

1) UPTD Puskesmas Sambi melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan nyaris
cedera dilakukan dengan tepat waktu;
3) … dst.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.


1) UPTD Puskesmas Sambi memastikan memiliki kebijakan yang secara
jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan
pasien dan keluarganya;
2) UPTD Puskesmas Sambi memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya;
4) … dst.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.

1) UPTD Puskesmas Sambi memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;
2) UPTD Puskesmas Sambi memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah
(Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA)
atau metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden yang
telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi;
3) … dst
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
1) UPTD Puskesmas Sambi menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden
dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran struktur
dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis, termasuk
menggunakan instrument yang menjamin keselamatan pasien;
3) … dst.
d. Analisis dan tindak lanjut
UPTD Puskesmas Sambi melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang
tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim

Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala UPTD
Puskesmas Sambi. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan penyelesaiannya
sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang
diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, UPTD
Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri memantau informasi tentang persepsi pelanggan
mengenai apakah UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri telah memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis.
Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan dengan
memasang kotak saran di bagian informasi, dilakukan survei Indeks Kepuasan
Masayarakat (IKM) serta survei kepuasan pelanggan. Persiapan, penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian
lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan
terhadap Layanan Klinis (Dokumen Nomor: …..).
6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri dilakukan audit internal secara periodik,
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim
audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim
yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan

berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten
Kediri. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor
dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal
melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada
Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala UPTD Puskesmas Sambi
Kabupaten Kediri sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian
yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan
Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal (Dokumen
Nomor: …..).
6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan klinis. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan klinis.
6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri melakukan pemantauan terhadap
semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang
diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan
standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan
dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil
Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan
surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala
UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri;

4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang salah tidak akan terulang;
2) UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menetapkan Wakil Manajemen
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang
tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan
Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai (Dokumen Nomor: ……).
6.7 Analisis Data:

UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan
secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang
dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.

Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan klinis;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan
klinis yang tidak sesuai.
6.8 Peningkatan Berkelanjutan:

UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri
akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai
dengan tuntutan dari pasien.
6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh UPTD Puskesmas Sambi pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan secara
benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu UPTD
Puskesmas Sambi;

7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil
dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan UPTD Puskesmas Sambi atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu untuk
segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan
dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi (Dokumen Nomor: ……..);
13) Keluhan dari pelanggan UPTD Puskesmas Sambi (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran,
media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke
Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan
tindak lanjut keluhan pelanggan.
6.10 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan
cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
UPTD Puskesmas Sambi memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu

dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan
evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang
terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup
ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu UPTD Puskesmas Sambi maksimal
disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Sub Bagian Umum dan Kepala UPTD Puskesmas Sambi;
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam
bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target waktu
penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam Kebijakan dan
Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu (Dokumen Nomor: ...).

BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan
membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan
mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat
dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten
Kediri telah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Surat Penunjukan Wakil Manajemen Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Alur Pelayanan Puskesmas
9) Profil UPTD Puskesmas Sambi
10) … dsb

Manual Mutu PKM Sambi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu PKM Sambi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No. Dokumen : 02/……..

AKREDITASI MANUAL MUTU

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 0

Kediri, 01 Januari 2016

drg. ANNA MINARTI

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 1

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri dikerjakan bersama-sama

Memicu, menggerakan,dan memberdayakan keterlibatan masyarakat dalam rangka

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 2

Dikandung maksud bahwa karyawan UPTD Puskesmas Sambi :

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 3

Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat kami

1. UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri berlandaskan etika pelayanan

NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 4

Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen

3. Komitmen untuk memperbaiki standar pelayanan;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 5

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 6

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 7

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 8

NO. DESA LUAS WILAYAH JUMLAH JUMLAH

NO. DESA Jumlah Jiwa menurut Kelompok Umur

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 10

NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH

NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 11

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 12

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 13

TIM MANAJEMEN KEPALA SUBAG TATA USAHA

KEUANGAN KEPEGAWAIAN SP2TP

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

KOORDINATOR KOORDINATOR PUSKESMAS KOORDINATOR PUSKESMAS

POLINDES POLINDES POLINDES POLINDES POLINDES POLINDES

POLINDES POLINDES POLINDES POLINDES POLINDES

RINGINREJO BATUAJI PURWODADI SUSUHBANGO SRIKATON

: Garis Pertanggung Jawaban

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 14

Dikandung maksud bahwa karyawan UPTD Puskesmas Sambi :

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 15

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 16

c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 17

b. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 18

e. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 19

2. Pencegahan Penyakit Tidak Menular / PPTM ;

2. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

c. Pelayanan persalinan dilakukan 24 jam setiap hari;

d. Pelayanan laboratorium Sederhana dilakukan sesuai jam kerja;

e. Pelayanan farmasi dilakukan sesuai jam kerja;

f. Pelayanan Gizi yang bersifat UKP dilakukan sesuai jam kerja;

g. Pelayanan Rekam medik dilakukan sesuai jam kerja;

h. Pelayanan Ambulans sesuai jam kerja;

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 20

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 21

b. Puskesmas Ringinrejo menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 22

Manual Mutu UPTD Puskesmas Sambi Kabupaten Kediri 2016 23

Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:

E. ISTILAH DAN DEFINISI