I.

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. Y
No. RM : 1198xx
Usia : 36 Tahun
Tanggal MRS : 05/012020
Tanggal Pengkajian : 06/01/2020
Alamat/telpon : JL. Nawawi Hasan II Gg Kubu No. 33
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Lama Bekerja : 13 Tahun
Sumber Informasi : Klien

II. Pengkajian
1. Keluhan utama
Saat MRS : Klien mengatakan sesak nafas sudah 3 hari terakhir,
batuk berdahak, berwarna putih, terkadang kekuning-kuningan dan dahak susah
dikeluarkan
Saat Pengkajian : Klien mengatakan sesak nafas pada saat batuk berdahak
berwarna putih, klie merasa banyak dahak namun sulit dikeluarkan
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan 1 tahun terakhir merasakan sesak nafas berulang. Selain itu
kurang lebih 3 bulan terakhir klien mengalami batuk hilang datang, batuk tidak
berdarah dann klien mengalami demam kemudian 3 hari sebelum massuk rumah
sakit klien merasakan sesak yang makin parah.
Upaya klien mengatasi sesak yaitu dengan memberi minyak kayu putih pada
area dada dan mengkonsumsi obat neonapasin
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengayakan tidak memiliki riwayat penyakit dm, hipertensi, asma, maag,
dan penyakit lainnnnya klien biasanya hanya mengalamu batuk pilek dan
demam saja
4. Riwayat yang lainnya
a. Kecelakaan : klien mengatakan perah mengalami kecelakaan motor
yang meninmbulkan luka-luka kecil saja
b. Operasi : klien mengatakan tidak pernah operasi
c. Alergi obat : klien mengatakan mempunyai alergi terhadap antibiotik
tetapi klien lupa nama obatnya
d. Alergi makanan : klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan
e. Merokok : klien mengatakan mulai merokok sejak usia 13 tahun 1
hari klien bisa menghabiskan 1 bungkus rokok..
f. Alkohol : klien mengatakan mengkonsumsi alkohol 1 minggu
bisa 4 kali namun 2 tahun terakhir klien tidak lagi mengkonsumsi alkohol
g. Kopi : klien mengatakan jarang mengkonsumsi kopi
 h. Obat-obatan : klien mengatakan biasanya mengkonsumsu yang
pernah digunakan obat neonapasin dan obat herbal jahe untuk mengobati
sesak
5. Genogram

Keterangan gambar:
: laki-laki X : Meninggal
: Perempuan : Klien
: Hubungan
: Tinggal serumah
Klien tinggal bersama kedua orang tuanya, istri dan kedua anaknya, dirumah
hanya klien saya yang mengkonsumsi rokok. Ayah dan ibunya klien tidak
memiliki riwayat penyakit apapun. Saat ini ayah dan ibu klien dalam kondisi
tidak sakit.
6. Pola aktivitas dan latihan
No. Aktivitas SMRS MRS
1 Makan/minum 0 0
2 Mandi 0 0
3 Berpakaian/berdandan 0 0
4 Toileting 0 0
5 Berpindah 0 0
6 Berjalan 0 0
7 Naik tangga 0 0
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu orang lain
7. Pola nutrisi dan metabolik
Pola nutrisi dan metabolik klien sebelum masuk rumah sakit maupun saaat
masuk rumah sakit tidak mengalami perubahan seperti frekuensi makan 3x
sehari dan teratur, porsi makan 1 piring, komposisi makanan nasi, sayur dan
lauk. Tidak ada pantangan, nafsu makan normal tidak mengalami penurunan
berat badan selama 6 bulan terakhir dan tidak sukar menelan
8. Pola eliminasi
Pola eliminasi klien sebelum masuk rumah sakit maupun saat masuk
rumahsakit tidak mengalami perubahan seperti:
BAB: frekuensi bab 1x sehari, dengan kondisi feses lunak, berwarna kuningm
dengan bau khas dan tidak mengalami kesulitan bab
BAK: frekuensi bak kurang lebih 7 kali sehari, berwarna kuning berbau
ppesing dan tidak mengalami kesulitan bak.
9. Pola tidur dan istirahat
- SMRS
Klien tidak tidur siang, malam hari klien tidur puluk 22.00-06.00, tidur
nyenyak, tidak ada kesulitan tidur dan tidak ada kebiasaan sebelum tidur.
- MRS
Klien tidur siang pukul 09.00-10.15, klien mengatakan tdur tidak puas
karena badan terasa sakit dan tidak terbiasa dirumah sakit. Klien mulai
tidur pukul 03.00-04.00 wib, klien tidur tidak puas, upaya klien untuk tidur
yaitu berusaha memejamkan mata, klien tidak memiliki kebiasaan sebelum
tidur.
10. Pola kebersihan diri
SMRS:
Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun, menggunakan handuk pribadi,
klien keramas 2x sehari menggunakan sampo. Klien gosok gigi 2x sehari
menggunakan pasta gigi dan sikat gigi pribadi, klien tidak mengalami
kesulitan membersihkan diri.
MRS:
Klien mandi 1x sehari menggunakan sabun, menggunakan handuk pribadi,
klien belum kramas dari pertama masuk rumah sakit. Klien gosok gigi 1x
sehari dan menggunakan sikat gigi pribadi. Klien sedikit kesulitan mandi
karena terdapat infus ditangan
11. Pola toleransi toleransi stress
a. Pengambilan keputusan dilakuka denga berkompromi bersama istri
b. Tidak ada masalah terkait dengan perawatan di rs
c. Hal yang biasa dilakukan klien jika mengalami stress denegan pergi jalan-
jalan
d. Harapan klien setelah mengalami perawatan yaitu cepat sembuh dan bisa
pulang kerumah
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit yaitu tidak nyaman karena sedikit-
sedikit sesak.
12. Pola hubungan peran
a. Peran klien dalam kelurga yaitu sebagai suami dan ayah
b. Sistem pendukung dalam keluarga adalah istri, anak dan orang tua
 c. Tidak ada masalah peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan
dirumah sakit
13. Pola komunikasi
a. Bahasa yang digunakan klien adalah bahasa melayu
b. Cara klien berbicara normal
c. Aspek klien sesuai
d. Klien tinggal bersama orang tu, istri, dan anaknya
e. Penghasilan 1,5 juta sampai 3 juta
14. Pola seksual (tidak terkaji
15. Pola nilai dan kepercayaan
a. Tuhan dan agama penting untuk klien, klien mengatakan tuhan yang
mengatur kehidupan manusia
b. Klien tidak melakukan kegiatan agama selama di rs
16. Pemeriksaan fisik
a. ROS
- Keadaan umum:
Klien tampak lemah, sering menguap dan berkantung mata
- Kesadaran: compos menti
- GCS : 15 E:4 V: 5 M:6
- Tanda-tanda vital
TD: 120/80 mmhg, RR: 30x/menit N: 92x/menit T: 36,9 Spo2: 92%
b. Sistem pernafasan
- Keluhan: klien mengeluh sesak
- Bentuk dada simetris
- Frekuensi nafas: 30x/menit ireguler
- Terdapat rinkhi diarea lapang paru kanan ics ke 4
- Terdapat retraksi otot bantu nafa
- Terdapat batuk
- Terdapat sputum
- Tidak ada terpasang alat bantu nafas
Masalah keperawatan: - bersihan jalan nafas tidak efektif dan pola nafas
tidakk efektif
c. Sistem kardiovaskuler
- Klien tidak memilki nyeri dada
- Suara jantung , s1 s2 tunggal tidak ada suara tambahan
- Irama jantung regulaer
- Crt <3 detik
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
d. Sistem persarafan
- Tingkat kesadaran compes mentis
- GCS : 15
- Reflek fisiologis: terdapat reflek bisep, trisep, patela
- Reflek biologis dan rangsangan meningeal
Tidak terdapat kaku kuduk, brunzinski 1 dan 2 dan babinski
- Tidak terdaapat kejang
- Bentuk mta normal, pupil isokor
- Relek cahaya: mata kanan dan kiri memiliki reflek
- Klien tidak memiliki gangguan penglihatan
- Kekuatan otot klien
55555 55555

