LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Alamat : Natar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : WNI
RM : 133407
MRS : 14 januari 2020

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada hari jumat, 16 januari 2020 pukul 14.00.
1. Keluhan Utama

Nyeri perut, dan demam

2. Keluhan Tambahan

Badan terasa lemas serta mengigil, sering berkeringat malam, mual

muntah, kepala terasa pusing, nafsu makan menurun, berat badan
menurun

3. Riwayat Perjalanan Penyakit

Tn. E datang ke RSPBA pada hari selasa tanggal 14 januari 2020

pukul 17.57 wib diantar oleh keluarganya. Dengan keluhan nyeri
uluhati, os mengatakan badan terasa lemas tidak bertenaga dan
demam naik turun disertai mengigil kurang lebih sejak 15 hari
terutama sore dan malam hari, perut terasa mual disertai muntah. Os

1
 juga mengatakan sakit kepala sempoyongan, nafsu makan menurun
disertai penurunan berat badan, kaki kanan dan kiri os terasa kebas.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

− Penyakit yang sama − Malaria − Batu ginjal/ saluran kemih

− Hipertensi + Diabetes melitus − Burut (hernia)
− Difteri − Hepatitis − Penyakit prostat
− Batuk Rejan − Tifus abdomen + Thypoid
− Campak − Hipotensi + TBC
− Influenza − Sifilis − Alergi
− Tonsilitis − Serosis hepatis − Tumor
− Kholera − Hipertensi − Penyakit jantung
− Demam rematik akut − Ulkus ventrikulus + Asma bronchial
− Pneumonia − Ulkus duodeni − Gagal ginjal kronik

5. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok : tidak disangkal

Riwayat minum alkohol : disangkal

6. Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan asma,DM dan TBC

7. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Keadaan Gizi : Baik
4. Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 39,4◦C

2
5. Status Generalis

 Kulit

Warna : kuning langsat Efloresensi : Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Normal Pembuluh darah : Normal

Suhu raba : dingin Lembab/kering : lembab

Keringat, umum : sedang Turgor : normal

 Kepala

Ekspresi wajah : Normal Simetris muka : Simetris

Rambut : Normal

 Mata

Eksolftalmus : Tidak ada Endoftalmus : Tidak ada

Kelopak : Normal Lensa : Normal

Konjungtiva : Normal Visus : Normal

Sklera : Normal Gerakan mat a : Normal

Lap.penglihatan : Normal Tek.bola mata : Normal

Deviatio konjungtiva : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada

 Telinga

Tuli : Tidak tuli Selaput pendengaran : Tidak diperiksa

Lubang : Normal Penyumbatan :Tidak ada

Serumen : Tidak diperiksa Perdarahan : Tidak ada

 Hidung

Trauma : Tidak ada Nyeri : Tidak ada

Sekret : Tidak ada Pernafasan cuping hidung : Tidak ada

3
 Mulut

Bibir : pucat Tonsil : Normal

Langit-langit : Normal Bau nafas : Normal

Trismus : Normal Lidah : Normal

Faring : Normal

 Leher

Tekanan vena jugularis : JVP 5-2 cm H2O

Kelenjar tiroid : Normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe : Normal, tidak ada pembesaran

 Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

 Thorax

Bentuk : Simetris kiri = kanan

Sela iga : Normal

 Paru Depan Belakang

Inspeksi : Bentuk normal, dan simetris

Palpasi : Vokal fremitus kanandan kirisimetris, massa (-),

krepitasi (-)

Perkusi : sonor

Auskultasi : Kanan : Hipovesikuler

Kiri : Hipovesikuler

4
 Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung atas : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri : ICS VII linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan : ICS VI linea parasternalis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal : Murmur(-),Gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi : caput medusa (-), ikterik (-)
Palpasi : Nyeri tekan perut regio epigastrik (+), hepar dan limpa
tidak teraba, nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.
Perkusi : timpani (+).
Auskultasi : Bising usus (+), normal

 Ekstremitas

 Ekstremitas superior dextra dan sinistra:

