KUISIONER PESERTA PENYULUHAN TUBERKULOSIS

NAMA :
JENIS KELAMIN : LAKI LAKI/PEREMPUAN
USIA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
NO HP :

1. APAKAH ANDA / ANGGOTA KELUARGA DI RUMAH/TEMAN KERJA ANDA

TERDAPAT GEJALA TBC SEPERTI ( JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU):
a. BATUK > 2 MINGGU
b. DEMAM SERINGNYA DI SORE HARI > 2 MINGGU
c. KERINGAT MALAM TANPA AKTIFITAS
d. NAFSU MAKAN MENURUN, BERAT BADAN BERKURANG
e. NYERI DADA
2. APAKAH ANDA MEMILIKI FACTOR RESIKO UNTUK TERKENA TBC SEPERTI (
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU):
a. MEROKOK
b. RUMAH KURANG VENTILASI ( JENDELA), SERING LEMBAB
c. TINGGAL DI PEMUKIMAN PADAT PENDUDUK
d. STATUS GIZI KURANG
e. MENDERITA SAKIT GULA/KENCING MANIS
3. JIKA ANDA MEMILIKI SATU GEJALA DAN SATU FACTOR RESIKO BERSEDIAKAN
ANDA/MENGAANTAR KELUARGA ANDA UNTUK MEMERIKSAKAN DIRI KE
PUSKESMAS/ ATAU HUBUNGI KADER ATW KEPALA DUSUN/PETUGAS
KESEHATAN?
a. YA
b. TIDAK, SEBUTKAN ALASANNYA
4. APAKAH ANDA PUNYA BPJS/KIS
a. YA
b. TIDAK