55555 55555
- Hidung/penciuman
Bentuk normal, tidak ada gangguan penciuman
- Telinga/pendengaran
Bentuk normal, tidak ada gangguan pendengaran
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawata
e. Sistem perkemihan
- Tidak ada masalah kantung kemih
- Frekuensi BAK 7x /hari
- Bentuk alat kelamin (tidak terkaji)
- Uretra normal
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
f. Sistem pencernaan
Mulut dan tenggorokaan
- Bibir simetris, tidak ada lesi
- Mulut/selaput lendir mulut lembab, berwarna merah muda tidak terdapat
stomatitis
- Tidak tampak bersih
- Kebersihan rongga mulut yaitu tidak berbau dan gigi bersih.
- Tenggorokan: tidak ada kesulitan menelan tidak ada nyeri
Abdomen
- Tidak ada distensi, kembung, benjolan dan nyeri tekan
- Terdapat lubang anus
- Tidak ada pembesaran hepar
- Tidak ada asites
- Tidak ada mual dan muntah
- Tidak ada terpasang NGT dan kolostomi
- Paristaltik usus terdengar diarea epigstrium
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
g. Sistem otot, tulang dan integument
Otot dan tulang
- Rom bebas
- Kemampuan kekuatan otot
55555 55555

55555 55555
Integument
- Warna kulit normal
- Akral teraba hangat
- Turgor kulit elastis
- Tulang belakang normal
 - Tidak ada edema
- Tidak ada luka
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
h. Sistem endokrin
- Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
- Tidak ada hipoglikemia
- Tidak ada hiperglikemia
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
17. Psikososial
a. Dampak hospitalisasi pada klien yaitu klien mudah marah
b. Respon klien saat tindakan yaitu kooperatif
c. Hubungan dengan pasien lain baik
d. Dampak hospitalisasi terhadap keluarga yaitu keluarga lebih
memperhatikan kesehatan
18. Pemeriksaan penunjang
Hasl pemeriksaan lam 05/01/2020
- Leukosit :9,95
- Eritrosit :4,28
- Hb :14,2g/dl
- Hematokrit :41%
- Trombosit :298
- Mcv :95,6
- Mch :33,3%
- Mchc :34,4%
- Rdw :11,9%
Hasil rongen toraks
Kesan : gambaran bronkitis
19. Diagnosa medis
PPOK akut susp pneumonia
20. Terapi
1. Ns 20tpmm
2. Ceftriaxone 2x1gr iv
3. Mp 3x62,5mg iv
4. Ranitidine 2x50mg iv
5. Nebu combivent dan flixotide 3xsehari
6. Nac 3x400mg
7. Azitrimycin 1x500mg