Oedem (-), deformitas (-), sianosis (-), nyeri sendi (-), ptekie (-),
eritem palmar (-), akral dingin (+), krepitasi (-), white nails (-)

 Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:

Oedem pretibial (-)dolor (-) rubor (-) kalor (-), deformitas (-),

sianosis (-), nyeri sendi (-), ptekie(-), eritem palmar (-), akral dingin

(+), krepitasi (-), whitenails(-)

5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : 14 januari 2020

HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 9,0
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 32.500 4.500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
 Basofil 0 0-1 %
 Eosinofil 0 1-3%
 Batang 2 2-6 %
 Segmen 86 50-70 %
 Limposit 10 20-40 %
 Monosit 2 2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Eritrosit 3,6
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 50-54 %
Hematokrit 26
Wn: 38-47 %
Trombosit 563.000 159.000-400.000 ul
MCV 73 80-96 fl
MCH 25 27-31 pg
MCHC 34 32-36 g/dl
IMUNOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Tubex TF Positif (+6)

6
 2. Laboratorium : 16 januari 2020

URINE
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat jenis 1.010 1.005 – 1.030
pH 6 5–8
Leukosit 75(++) Negatif (<10 leuko/ul)
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif(<30 mg/dl)
Glukosa Negatif Negatif(<30 mg/dl)
Keton Negatif Negatif(<50 mg/dl)
Urobilinogen Negatif Negatif(<1 mg/dl)
Bilirubin Negatif Negatif(<2 mg/dl)
Darah samar Negatif Negatif(<10 mg/dl)
Sedimen leukosit 10-13 10/LPB
Sedimen eritrosit 1-3 5/LPB
Sedimen epitel Beberapa
Sedimen bakteri Negatif
Sedimen Kristal Negatif
Sedimen silinder Negatif
KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
Gula darah sewaktu 121 <200

7
 Rontgen Thorax

HASIL

8
V. RESUME

Tn. E datang ke RSPBA pada hari selasa tanggal 14 januari 2020 pukul
17.57 wib diantar oleh keluarganya. Dengan keluhan nyeri uluhati, os
mengatakan badan terasa lemas tidak bertenaga dan demam naik turun
disertai mengigil kurang lebih sejak 15 hari terutama sore dan malam
hari, perut terasa mual disertai muntah. Os juga mengatakan sakit kepala
sempoyongan, nafsu makan menurun disertai penurunan berat badan,
kaki kanan dan kiri os terasa kebas.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit

sedang, kesadaran composmentis, Tekanan Darah 130/70 mmHg, Nadi:
o
96x/menit, RR; 24x/menit, T: 39,4 C. Pada status generalisata
dilakukan pemeriksaan pada abdomen idapatkan nyeri tekan
epigastrium dan ekstremitas superior serta inferior akral dingin.

Pemeriksaan penunjang, berupa pemeriksaan hematologi didapatkan

hasil (hemoglobin 9.0 , loekosit 32.500 , eritrosit 3.6 , hemtokrit 26 ,
trombosit 563.000 , MCV 73, MCH 25), pemeriksaan imunologi
didapatkan hasil ( tubex TF positif (+6) ) , pemeriksaan urine didapatkan
hasil leukosit 75 (++), dan kimia darah didapatkan hasil gula darah
sewaktu 121.

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja :
Demam tifoid + DM tipe II ec TB pulmo + dyspepsia

Diagnosis differential :

 Demam tifoid + TB pulmo ec ppok

 Demam tifoid + TB pulmo ec pneumonia

 dyspepsia ec demam tifoid + DM tipe II

9
VII. PENATALAKSANAAN
 Livron b plex
 Azithromycin 500 mg
 N-acetylcystein 200 mg
 Ambroxol 30 mg
 Metyl prednisolon 4 mg
 Cetirizine 10 mg
 Salbutamom 4 mg
 Omeprazole 20 mg
 Erlamol 500 mg
 curcuma
 Metformin 500 mg

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad sanitionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Fungsionam : Dubia ad Bonam

10
11