Nomor : Meulaboh, 1 November 2019

Lamp : 1 ( Satu ) Kepada Yth :

Hal : Permohonan Izin Belajar Bapak Bupati Aceh Barat
c/q Kepala BKPSDM
Kab. Aceh Barat
Di
Tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Latifatuddini,S.Kep

NIP : 19820910 200604 2 006

Pangkat/Gol : Penata Muda / III a

Unit Kerja : UPT Puskesmas Meureubo

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diberikan Izin Belajar
atas biaya sendiri, pada STIKes Medika Seramoe Barat, Meulaboh.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan bahan-bahan kelengkapan

sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan.
2. Rekomendasi dari pimpinan unit kerja.
3. Foto copy Karpeg.
4. Foto copy ijazah terakhir.
5. Foto copy SK CPNS ( 80 % )
6. Foto copy SK PNS ( 100 % )
7. Foto copy SK Pangkat Terakhir.
8. Foto copy SKP 2 tahun terakhir.
9. Surat keterangan Akreditasi Kampus ( Minimal B )

Demikian permohonan ini saya buat dengan harapan agar dapat dikabulkan dan atas
perhatian serta bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Latifatuddini,S.Kep